3.1.1. Đặc điểm cơ bản của huyện Gia Lâm, Thành phố Hà Nội
Huyện Gia Lâm nằm ở phía Đông của Thủ đô Hà Nội, với diện tích là 114,79 km2, có dân số là 260,18 nghìn người.
Địa giới hành chính của huyện Gia Lâm: phía bắc giáp thị xã Từ Sơn và huyện Tiên Du (Bắc Ninh), phía tây bắc giáp huyện Đông Anh, phía tây giáp quận Long Biên, quận Hoàng Mai, phía tây nam giáp huyện Thanh Trì, phía đông giáp huyện Thuận Thành (Bắc Ninh), phía đông nam giáp huyện Văn Lâm và Văn Giang (Hưng Yên).
Năm 1999, huyện Gia Lâm có 4 thị trấn và 31 xã. Từ ngày 01/01/2004, theo Nghị định 132/2003/NĐ-CP của Chính phủ, một phần đất và dân số huyện Gia Lâm gồm 13 xã, thị trấn được tách ra để thành lập quận mới Long Biên. Huyện Gia Lâm còn lại 01 thị trấn và 21 xã.
Ngày 02/01/2005, Chính phủ quyết định chuyển xã Trâu Quỳ thành thị trấn Trâu Quỳ. Từ đó đến nay, huyện Gia Lâm cố định gồm 20 xã, 2 thị trấn.
Về mặt địa lý, huyện Gia Lâm được phân ra làm hai khu vực, ngăn cách bởi dòng sông Đuống gồm:
- Cụm Bắc Đuống: Thị trấn Yên Viên, Yên Viên, Yên Thường, Dương Hà, Ninh Hiệp, Đình Xuyên, Phù Đổng, Trung Mầu.
- Cụm Nam Đuống: Thị trấn Trâu Quỳ, Cổ Bi, Đông Dư, Đa Tốn, Bát Tràng, Kiêu Kỵ, Kim Lan, Văn Đức, Đặng Xá, Dương Xá, Phú Thị, Dương daeQuang, Kim Sơn, Lệ Chi.
Trụ sở cơ quan lãnh đạo Huyện đóng tại thị trấn Trâu Quỳ.
Gia Lâm được xác định là vùng kinh tế trọng điểm, là địa bàn quân sự chiến lược ở phía Đông của Thủ đô Hà Nội. Trên địa bàn huyện có nhiều tuyến đường giao thông quan trọng đã và đang được đầu tư xây dựng: Quốc lộ 1A; 1B; Quốc lộ 3 mới Hà Nội - Thái Nguyên; Quốc lộ 5; Đường ôtô cao tốc Hà Nội - Hải Phòng; đường Hà Nội - Hưng Yên; đường 181...; đường thuỷ sông Hồng, sông Đuống, ga Yên Viên và hệ thống đường sắt ngược lên phía Bắc, Đông Bắc và xuôi cảng biển Hải Phòng.
Trên địa bàn huyện có nhiều khu đô thị, khu công nghiệp và các trung tâm thương mại được hình thành; nhiều làng nghề nổi tiếng thu hút đông khách thập phương trong và ngoài nước như: Bát Tràng (sản xuất gốm sứ), Kiêu Kỵ (dát bạc, sơn son thếp vàng, đồ gỗ), Ninh Hiệp (trồng và kinh doanh thuốc Bắc, buôn bán vải vóc), Đông Dư (trồng và muối dưa cải, trồng ổi), Phù Đổng (nuôi bò sữa). Đây chính là những động lực và tiềm năng to lớn để phát triển kinh tế thương mại, du lịch, dịch vụ giao thông, giao lưu hàng hoá hiện nay và và trong tương lai.
Tính đến thời điểm 31/12/2016, trên địa bàn huyện Gia Lâm hiện có 03 cơ sở KCB trong đó 01 bệnh viện đa khoa điều trị nội – ngoại trú. 01 TTYT với 03 PKĐK khu vực, chưa triển khai khám chữa bệnh BHYT tại Trạm y tế xã và 01 y tế cơ quan.
3.1.2. Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm Gia Lâm
Tên cơ quan: Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm. Số điện thoại: 043 8.276.194.
Địa chỉ: Số 2, đường Cổ Bi, Thị trấn Trâu Quỳ, Gia Lâm, Hà Nội.
Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm được thành lập theo quyết định 01/QĐ- TCCB ngày 02/7/1995 của BHXH Thành phố Hà Nội trên cơ sở một số bộ phận của Phòng Lao động TB-XH huyện và Liên Đoàn Lao động huyện chuyển sang.
Kể từ tháng 1/2004, BHXH huyện Gia Lâm tách ra hoạt động riêng khi bắt đầu chia tách địa giới hành chính thành huyện Gia Lâm và quận Long Biên.
Ban giám đốc gồm 04 người: 01 giám đốc chịu trách nhiệm chung và trực tiếp phụ trách bộ phận kế toán tài chính và văn phòng; 03 phó giám đốc phụ trách các chuyên môn như: chịu trách nhiệm về quản lý thu BHXH; chịu trách nhiệm về giám định y tế tại nơi người lao động đăng ký khám chữa bệnh trên địa bàn huyện và 01 phó giám đốc chịu trách nhiệm về quản lý và tiếp nhận hồ sơ chính sách.
Bộ phận kế toán của cơ quan có trách nhiệm lập dự toán chi hàng năm; Tổ chức chi trả lương hưu và trợ cấp bảo hiểm xã hội, chế độ thai sản, nghỉ dưỡng sức; chi khám chữa bệnh; chi hoạt động bộ máy theo quy định.
Bộ phận thu có trách nhiệm tổ chức thu BHXH, BHYT, BHTN tại các đơn vị sử dụng lao động, lập kế hoạch hàng năm, đôn đốc thu theo luật định, hạn chế các đơn vị nợ đọng.
Bộ phận giám định (kiểm soát) có trác nhiệm quản lý công tác khám chữa bệnh BHYT, việc ký hợp đồng KCB BHYT đồng thờikiểm tra, giám sát thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện bảo vệ quyền lợi cho người có thẻ BHYT, quản lý quỹ BHYT, BHXH.
Bộ phận tiếp nhận hồ sơ (bộ phận một cửa): Tiếp nhận chuyển đến, chuyển đi của các đối tượng hưởng lương hưu và trợ cấp bảo hiểm xã hội.
Bộ phận chính sách có nhiệm vụ:
- Duyệt chế độ ốm đau, thai sản; - Duyệt hồ sơ hưu trí;
- Duyệt hồ sơ tử tuất;
- Duyệt chế độ BHXH 1 lần.
Đến nay BHXH huyện Gia Lâm có 28 lao động được bố trí theo sơ đồ như sau:
Sơ đồ 3.1. Cơ cấu tổ chức của BHXH huyện Gia Lâm
Nguồn:Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm
3.1.3. Chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm
BHXH huyện Gia Lâm là cơ quan trực thuộc BHXH thành phố Hà Nội đặt tại Thị trấn Trâu Quỳ, Gia Lâm, Hà Nội, nằm trong hệ thống BHXH Việt Nam. a. Chức năng của Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm
BHXH huyện Gia Lâm có chức năng giúp giám đốc BHXH thành phố tổ chức thực hiện các chính sách, chế độ BHXH và quản lý tài chính BHXH trên địa bàn huyện. BHXH huyện chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của giám đốc
Phó giám đốc Phó giám đốc Bộ phận TN và QLHS Bộ phận chính sách Giám đốc Phó giám đốc Bộ phận giám định BHYT Bộ phận kế toán Bộ phận thu
BHXH thành phố, chịu sự quản lý hành chính trên địa bàn lãnh thổ của UBND huyện Gia Lâm.
BHXH huyện có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản và trụ sở riêng. b. Các nhiệm vụ chính của Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm
- Xây dựng trình Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh kế hoạch phát triển Bảo hiểm xã hội huyện dài hạn, ngắn hạn và chương trình công tác hàng năm; tổ chức thực hiện kế hoạch, chương trình sau khi được phê duyệt.
- Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.
- Tổ chức thực hiện các nhiệm vụ theo phân cấp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội tỉnh, cụ thể:
+ Cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế cho những người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế;
+ Khai thác, đăng ký, quản lý các đối tượng tham gia và hưởng chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế;
+ Thu các khoản đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp đối với các tổ chức và cá nhân tham gia;
+ Giải quyết các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế;
+ Chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp; từ chối việc đóng hoặc chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp không đúng quy định;
+ Tiếp nhận khoản kinh phí từ Ngân sách Nhà nước chuyển sang để đóng, hỗ trợ đóng cho các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp;
+ Quản lý và sử dụng, hạch toán kế toán các nguồn kinh phí và tài sản; + Ký hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật; giám sát việc thực hiện hợp đồng, cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và bảo vệ quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế; chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế.
- Kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế đối với các tổ chức, cá nhân tham gia và các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
- Tổ chức thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chỉ đạo, hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội tỉnh; tổ chức bộ phận tiếp nhận, trả kết quả giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo cơ chế “một cửa” tại Bảo hiểm xã hội huyện.
- Tổ chức quản lý, lưu trữ hồ sơ của đối tượng tham gia và hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định.
- Tổ chức hướng dẫn nghiệp vụ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế cho các tổ chức, cá nhân tham gia.
- Tổ chức triển khai hệ thống quản lý chất lượng theo Tiêu chuẩn quốc gia TCVN ISO 9001:2008 vào hoạt động của Bảo hiểm xã hội huyện.
- Chủ trì, phối hợp với các cơ quan nhà nước, các tổ chức chính trị - xã hội trên địa bàn, với các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế để giải quyết các vấn đề có liên quan đến việc thực hiện các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
- Đề xuất, kiến nghị, phối hợp với cơ quan nhà nước có thẩm quyền thanh tra, kiểm tra các tổ chức, cá nhân trong việc thực hiện các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp.
- Có quyền khởi kiện vụ án dân sự đối với các đơn vị nợ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế để yêu cầu tòa án bảo vệ lợi ích công cộng, lợi ích nhà nước trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế trên địa bàn.
- Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin về việc đóng, quyền được hưởng các chế độ, thủ tục thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế khi người lao động, người sử dụng lao động hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu; Cung cấp đầy đủ và kịp thời tài liệu, thông tin liên quan theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
- Quản lý viên chức của Bảo hiểm xã hội huyện.
- Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định.
- Thực hiện các nhiệm vụ khác do Giám đốc Bảo hiểm xã hội Thành phố giao.
3.1.4. Tình hình tổ chức, lao động của Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm
Hiện nay số lượng cán bộ viên chức BHXH huyện Gia Lâm tương đối ổn định, tăng không đáng kể qua các năm từ 2014 đến 2016 tuy nhiên tỷ lệ nữ chiếm đa số. Tính đến 31/12/2016, BHXH huyện Gia Lâm có 28 cán bộ, viên chức trong đó 100% đạt trình độ đại học và trên đại học.
Cán bộ viên chức BHXH huyện Gia Lâm thuộc tầng lớp lao động trẻ, có chuyên môn nghiệp vụ. Đồng thời qua biểu số liệu trên ta cũng thấy là số cán bộ viên chức tập trung chủ yếu ở bộ phận thu, chiếm tỷ lệ cao nhất.
Bên cạnh những thuận lợi, BHXH Gia Lâm cũng còn một số khó khăn như: - Huyện Gia Lâm là một huyện ngoại thành có điều kiện kinh tế chưa phát triển, số lượng cơ sở KCB còn ít, trang thiết bị, vật tư y tế cùng đội ngũ cán bộ y tế tuyến huyện còn nhiều hạn chế. Giao thông đi lại còn nhiều khó khăn.
- Đời sống của nhân dân trên địa bàn còn khó khăn, trình độ dân trí còn thấp nên nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân chưa được chú trọng nâng cao.
Bảng 3.1. Tình hình lao động của BHXH huyện Gia Lâm (2014 - 2016) Chỉ tiêu
Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 So sánh (%) Số lượng % Số lượng % Số lượng % 2015/ 2014 2016/ 2015 Tổng số LĐ 25 100 26 100 28 100 104 107,7 1, Theo giới Nam 7 28 7 26,9 8 28,6 100 114,3 Nữ 18 72 19 73,1 20 71,4 105,5 105,3 2, Theo trình độ Thạc sỹ, đại học 23 92 24 91,4 28 100 104,3 116,6 Trung cấp 2 8 2 8,3 0 100 0 3, Theo bộ phận Ban giám đốc 3 12 3 11,5 4 14,4 100 133,3 Bộ phận tiếp nhận và QL hồ sơ 5 20 6 23,2 6 21,5 120 133,3 Bộ phận thu 5 20 5 19,2 5 17,8 100 100 Bộ phận kế toán 5 20 5 19,2 5 17,8 100 100 Bộ phận chính sách 4 16 4 15,4 5 17,8 100 100 Bộ phận giám định 3 12 3 11,5 3 10,7 100 100
Nguồn: BHXH huyện Gia Lâm Nhìn chung, số cán bộ nhân viên của BHXH Gia Lâm trong mấy năm gần đây tăng không nhiều. Đội ngũ lao động xét về trình độ đào tạo có chuyển biến rõ nét, năm 2016 có 100% cán bộ có trình độ đại học và trên đại học. Số cán bộ ở các bộ phận cơ bản ổn định do số lượng này đã bảo đảm tốt chức năng nhiệm vụ quản lý BHXH trên địa bàn.
3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.2.1. Phương pháp thu thập số liệu 3.2.1. Phương pháp thu thập số liệu
Những thông tin phục vụ cho nghiên cứu chủ yếu được thu thập từ 2 nguồn số liệu: số liệu thứ cấp và số liệu sơ cấp.
- Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp
Số liệu liên quan đến tình hình kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nói chung và tại huyện Gia Lâm nói riêng được thu thập thông qua các báo cáo hàng năm của cơ quan BHXH.
Phương pháp thu thập chủ yếu là tổng hợp từ các tài liệu như báo cáo về công tác giám định BHYT, báo cáo về tình hình thực hiện thanh toán khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Gia Lâm, các văn bản pháp quy của Nhà nước về công tác khám chữa bệnh BHYT; các báo cáo và nghiên cứu, tap chí, website liên quan….
- Phương pháp thu thập số liệu sơ cấp
Số liệu sơ cấp được thu thập bằng phương pháp điều tra, phỏng vấn trực tiếp các đối tượng điều tra và lấy ý kiến qua bảng câu hỏi được chuẩn bị trước. Trên cơ sở chọn một số cán bộ y tế, người bệnh khám chữa bệnh BHYT với nội dung về tình hình thực hiện chế độ, chính sách BHYT cho người.
Để phục vụ cho công tác nghiên cứu đề tài, chúng tôi đã chọn đối tượng điều tra gồm: Lãnh đạo phụ trách công tác giám định BHYT và cán bộ giám định BHYT, cán bộ y tế tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT và người bệnh về tình hình thực hiện chế độ, chính sách BHYT trên địa bàn huyện Gia Lâm.
Về số cán bộ y tế được tiến hành điều tra: Căn cứ vào phạm vi hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, tác giả chia ra 2 nhóm cán bộ y tế cần điều tra:
- Nhóm cán bộ y tế tại cơ sở khám chữa bệnh nội - ngoại trú (BVĐK huyện Gia Lâm): 10 cán bộ
- Nhóm cán bộ y tế tại cơ sở chỉ thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú: 05 cán bộ của TTYT huyện Gia Lâm.
Tiến hành điều tra 100 người bệnh là đối tượng được thụ hưởng từ việc thanh toán KCB BHYT.
giám định KCB BHYT và cán bộ giám định viên BHYT của cơ quan BHXH huyện Gia Lâm.
Phương pháp điều tra chủ yếu là phát phiếu điều tra, thu thập phiếu và xử lý số liệu qua điều tra.
- Phương pháp xử lý số liệu
Đối với tài liệu thứ cấp sau khi thu thập sẽ tiến hành tổng hợp và lựa chọn những tài liệu, số liệu liên quan đến đề tài phục vụ cho công tác nghiên cứu, như tài liệu về lý luận, thực tiễn và các tài liệu, số liệu thu thập được từ các phòng của