Nguồn: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội 2. Khai báo dữ liệu 3. Quản lý KCB 1. Quản lý danh mục 5. Giám định 6. Tổng hợp, báo cáo Giám định viên BHYT 4. Quản lý hồ sơ yêu cầu thanh toán
4.1.2. Quy trình thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội hiểm xã hội hiểm xã hội
Bảng 4.1. Hệ thống cơ sở KCB có đăng ký KCB BHYT
STT Cơ sở KCB BHYT Phân
tuyến
Phân cấp quản lý
1 Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lâm Huyện BHXH huyện 2 PKĐK khu vực(thuộc TTYT huyện Gia Lâm) Huyện BHXH huyện 3 TYT Học viện Nông Nghiệp Việt
Nam Xã BHXH huyện
- Cơ sở KCB tổ chức đón tiếp, kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT; Tại nơi đăng ký KCB (khu vực tiếp đón khoa khám bệnh) của các cơ sở KCB BHYT quy trình KCB BHYT được niêm yết công khai giúp người bệnh biết được thủ tục khi đến cơ sở KCB (Sơ đồ)
- Hàng ngày cơ sở khám chữa bệnh thực hiện cung ứng dịch vụ y tế theo phạm vi hợp đồng đã ký cho người bệnh và tổng hợp đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, phiếu thanh toán ra viện của các trường hợp đến KCB ngoại trú và ra viện trong ngày để cung cấp cho giám định viên BHYT thực hiện việc giám định thanh toán KCB BHYT.
Tạm ứng kinh phí:
Vào đầu mỗi quý, BHXH TP Hà Nội thông báo cho các cơ sở số liệu tạm tính về nguồn kinh phí KCB BHYT theo số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu và kinh phí dành cho thanh toán đa tuyến đến được sử dụng trong kỳ quyết toán.
Hàng quý, cơ quan BHXH có trách nhiệm tạm ứng kinh phí cho cơ sở tối thiểu bằng 80% tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực tế của quý trước đã được thẩm định để quyết toán nhưng không vượt quá nguồn kinh phí được sử dụng tại Bệnh viện theo thông báo đầu quý của cơ quan bảo hiểm xã hội.
Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ quan BHXH:
Hàng ngày cơ sở khám chữa bệnh tổng hợp đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, phiếu thanh toán ra viện của các trường hợp đến KCB ngoại trú và ra viện trong ngày để cung cấp cho giám định viên BHXH thực hiện việc giám định thanh toán.
phiếu tổng hợp chi phí của bệnh nhân BHYT, danh sách người bệnh và cơ sở dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán cho BHXH làm cơ sở thẩm định. Cơ sở y tế gửi cơ quan BHXH hằng tháng, chậm nhất ngày 15 tháng tiếp theo, bằng văn bản và dữ liệu điện tử) và hằng quý lập danh sách chi tiết người bệnh khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán BHYT theo mẫu số C79a-HD, C80a-HD (Danh sách người bệnh BHYT khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú đề nghị thanh toán); Báo cáo thống kê vật tư y tế thanh toán BHYT (mẫu số19/BHYT) ; Báo cáo thống kê thuốc thanh toán BHYT (mẫu số 20/BHYT) ; Báo cáo thống kê DVKT thanh toán BHYT (mẫu số 21/BHYT) (Phụ lục 2).
Trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ sở y tế cơ quan BHXH có trách nhiệm xem xét và thông báo kết quả thẩm định chi phí KCB. Trong thời gian 15 ngày kể từ ngày thông báo kết quả thẩm định chi phí KCB, cơ quan BHXH phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở y tế.
Cơ sở thanh toán:
Cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT được dựa trên các căn cứ, quy định sau:
- Các dịch vụ kỹ thuật y tế được phê duyệt thực hiện tại cơ sở theo đúng quy định đã được sử dụng cho người bệnh;
- Bảng giá thu một phần viện phí được cấp có thẩm quyền phê duyệt tại cơ sở theo quy định của pháp luật về thu viện phí;
- Chi phí thuốc, hóa chất, vật tưy tế thanh toán căn cứ vào Danh mục do cơ sở y tế xây dựng theo quy định của Bộ y tế và theo kết quả đấu thầu tập trung của Sở y tế không vượt quá giá đấu thầu đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
QUY TRÌNH KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ