y tế
4.2.2. Những khó khăn, tồn tại
Qua thời gian hoạt động, bên cạnh nhiều thành tích đã đạt được như: công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT được thực hiện chặt chẽ hơn đảm bảo chi đúng, chi đủ góp phần bảo toàn quỹ BHYT và tạo được sự tin tưởng của người dân vào chính sách BHYT nên số người tham gia BHYT năm sau cao hơn năm trước… Tuy vậy vẫn còn một số vấn đề còn tồn tại, cụ thể như sau:
4.2.2.1. Về phía người bệnh
Thực tế cho thấy, hiện nay vẫn còn một bộ phận không nhỏ người dân chưa nhận thức đầy đủ về vai trò, ý nghĩa, tầm quan trọng của chính sách BHYT đặc biệt là những nơi dân trí còn thấp khả năng tiếp nhận thông tin, hiểu biết của người dân còn nhiều hạn chế.
Rất nhiều người dân còn chưa hiểu rõ bản chất, tính ưu việt của chính sách BHYT. Phần lớn còn chưa hiểu rõ tầm quan trọng, quyền lợi, trách nhiệm của
mình là phải tham gia BHYT để đóng vào quỹ BHYT, nguồn lực tài chính quan trọng vừa đảm bảo nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho người dân, vừa góp phần ổn định chính trị, xã hội của địa phương, của đất nước.
Một số người dân không quan tâm đến quyền lợi về BHYT, chỉ chú trọng tới thu nhập trước mắt. Mặc dù đã được tuyên truyền giải thích về vai trò, tầm quan trọng của chính sách BHYT nhưng họ chưa thấy được quyền lợi về lâu dài của mình;
Nhìn từ phía người dân, thực sự bản thân họ cũng chưa có những khái niệm và ý thức cụ thể về việc tham gia BHYT để đảm bảo sức khỏe lâu dài của mình trong tương lai. Phần lớn các lý do được đưa ra trong bản điều tra tập trung vào ba mục lớn:
- Lý do thứ nhất: người dân không tham gia BHYT vì lý do tài chính của bản thân và gia đình hoặc do doanh nghiệp trốn đóng BHXH, BHYT hoặc không có những chính sách hỗ trợ hợp lý (giúp đăng ký tham gia BHXH, BHYT) hoặc bản thân người lao động không muốn trích lương để tham gia BHXH, BHYT.
- Lý do thứ hai là do người dân không biết về BHYT, có thể họ không được cung cấp thông tin hoặc những hướng dẫn cụ thể về chính sách BHYT.
- Lý do cuối cùng là do người dân không hiểu hết về BHYT. Họ không ý thức được quyền lợi của mình khi tham gia BHYT. Người dân chưa thực sự nhận được sự quan tâm đúng mức từ phía cơ sở y tế khi KCB.
Khi bản thân hoặc người thân bị ốm bệnh phải đến các cơ sở KCB khám và điều trị bệnh với chi phí cao lúc này họ mới ý thức được sự cần thiết khi được hưởng quyền lợi BHYT. Để đảm bảo được sức khỏe và cũng như tài chính nhiều người bệnh đã gian lận về nhân thân và mượn thẻ BHYT của người khác để sử dụngmong được hưởng quyền lợi BHYT.
Kết quả tiến hành điều tra, khảo sát người bệnh BHYT khi đi KCB ở 2 cơ sở KCB trong huyện (tại Bệnh viện đa khoa huyện, phòng khám đa khoa thuộc Trung tâm y tế huyện Gia Lâm), trong đó với các chỉ số về độ thoả dụng của người KCB khi thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT và có những đánh giá như sau:
- Chất lượng KCB: 80% số người nhận được câu hỏi về chất lượng KCB là tốt, 15% số người trả lời là trung bình. Đây quả thật cũng là một nỗ lực không nhỏ của cơ sở y tế với nỗ lực để phục vụ người bệnh. Bên cạnh đó vẫn còn 5% số người trả lời là thấp với các nguyên nhân như: Trong quá trình thực hiện KCB,
bệnh nhân phải chờ đợi lâu khi đi KCB, đặc biệt là trong quá trình thực hiện các cận lâm sàng do số lượng người đến KCB ngày một gia tăng.
- Dịch vụ y tế trong KCB: Các câu trả lời của người bệnh có thẻ BHYT cũng khá đồng nhất với công tác thống kê chất lượng KCB của người bệnh có thẻ BHYT, số người trả lời dịch vụ y tế trong KCB (85%) khi điều trị tại bệnh viện là mình được hưởng đầy đủ, chủ yếu là người có bệnh nặng: tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh mãn tính...Những người trả lời không đầy đủ chủ yếu là những người đi khám để lấy thuốc, bệnh của họ chỉ là đau đầu, sổ mũi...
- Quyền lợi khi đi KCB: cơ bản là đảm bảo đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh hiện nay của người tham gia BHYT.
- Tình hình lạm dụng quỹ BHYT: Đa số người bệnh trả lời không có tình trạng lạm dụng quỹ BHYT trong quá trình KCB tại bệnh viện, tuy nhiên có 5% số người được hỏi cho rằng có tình trạng lạm dụng quỹ KCB trong quá trình KCB cho bệnh nhân tại bệnh viện.
- Sự hài lòng của người bệnh, tỷ lệ các bệnh nhân được hỏi đa số (98%) đều hài lòng với thủ tục KCB, thời gian chờ đợi KCB và kết quả điều trị BHYT.
Kết quả điều tra người tham gia BHYT đi KCB được thể hiện bằng bảng sau:
Bảng 4.12. Tỷ lệ người bệnh có thẻ đi KCB trả lời về công tác KCB BHYT Chỉ tiêu
Kết quả điều tra Số người trả lời (người) Tỷ lệ(%) 1. Chất lượng KCB BHYT Tốt 80 80 Bình thường 15 15 Thấp 5 5 2. Dịch vụ y tế trong KCB Đầy đủ 85 85 Không đầy đủ 15 15
3. Quyền lợi khi đi KCB
Được đảm bảo 95 95
Không được đảm bảo 5 5
4. Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT trong KCB
Có 5 3
Không có 95 97
5. Mức độ hài lòng khi đi KCB
Hài lòng 98 98
Chưa hài lòng 2 2
4.2.2.2. Về phía cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Trong công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT ta nhận thấy các cơ sở KCB còn một số vấn đề tồn tại như sau:
- Phát hiện nhiều sai sót về chuyên môn, về thủ tục hành chính cũng như sai sót trong quá trình tổng hợp đề nghị thanh toán của cơ sở KCB với cơ quan BHXH.
- CBYT kiểm tra các thủ tục hành chính tiếp đón bệnh nhân chưa được chặt chẽ nên để một số người bệnh không có thẻ BHYT sử dụng thẻ BHYT của người khác hưởng quyền lợi BHYT.
- Các cơ sở KCB BHYT còn có tình trạng chỉ định dịch vụ y tế chưa hợp lý, chỉ định dịch vụ mang tính tầm soát, để kiểm tra sức khỏe, chưa đến mức cần thiết phải sử dụng, hoặc cơ sở lạm dụng để thu hồi vốn, cũng như “tận thu” từ quỹ BHYT.
- Danh mục thuốc, VTYT sử dụng vẫn tồn tại các thuốc, VTYT ít cạnh tranh, giá cao không hợp lý.
- Tỷ lệ XN, thuốc, VTYT, DVKT cao hơn tỷ lệ bình quân chung của toàn Thành phố.
- Chỉ định bệnh nhân vào nội trú rộng rãi, chỉ định vào nội trú các bệnh chưa đến mức cần thiết điều trị hoặc kéo dài ngày nằm việnđể tăng nguồn thu từ quỹ BHYT và người bệnh.
- Danh mục DVKT chưa đồng bộ về tên và giá giám định khó khăn do cơ sở y tế phiên DVKT tương đương chưa đúng. Giá DVKT trùng tên ở nhiều chuyên khoa, giá chênh lệch nhiều.
- Chỉ định thủ thuật đông y, PHCN rộng rãi, có biểu hiện lạm dụng; chỉ định nhiều dịch vụ PHCN/1 bệnh nhân/1ngày; thống kê thanh toán DVKT không đúng quy trình
- Thống kê và áp giá sai DVKT sử dụng thực tế cho bệnh nhân.Áp giá dịch vụ kỹ thuật, giá thuốc không đúng quy định, thiếu chứng chỉ hành nghề, chỉ định thuốc không hợp lý, xét nghiệm không có chỉ định của bác sĩ điều trị, xét nghiệm không phù hợp với bệnh án, gian lận của người bệnh…
Kết quả nghiên cứu cho thấy tổng chi phí của các cơ sở ngày càng tăng năm sau cao hơn năm trước, mức chi phí bình quân cho một lượt khám bệnh, một lượt điều trị cũng tăng cao.
Số lượt khám chữa bệnh tại các cơ sở tăng cao, cùng với lượng bệnh nhân tăng do thông tuyến, các cơ sở khám chữa bệnh cũng tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật quá mức, không cần thiết, thậm chí lạm dụng dịch vụ kỹ thuật để tăng thu cho cơ sở khám chữa bệnh. Dẫn đến cơ cấu chi phí nhóm cận lâm sàng và dịch vụ kỹ thuật tăng cao.
Chi phí xuất toán ngày càng cao ngoài những nguyên nhân trên còn một phần do trình độ chuyên môn của đội ngũ cán bộ y tế tại cơ sở. Cơ sở KCB thiếu thống nhất, chưa có những quy định về công tác khám chữa bệnh cũng như thanh quyết toán KCB BHYT tại cơ sở.
Khi tiến hành điều tra CBYT tại cơ sở đều cho rằng công tác kiểm soát chi phí KCB đã tương đối hiệu quả.
Bảng 4.13. Tỷ lệ CBYT tại cơ sở trả lời về khả năng kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT
Chỉ tiêu
Kết quả điều tra Số người trả lời
(người) Tỷ lệ(%)
1. Phương thức thanh toán
Phù hợp 15 100
Không phù hợp 0 0
2. Công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB tại cơ sở
Chưa chặt chẽ 2 13 Chặt chẽ 12 80 Rất chặt chẽ 1 7 3. Cán bộ y tế nắm được chính sách BHYT ở mức độ? Tốt 2 13 Trung bình 10 67 Hiểu ít 3 20
Nguồn: Tập hợp từ kết quả điều tra
4.2.2.3. Về phía cơ quan Bảo hiểm xã hội
Quy mô cần kiểm soát chi phí KCB là rất rộng từ kiểm soát việc tiếp đón bệnh nhân đến khám chữa bệnh ngoại trú tại khoa khám bệnh, cho đến công tác
khám và chỉ định điều trị bệnh nhân nằm điều trị nội trú tại các phòng bệnh chuyên khoa,… kiểm soát danh mục và bảng giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật... quản lý hồ sơ pháp lý, chứng chỉ hành nghề.... Trong khi đó lực lượng giám định viên BHYT còn "mỏng" so với khối lượng công việc ngày càng tăng dẫn đến không kiểm soát được hết các sai phạm trong quá trình thực hiện khám chữa bệnh cho bệnh nhân BHYT cũng như quá trình kê khai lập hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB BHYT.
4.2.2.4 Về cơ chế chính sách, pháp luật
Vai trò của hệ thống chính trị (cấp ủy, chính quyền, các tổ chức chính trị, xã hội, các đoàn thể…) có một vai trò hết sức quan trọng. Sự vào cuộc tích cực, đồng bộ của cả hệ thống chính trị sẽ tác động mạnh mẽ tới việc chấp hành thực hiện chính sách BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT. Cụ thể, thông qua công tác tuyên truyền, vận động, kiểm tra, giám sát, lãnh đạo, chỉ đạo…
Quy định của pháp luật về chính sách BHYT còn nhiều kẽ hở, dựa vào đó nhiều người dân, cơ sở KCB đã lạm dụng, trục lợi từ quỹ BHYT . Cụ thể, cơ quan BHXH chưa có biện pháp để kiểm soát được người bệnh đi khám chữa bệnh BHYT đúng người, đúng thẻ hoặc một ngày đi khám và xin thuốc từ nhiều cơ sở y tế. Hay danh mục DVKT còn nhiều thủ thuật, phẫu thuật bị trùng tên với nhiều mức giá khác nhau.... gây thiếu hụt quỹ BHYT và ảnh hưởng xấu tới quyền lợi của người tham gia BHYT khi phải cùng chi trả ở mức cao hơn.