Phần 4 Kết quả nghiên cứu và thảo luận
y tế
4.1.3. Quy trình và thực trạng kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo
bảo hiểm y tế
4.1.3.1. Quy trình kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm
a. Khảo sát ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Hàng năm, Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm tiến hành khảo sát các cơ sở KCB trên địa bàn huyện và ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở y tế nào đủ điều kiện. Trong những năm gần đây trên địa bàn huyện có 03 cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT hàng năm đó là:
- Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lâm: mã đăng ký KCB ban đầu là 01-160. Bệnh viện là cơ sở duy nhất trên địa bàn huyện ngoài thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú còn tiến hành điều trị nội trú cho người bệnh với 08 khoa điều trị chuyên khoa và tổng số giường bệnh kế hoạch mà Sở y tế giao cho là 150 giường bệnh và số thực kê là 180 giường bệnh.
- Trung tâm y tế huyện Gia Lâm (mã đăng ký KCB là 01-812 với 3 phòng khám đa khoa khu vực trực thuộc là:
+ PKĐK Yên Viên: mã đăng ký KCB ban đầu là 01-026 + PKĐK Trâu Quỳ: mã đăng ký KCB ban đầu là 01-027 + PKĐK Đa Tốn: mã đăng ký KCB ban đầu là 01-093
Các PKĐK khu vực trực thuộc TTYT huyện Gia Lâm chỉ thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú cho người bệnh.
- Trạm y tế Học viện Nông Nghiệp Việt Nam: mã đăng ký KCB ban đầu là 01-157 và chỉ thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú cho người bệnh.
b. Tạm ứng kinh phí khám chữa bệnh cho các cơ sở
Hàng quý, trong thời gian 5 ngày của tháng đầu quý kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở y tế (theo mẫu số 79a-HD, 80a-HD, Bộ phận Giám định BHYT lập Bảng tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT (mẫu số 12/BHYT) chuyển bộ phận kế toán. Trong thời gian 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được mẫu số 12/BHYT của bộ phận giám định BHYT chuyển sang, bộ phận kế toán lập chứng từ chuyển kinh phí tạm ứng cho cơ sở y tế một lần bằng 80% số chi theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở y tế.
c. Thực hiện kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bênh
Hàng tháng, hàng quý bộ phận giám định BHYT của cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm tiến hành kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB theo quy trình 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 về việc ban hành quy trình giám định BHYT.
Quy trình kiểm soát, giám định BHYT gồm 3 nội dung liên quan đến cả người bệnh, cơ sở KCB BHYT và cơ quan BHXH:
- Kiểm soát, giám định BHYT tại cơ quan BHXH
- Kiểm soát, giám định BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh
- Thực hiện giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh
Kiểm soát, giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội
Tại cơ quan BHXH bộ phận giám định BHYT sẽ tiếp nhận hồ sơ (bằng văn bản và dữ liệu điện tử) thống kê chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán hàng tháng do cơ sở KCB gửi trước ngày 05 tháng kế tiếp: Danh sách chi tiết người bệnh khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán BHYT theo mẫu số C79a-HD, C80a-HD (Danh sách người bệnh BHYT khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú đề nghị thanh toán); Báo cáo thống kê vật tư y tế thanh toán BHYT (mẫu số19/BHYT) ; Báo cáo thống kê thuốc thanh toán BHYT (mẫu số 20/BHYT) ; Báo cáo thống kê DVKT thanh toán BHYT (mẫu số 21/BHYT).
- Sử dụng các kỹ năng chuyên môn tiến hành kiểm soát, giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp.
- Giám định danh mục, bảng giá các loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Qua đó giám định viên BHYT sẽ xác định được danh mục, bảng giá được phê duyệt đúng thẩm quyền tại cơ sở. Từ đó giám định viên sẽ tiến hành cập nhật các danh mục vào phần mềm giám định BHYT, sử dụng chức năng giám định danh mục của phần mềm giám định để lập danh sách các thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không thuộc phạm vi hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo chế độ BHYT. Và sử dụng chức năng ánh xạ để mã hóa theo danh mục dùng chung; đảm bảo tính chính xác, toàn vẹn của dữ liệu điện tử do cơ sở cung cấp làm cơ sở thanh quyết toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở y tế;
Sơ đồ 4.4 Kiểm soát thanh toán tại cơ quan BHYT
Nguồn: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội
Nhận dữ liệu Giám định tập trung – tỷ lệ 19,20/BHYT VTYT/THU ỐC 2 21/BHYT 3 DVKT 79,80a 1 CHI PHI 79,80b/-HD
- Giám định việc cung cấp dịch vụ y tế theo các Đề án (Đề án xã hội hóa, 1816, Bệnh viện vệ tinh); Hợp đồng liên doanh liên kết, chuyển giao kỹ thuật.
- Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
- Giám định thẻ BHYT: tính hợp pháp của thẻ BHYT; đối tượng mã thẻ, nơi đăng ký, giới tính, thời hạn…
- Giám định việc thống kê thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế: Đối chiếu tên, chủng loại, mức giá của thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế được thống kê trên bảng kê thanh toán; Xác định các loại thuốc, vật tư y tế đã được kết cấu trong giá dịch vụ y tế; Giám định việc sử dụng các loại thuốc vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, thuốc phối hợp; Kiểm tra việc thống kê thanh toán các loại thuốc có điều kiện, tỷ lệ thanh toán; Kiểm tra việc thống kê thanh toán tiền khám, ngày giường bệnh nằm điều trị nội trú tại các chuyên khoa…
- Giám định sự trùng lặp của hồ sơ và các nội dung liên quan khác theo quy định…
- Tổng hợp, phân tích chi phí khám bệnh, chữa bệnh để xác định các nội dung cần tập trung giám định tại cơ sở KCB.
- Giám định theo tỷ lệ:
Sơ đồ 4.5. Quy trình kiểm soát thanh toán theo tỷ lệ
Nguồn: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội
Kiểm tra 19 bước, Import dữ liệu In biểu quyết toán Cơ sở KCB BHYT BHXH các quận, huyện, thị xã Chuyển dl 79a, 80a: excel, dbf
Chuyển biểu 19, 20 21 Chọn mẫu trên phần mềm HMS Chuyển danh sách mẫu Chuyển hồ sơ
trong mẫu cho tổ giám định
Giám định mẫu theo quy trình (QĐ 1456/QĐ- BHXH) Xác định sai sót của mẫu, tính tỷ lệ sai sót mẫu Tính sai sót của toàn bộ hồ sơ theo
tỷ lệ sai sót mẫu, tính CP xuất toán Quyết toán chi phí KCB BHYT
Quy trình giám định tỷ lệ chỉ thực hiện đối với 02 cơ sở là Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lâm và Trung tâm y tế huyện Gia Lâm. Giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán (sau đây gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện giám định, kết quả giám định của mẫu được áp dụng cho toàn bộ hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong mỗi kỳ quyết toán.
Giám định theo tỷ lệ được áp dụng thực hiện để giám định thường kỳ, theo chuyên đề hoặc trong các đợt kiểm tra định kỳ, đột xuất công tác khám bệnh, chữa bệnh, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
+ Chọn mẫu giám định tỷ lệ: Bộ phận Giám định BHYT tiến hành chọn mẫu và thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh số lượng hồ sơ sẽ giám định theo tỷ lệ trong vòng 03 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định tập trung tại cơ sở.
Chọn mẫu giám định được thực hiện vào đầu mỗi tháng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có nhiều hồ sơ thanh toán, cần giám định hằng tháng (BVĐK huyện Gia Lâm); vào đầu mỗi quý đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có quy mô nhỏ (TTYT huyện Gia Lâm).
+ Xử lý kết quả giám định theo tỷ lệ
- Thông báo kết quả và kế hoạch giám định cho cơ sở KCB
Sau khi hoàn thành các nội dung giám định, cơ quan BHXH sẽ thông báo kết quả. Bộ phận giám định dữ liệu điện tử cung cấp dữ liệu điện tử các hồ sơ thanh toán để thực hiện chọn mẫu và kết quả tổng hợp, phân tích, đánh giá chi phí khám chữa bệnh trong tháng, quý theo các nội dung và chuẩn bị cho công tác giám định tại cơ sở khám chữa bệnh.
Kiểm soát, giám định bảo hiểm y tế tại cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Các bước và nội dung kiểm soát tại cơ sở KCB BHYT gồm:
- Giám định hồ sơ thanh toán, các nội dung thực hiện: kiểm soát việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT về tính hợp lý, đúng đắn của các khoản chi liên quan đến chẩn đoán và điều trị.
- Giám định hồ sơ thanh toán ngoại trú: Kiểm tra việc lập bảng kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú. Tính chính xác của việc thống kê thanh toán chi phí KCB. Tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị…
- Giám định hồ sơ thanh toán nội trú. Các nội dung gồm: Kiểm tra việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú; tính chính xác của việc thống kê chi phí KCB; điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật; tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị; tình hình xuất, nhập, tồn thuốc, vật tư y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; kiểm soát giá mua thuốc, vật tư y tế thực tế theo hóa đơn lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh…
- Kiểm tra khoa, phòng bệnh về tình hình bệnh nhân thực tế và đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân BHYT về tính chính xác, hợp lý của việc thực hiện chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh BHYT.
- Tổng hợp và xử lý kết quả kiểm soát, giám định tại cơ sở KCB trên phần mềm, từ chối thanh toán toàn bộ đối với các khoản chi thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật ngoài danh mục hoặc thanh toán trùng lặp, chi không đúng…
Ngoài ra, giám định viên BHYT thường trực tại cơ sở KCB còn có chức năng tư vấn, hướng dẫn chế độ, chính sách về BHYT cho người bệnh, tiếp nhận ý kiến phản ánh của người bệnh có thẻ BHYT và giải quyết vướng mắc về thủ tục khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi thẩm quyền. Tư vấn đối với cơ sở KCB BHYT về các chính sách, quy định mới về tổ chức thực hiện chính sách BHYT với lãnh đạo cơ sở KCB; phối hợp tổ chức tập huấn cho cán bộ, nhân viên y tế… và tiếp nhận ý kiến của cán bộ cơ sở y tế để giải quyết theo thẩm quyền, báo cáo cấp trên vấn đề vượt quá thẩm quyền.
Giám định tại nơi cứ trú hoặc nơi công tác của người bệnh
Khi nhận thấy có dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT, hoặc cấp thuốc không phù hợp, chữ kỹ trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh có biểu hiện giả mạo thì giám đinh viên BHYT cần thực hiện giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh.
- Tại nơi cư trú: Giám định viên BHYT phỏng vấn trực tiếp người bệnh, đối chiếu sổ y bạ, đơn thuốc, giấy ra viện, các chứng từ thanh toán viện phí, chữ ký thực tế của người bệnh với Bảng thống kê thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh để xác định các loại thuốc, dịch vụ y tế mà người bệnh đã sử dụng. Trường hợp có nghi ngờ về chữ ký của người bệnh tại Bảng thống kê thanh toán chi phí
khám bệnh, chữa bệnh, báo cáo lãnh đạo cơ quan BHXH để trưng cầu giám định tư pháp nếu cần thiết.
- Tại nơi làm việc: Điều tra phỏng vấn trực tiếp người bệnh và cơ quan, đối chiếu bảng chấm công để xác định thời gian điều trị thực tế của người bệnh. Đối chiếu hồ sơ thanh toán chế độ ốm đau, thai sản để xác định thời gian nghỉ hưởng chế độ với thời gian điều trị nội trú thực tế của người bệnh…. Để phát hiện những sai sót trong KCB và chi phí KCB BHYT mà cơ sở KCB thực hiện và tổng hợp trên hồ sơ thanh toán.
4.1.3.2. Kết quả kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm
Trên địa bàn Gia Lâm có 3 cơ sở được đăng ký KCB BHYT hàng năm được thanh toán chi phí KCB BHYT từ quỹ BHYT. Đây là địa bàn có nhiều cơ quan với số lượng lớn tham gia BHYT nên hàng năm số chi phí được thanh toán KCB BHYT là rất lớn. Kết quả KCB BHYT trên địa bàn Gia Lâm được phản ánh qua tổng chi phí KCB BHYT của các cơ sở KCB từ năm 2014 đến năm 2016 và được thể hiện qua bảng 4.2.
Bảng 4.2. Tổng hợp số liệu chi phí KCB của các cơ sở KCB năm 2014 – 2016
Hình thức KCB
Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 So sánh (%)
2015/2014 2016/2015 Số lượt (người) Tổng chi phí (tỷ đồng) Số lượt (người) Tổng chi phí (tỷ đồng) Số lượt (người) Tổng chi phí (tỷ đồng) Số lượt (người) Tổng chi phí (tỷ đồng) Số lượt (người) Tổng chi phí (tỷ đồng)
I. Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lâm
1. Ngoại trú 34.912 5.514 42.006 7.185 59.347 13.644 120,3 130,3 141,3 189,9
2. Nội trú 5.268 5.981 5.798 7.013 7.219 12.387 110,1 117,3 124,5 176,6
Cộng 40.180 11.495 47.804 14.198 66.566 26.031
II. Trung tâm y tế huyện Gia Lâm
1. Ngoại trú 70.550 5.309 65.154 5.503 76.555 7.222 92,4 103,7 117,5 131,2
III. TYT Học viện Nông Nghiệp Việt Nam
1. Ngoại trú 6.440 350 6.947 507 6.044 201 107,9 144,9 87,0 39,6
Tổng cộng
1. Ngoại trú 111.902 11.173 114.107 13.195 141.946 21.067 102 118,1 124,4 159,7
2. Nội trú 5.268 5.981 5.798 7.013 7.219 12.387 110,1 117,3 124,5 176,6
Qua bảng 4.2 tổng hợp chi phí KCB của Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lâm ta thấy số lượt và chi phí KCB liên tục tăng cả ngoại trú và nội trú, nguyên nhân chủ yếu do:
- Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lâm là bệnh viện đa khoa hạng III mới được thành lập vào ngày 27/02/2012 và ký hợp đồng KCB với cơ quan BHXH từ tháng 7/2012. Bệnh viện đi vào hoạt động với nhiều trang thiết bị hiện đại được đầu tư phục vụ công tác khám chữa bệnh và đội ngũ y bác sĩ có chuyên môn cao, tận tâm với công việc, Bệnh viện Đa khoa Gia Lâm đã thực hiện tốt vai trò của một cơ sở y tế lớn được nhân dân tin tưởng, góp phần giảm tải cho bệnh viện tuyến trên. Vì vậy, bệnh viện đã thu hút được ngày càng nhiều người bệnh đến khám bệnh và điều trị. Số lượt KCB ngoại trú năm 2015 tăng 20,3% so với năm 2014, năm 2016 tăng 41,3% so với năm 2015. Số lượt KCB nội trú năm 2015 tăng 10,1% so với năm 2014; năm 2016 tăng 24,5% so với năm 2015. Tuy nhiên với sự gia tăng số lượt bệnh nhân nội trú tại cơ sở một phần cũng do chỉ định vào viện của bác sỹ khám bệnh còn rộng rãi, chưa thực sự cần thiết với tình trạng bệnh của người bệnh.
- Do cơ cấu chi phí dịch vụ kỹ thuật KCB được điều chỉnh tăng để đảm bảo giá của các dịch vụ trên địa bàn so với mặt bằng chung của cả nước: Nghị quyết 13/2013/NQ-HĐND ngày 17/07/2013 của HĐND Thành phố Hà Nội và Quyết định 30/2014/QĐ-UBND ngày 31/07/2014 của UBND Thành phố Hà Nội dẫn đến chi phí KCB tại cơ sở tăng. Và tiếp đến là Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.