y tế
4.3. Một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát thanh toán chi phí
SOÁT THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 4.3.1. Tham gia đóng góp ý kiến dự thảo sửa đổi một số hệ thống văn bản để thực hiện kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Cần ban hành các quy định về kết cấu giá viện phí, dịch vụ y tế, danh mục thuốc vật tư y tế phù hợp với tình hình kinh tế xã hội địa phương và khả năng chi trả của quỹ BHYT. Ban hành các quy tắc chuẩn mực trong quá trình KCB như đúng bệnh, đúng người, đúng thuốc, quy định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và chuyển tuyến phù hợp với sự phát triển chính sách BHYT trong từng giai đoạn, những quy tắc ứng xử trong KCB đối với người bệnh có BHYT. Cần hoàn thiện các quy định pháp lí bảo đảm cơ chế cho người tham gia BHYT có cơ hội được tiếp cận với dịch vụ y tế tại tuyến y tế cơ sở để có thể thanh toán chi phí một số dịch vụ kĩ thuật cao phù hợp với khả năng tài chính của quỹ BHYT.
Để bảo vệ quyền lợi người bệnh, tránh tình trạng lạm dụng, trục lợi từ quỹ BHYT ngành BHXH và ngành Y tế cần phải phối hợp xây dựng quy trình chuyên môn và phải có hệ thống theo dõi, giám sát kịp thời để đảm bảo chất lượng KCB của các cơ sở khám chữa bệnh. Cần phải giám sát việc sử dụng phí dịch vụ, phải kiểm tra sử dụng thuốc, vật tư, xem hồ sơ bệnh án, đánh giá việc chỉ định, điều trị và lấy ý kiến của những người bệnh để đảm bảo đầy đủ quyền lợi cho người có thẻ BHYT.
4.3.2. Hoàn thiện công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiểm y tế
Thanh quyết toán chi phí KCB đòi hỏi phải đảm bảo chặt chẽ về thủ tục. Cơ quan BHXH cần nghiên cứu cải cách hành chính trong thủ tục thanh toán BHYT theo hướng chặt chẽ, gọn nhẹ, rõ ràng nhưng không gây phiền hà; thường xuyên giám sát, kiểm tra chất lượng dịch vụ y tế mà bệnh viện cung cấp, kiểm tra chi phí và chất lượng chuyên môn để đảm bảo chất lượng KCB BHYT. Ngành BHXH cần phải công khai, minh bạch số tiền quỹ KCB của từng cơ sở được chi để các cơ sở y tế chủ động trong hoạt động KCB; thông báo kịp thời các chi phí KCB của những bệnh nhân chuyển đi KCB tại tuyến tỉnh, tuyến TW để bệnh viện chủ động điều tiết quỹ KCB trong quý.
Cơ quan BHXH cần học tập kinh nghiệm một số nước trên thế giới về khoán định suất như Thái Lan để thực hiện tốt việc giám sát chất lượng dịch vụ y tế vì ở nước ngoài có hẳn một bộ phận chuyên giám sát những chỉ định của bác sĩ, nếu chỉ định nào không đúng, không hợp lý mà bệnh viện không lý giải được thì bệnh viện phải chịu về số chi phí đó, do hiện tại nước ta những chỉ định của bác sĩ chưa được giám sát chặt chẽ vì khi bác sĩ lạm dụng chỉ định cận lâm sàng hay phóng tay cho nhiều loại thuốc đắt tiền thì quỹ BHYT phải thanh toán những phần này, vỡ quỹ là điều khó tránh khỏi. Muốn thực hiện tốt công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT thì cần phải nghiên cứu để tin học hóa toàn bộ quá trình quản lý chi phí KCB có sự liên kết, kết nối dữ liệu ngay từ khâu khai thác phát hành thẻ BHYT, phân bổ quỹ KCB, phần mềm giám định chi phí KCB và thanh quyết toán với cơ sở KCB cần có sự kết hợp với ngành y tế để tạo sự thống nhất giữa hai cơ quan.
Ngành y tế cần ban hành các quy tắc chuẩn mực trong quá trình KCB như đúng bệnh, đúng người, đúng thuốc, quy định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật và chuyển tuyến phù hợp với sự phát triển chính sách BHYT trong từng giai đoạn, những quy tắc ứng xử trong KCB đối với người bệnh có BHYT.
Các cơ sở khám chữa bệnh phải lựa chọn, chỉ định điều trị, sử dụng thuốc hợp lý để tiết kiệm, tránh lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, giảm bớt các vướng mắc trong các thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Góp phần giải quyết tình trạng vượt tuyến, chuyển viện không cần thiết.
Ngành BHXH để cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT cần đưa ra những giải pháp giám định khám, chữa bệnh BHYT hữu hiệu chống lạm dụng quỹ BHYT và bảo vệ quyền lợi chính đáng của người bệnh. Cảnh báo sớm cho cơ sở KCB về tình hình cân đối quỹ khám, chữa bệnh BHYT thông qua số liệu thống kê của ngành,.v.v…
Đối với người tham gia BHYT phải thực hiện KCB đúng tuyến quy định, chấp hành tốt các quy định khi tham gia khám, chữa bệnh BHYT, v.v…
4.3.3. Nâng cao năng lực phục vụ người bệnh của cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiểm y tế
Các cơ sở KCB BHYT đứng trước một khó khăn rất lớn đó là cạnh tranh mạnh với các cơ sở KCB khác cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật và cả các tuyến chuyên môn cao hơn. Việc cạnh tranh với các cơ sở cùng cấp đã khó khăn thì cạnh tranh với các cơ sở cao hơn còn khó khăn gấp bội. Vì nếu không cạnh tranh được thì người bệnh sẽ chuyển đăng ký tại cơ sở KCB khác trên địa bàn nên không có sự lựa chọn nào khác là phải cạnh tranh. Để thực hiện được mục tiêu đó trước tiên các cơ sở KCB phải từng bước nâng cao nội lực của mình. Cụ thể là nâng cao tinh thần, thái độ phục vụ người bệnh, tạo ra một môi trường làm việc năng động, linh hoạt và xoay quanh lợi ích của người bệnh. Niêm yết, công khai quy trình KCB BHYT khoa học tạo điều kiện thuận lợi nhất về mặt thời gian cũng như là giảm thiểu giấy tờ thủ tục khi đi KCB là một biện pháp cần thiết mà cơ sở KCB BHYT nào cũng cần phải triển khai một cách triệt để.
- Tinh gọn quy trình KCB BHYT: Hiện nay quy trình KCB đối với người có thẻ BHYT vẫn còn phức tạp gây tình trạng quá tải ở bệnh viện, vì vậy các cơ sở KCB cần nghiên cứu phối hợp với giám định viên tại bệnh viện đưa ra quy trình đơn giản hơn.
- Thường xuyên tổ chức tập huấn, bồi dưỡng về chuyên môn nghiệp vụ và tuyên truyền về chính sách BHYT để nâng cao nghiệp vụ, trách nhiệm, đạo đức nghề nghiệp của CBYT trong công tác KCB BHYT.
4.3.4. Tăng cường trách nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế
- Tăng quyền lực cho cơ quan BHXH: Với tư cách là người đại diện cho quyền lợi và lợi ích của người tham gia BHYT, cơ quan BHXH phải nghiên cứu cải cách từ bên trong đội ngũ cán bộ làm công tác giám định BHYT người quyết định trong công tác quản lý quỹ BHYT tại cơ sở y tế, muốn vậy thì cần giao cho ngành BHYT quyền hạn đủ lớn để chủ động thi hành nhiệm vụ kiểm tra, giám sát việc tuân thủ pháp luật về BHYT của cơ sở y tế.
- Cần có sự đồng thuận thống nhất cao của lãnh đạo BHXH huyện trong việc phân công cụ thể và giao quyền cho người lãnh đạo có trình độ chuyên môn về y tế phụ trách và chịu trách nhiệm trực tiếp công tác KCB BHYT, cử cán bộ đi tập huấn các quy định quy trình và những chuẩn mực giám định phù hợp với tình hình thực tiễn. Mỗi cán bộ giám định y tế phải lập kế hoạch hàng tháng của mình về công tác giám định BHYT và tự mình báo cáo kết quả về tình hình thực hiện KCB BHYT, các kết quả thực hiện và các chi phí được chấp nhận thanh toán chi phí KCB theo định suất. Phối hợp với lãnh đạo cơ sở KCB trong việc quản lý công tác KCB chống lạm dụng thuốc, các DVKT và đấu tranh bảo vệ quyền lợi người bệnh. Cương quyết xuất toán những chỉ định dịch vụ kỹ thuật không hợp lý mang tính lạm dụng là biện pháp có hiệu quả cao trong phòng chống lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, những trường trường hợp có dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT nghiêm trọng cần báo cáo BHXH tỉnh và sở y tế hỗ trợ nghiệp vụ để chấn chỉnh.
- Cần nâng cao năng lực chuyên môn của hệ thống BHYT bằng cách thực hiện chuyên nghiệp, chuyện môn hóa hoạt động BHYT và hoạt động thanh toán chi phí BHYT khi người có thẻ BHTY đi KCB.
- Về quản lý quỹ BHYT, nội dung chi của BHYT luôn biến động và có tính chất đặc thù cao. Kinh nghiệm cho thấy việc thực hiện thành công chính sách BHYT đều dựa trên một tổ chức quản lí chuyên nghiệp và áp dụng mô hình quản lí phân cấp phù hợp. Vì vậy vấn đề tổ chức hệ thống, vấn đề quản lí quỹ cần phải được xem xét thấu đáo và được được ngành BHXH, ngành y tế phải tham mưu tốt với BHXH tỉnh, Sở Y tế tỉnh để ban hành các quy định chung trong việc KCB cho người có thẻ BHYT tại địa bàn Thành phố Hà Nội nói chung và huyện Gia Lâm nói riêng.
4.3.5. Phối hợp và nâng cao ý thức cộng đồng trách nhiệm xây dựng và bảo vệ quỹ bảo hiểm y tế vệ quỹ bảo hiểm y tế
Việc kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT không thể tách rời sự phối hợp quản lý chỉ đạo của UBND huyện, Phòng y tế và các ngành liên quan của huyện. Trong những tình huống khó khăn cần phải báo cáo cho UBND tỉnh, HĐND tỉnh để tổ chức các cuộc họp khẩn cấp với các ngành liên quan nhằm giải quyết vấn đề. Muốn làm tốt việc này BHXH huyện cần báo cáo định kỳ kết quả công tác KCB hàng quý và báo cáo trong những trường hợp đột xuất. Giải pháp quan trọng hàng đầu là thiết lập được một kế hoạch cụ thể để thực iện chương trình phối hợp với ngành y tế và BHXH trong những năm tới.
Tổ chức tốt các hội nghị về công tác KCB BHYT với ngành y tế, chính quyền địa phương với cam kết của cơ sở KCB không để xảy ra tình trạng bội chi quỹ KCB. Ngay từ đầu năm, ngành BHXH thống nhất với cơ sở y tế kế hoạch kinh phí quỹ BHYT dành cho KCB và thông báo đến từng cơ sở KCB. Qua đó, quán triệt cho các cơ sở KCB về quỹ KCB của cơ sở mình và phải tự chịu trách nhiệm quản lý. Đây là bài toán đặt ra đòi hỏi các nhà quản lý quỹ KCB BHYT cần có trách nhiệm hơn trong việc quản lý quỹ KCB của mình. Ngoài ra cơ quan BHXH huyện cần phối hợp tốt với Phòng y tế thực hiện kiểm tra đột xuất và định kỳ công tác KCB BHYT tại các cơ sở y tế thường xuyên có biểu hiện lạm dụng quỹ KCB BHYT nhằm hạn chế ngay từ đầu. Cuối năm cơ quan BHXH Thành phố Hà Nội kết hợp với Sở Y tế cần có chế độ khen thưởng cơ sở KCB có kết dư quỹ BHYT để động viên họ làm tốt hơn trong năm tiếp theo.
Cho dù có áp dụng phương thức nào, ngành Y tế cũng cần phải thường xuyên tuyên truyền, thực hiện tốt Y đức của người thầy thuốc trong công tác chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe người dân. Vì phương thức nào cũng có những ưu điểm và những hạn chế nhất định. Và không phương pháp nào có thể thay thế tinh thần trách nhiệm, lương tâm của người thầy thuốc. Bởi chính họ là những người quyết định dùng số tiền quỹ BHYT để chữa bệnh cho người tham gia BHYT.
Các giải pháp trên nhằm kiểm soát chặt chẽ hơn nữa chi phí KCB BHYT, để đồng tiền của Nhà nước, của người dân đóng góp vào Quỹ BHYT được chi ra hiệu quả hơn, nhiều người được thụ hưởng hơn.
PHẦN 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
5.1. KẾT LUẬN
Bảo hiểm y tế là chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo sâu sắc, có tính chia sẻ cộng đồng được Đảng và nhà nước hết sức coi trọng. BHYT đã tạo ra nguồn tài chính công đáng kể cho công tác KCB, góp phần thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội. Đi cùng với sự phát triển kinh tế là sự lớn mạnh không ngừng của hệ thống an sinh xã hội, đặc biệt là chính sách BHYT cũng được đổi mới; chính sách BHYT đã phát huy vai trò trụ cột trong hệ thống an sinh xã hội, góp phần tích cực vào việc ổn định an ninh, xã hội, thực hiện mục tiêu “Dân giàu, nước mạnh, xã hội dân chủ, công bằng và văn minh”.
Trong những năm qua, mặc dù Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm đã đạt được nhiều thành tích trong thực hiện công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT tạo được niềm tin của nhân dân khi đi khám chữa bệnh BHYT đặc biệt là KCB tại các cơ sở y tế trên địa bàn huyện. Chính vì vậy, người dân tham gia BHYT trên địa bàn huyện ngày càng cao tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân của toàn ngành . Tuy nhiên, so với tiềm năng và thực tế tại địa phương thì tỷ lệ người dân tham gia BHYT vẫn còn thấp; còn tình trạng người dân mượn thẻ BHYT, cơ sở KCB lạm dụng chỉ định khám và điều trị nhằm trục lợi quỹ BHYT.... gây hao hụt quỹ BHYT và ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia BHYT.
Để thực hiện tốt công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT cần có sự phối hợp chỉ đạo đồng bộ giữa BHXH và ngành y tế từ Trung ương đến địa phương; các cơ sở KCB không ngừng nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, trình độ chuyên môn, tin thần trách nhiệm phục vụ bệnh nhân , tạo sự hài lòng, tin tưởng cho người bệnh nhằm thu hút người bệnh đến khám, điều trị tại cơ sở. Nâng cao năng lực quản lý, chú trọng đến yếu tố chi phí khám, chữa bệnh hiệu quả là mục tiêu để quản lý quỹ KCB BHYT. Việc quản lý và cân đối được quỹ khám, chữa bệnh BHYT là quan trọng nhất nhưng phải đảm bảo tốt quyền lợi của người tham gia và chất lượng phục vụ của cơ sở KCB là mục tiêu hiện nay và lâu dài của chính sách BHYT ở nước ta nói chung và huyện Gia Lâm nói riêng.
BHYT đã cho thấy kết quả đạt được là rất đáng khích lệ. Trong thực trạng nhiều tỉnh thành, quận huyện trong cả nước đang bị vượt quỹ, bội chi… thì quỹ KCB BHYT của cơ sở KCB trong huyện cơ bản là vẫn trong khả năng kiểm soát, chủ động cân đối được, quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT không những vẫn được đảm bảo mà còn được hưởng dịch vụ y tế chăm sóc sức khỏe ngày càng tốt hơn, hiện đại hơn.
- Với thực trạng hiện nay của công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT tôi đưa ra một số giải pháp cơ bản hoàn thiện hơn công tác này trong giai đoạn tới đó là:
- Hoàn thiện hệ thống văn bản để thực hiện công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT
- Hoàn thiện công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT
- Từng bước nâng cao năng lực phục vụ người bệnh của cơ sở KCB BHYT - Tăng cường nâng cao năng lực phục vụ người bệnh của cơ sở KCB BHYT - Tăng cường trách nhiệm quản lý quỹ
- Phối hợp chặt chẽ, nâng cao ý thức cộng đồng trách nhiệm xây dựng và bảo vệ quỹ BHYT
5.2. KIẾN NGHỊ
Để công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT đạt được kết quả cao hơn trong thời gian tới, chúng tôi kiến nghị các cấp ngành liên quan một số nội dung cần thiết như sau:
Trước hết đối với Nhà nước, Quốc hội.
Quốc hội cần thường xuyên xem xét sửa đổi những điều chưa phù hợp của Luật BHYT, tăng cường trách nhiệm của ngành Y tế, UBND các địa phương, cơ sở y tế, người tham gia trong xây dựng, bảo vệ, phát triển Quỹ KCB BHYT.
Thủ tướng Chính phủ cần giao nhiệm vụ và quyền hạn thanh tra, xử phạt