3.2.1. Phương pháp thu thập số liệu
Những thông tin phục vụ cho nghiên cứu chủ yếu được thu thập từ 2 nguồn số liệu: số liệu thứ cấp và số liệu sơ cấp.
- Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp
Số liệu liên quan đến tình hình kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nói chung và tại huyện Gia Lâm nói riêng được thu thập thông qua các báo cáo hàng năm của cơ quan BHXH.
Phương pháp thu thập chủ yếu là tổng hợp từ các tài liệu như báo cáo về công tác giám định BHYT, báo cáo về tình hình thực hiện thanh toán khám chữa bệnh BHYT tại BHXH huyện Gia Lâm, các văn bản pháp quy của Nhà nước về công tác khám chữa bệnh BHYT; các báo cáo và nghiên cứu, tap chí, website liên quan….
- Phương pháp thu thập số liệu sơ cấp
Số liệu sơ cấp được thu thập bằng phương pháp điều tra, phỏng vấn trực tiếp các đối tượng điều tra và lấy ý kiến qua bảng câu hỏi được chuẩn bị trước. Trên cơ sở chọn một số cán bộ y tế, người bệnh khám chữa bệnh BHYT với nội dung về tình hình thực hiện chế độ, chính sách BHYT cho người.
Để phục vụ cho công tác nghiên cứu đề tài, chúng tôi đã chọn đối tượng điều tra gồm: Lãnh đạo phụ trách công tác giám định BHYT và cán bộ giám định BHYT, cán bộ y tế tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT và người bệnh về tình hình thực hiện chế độ, chính sách BHYT trên địa bàn huyện Gia Lâm.
Về số cán bộ y tế được tiến hành điều tra: Căn cứ vào phạm vi hoạt động của các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, tác giả chia ra 2 nhóm cán bộ y tế cần điều tra:
- Nhóm cán bộ y tế tại cơ sở khám chữa bệnh nội - ngoại trú (BVĐK huyện Gia Lâm): 10 cán bộ
- Nhóm cán bộ y tế tại cơ sở chỉ thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú: 05 cán bộ của TTYT huyện Gia Lâm.
Tiến hành điều tra 100 người bệnh là đối tượng được thụ hưởng từ việc thanh toán KCB BHYT.
giám định KCB BHYT và cán bộ giám định viên BHYT của cơ quan BHXH huyện Gia Lâm.
Phương pháp điều tra chủ yếu là phát phiếu điều tra, thu thập phiếu và xử lý số liệu qua điều tra.
- Phương pháp xử lý số liệu
Đối với tài liệu thứ cấp sau khi thu thập sẽ tiến hành tổng hợp và lựa chọn những tài liệu, số liệu liên quan đến đề tài phục vụ cho công tác nghiên cứu, như tài liệu về lý luận, thực tiễn và các tài liệu, số liệu thu thập được từ các phòng của Bảo hiểm Xã hội TP Hà Nội, Bảo hiểm Xã hội huyện Gia Lâm.
Đối với thông tin sơ cấp: Đối với tài liệu sơ cấp sau khi thu thập, được làm sạch sẽ tiến hành tổng hợp xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel, tiến hành phân tổ thống kê để làm cơ sở cho việc so sánh, phân tích và rút ra những kết luận thực tiễn.
3.2.2. Phương pháp phân tích số liệu
Sau khi thu thập thông tin thì thông tin ban đầu sẽ có tính rời rạc, không theo một trật tự nhất định, nhìn vào đây chưa thể phát hiện điều gì phục vụ cho quá trình nghiên cứu. Do vậy, phải trình bày lại một cách có hệ thống làm cho dữ liệu gọn lại và thể hiện được tính chất nội dung nghiên cứu.
3.2.2.1. Phương pháp thống kê
Sau khi thu thập số liệu, tiến hành phân tổ thống kê và tổng hợp thống kê, tính toán các loại số tuyệt đối, tương đối, số bình quân, các chỉ số. Sử dụng các chỉ tiêu số tuyệt đối, số tương đối, số bình quân để so sánh và phân tích làm rõ mối quan hệ của các hoạt động… Từ đó, đánh giá được mức độ ảnh hưởng của các nhân tố đến tình hình kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH huyện Gia Lâm.
3.2.2.2. Phương pháp so sánh
So sánh trong phân tích là đối chiếu các chỉ tiêu, các hiện tượng kinh tế đã được lượng hóa có cùng một nội dung, có tính chất tương tự để xác định xu hướng biến động của các chỉ tiêu (cụ thể so sánh các chỉ tiêu, số liệu của năm sau so với năm trước, kỳ sau so với kỳ trước…), từ đó giúp ta tổng hợp được những cái chung, tách ra được những nét riêng của chỉ tiêu được so sánh. Trên cơ sở đó có thể đánh giá được một cách khách quan thực trạng ảnh hưởng đến công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT, từ đó đưa ra cách giải quyết, các biện pháp nhằm đạt được hiệu quả tối ưu.
3.2.2.3. Phương pháp chuyên gia
Tác giả tiến hành phỏng vấn một số các chuyên gia am hiểu về lĩnh vực bảo hiểm y tế. Dựa vào ý kiến của các chuyên gia, những người am hiểu về lĩnh vực khám chữa bênh, chính sách BHYT, thực trạng công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT và những kinh nghiệm kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT. Từ đó có thể nhận xét, đánh giá, kết luận chính xác để đưa ra những giải pháp phù hợp, có hiệu quả cho công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT.
Sau khi có kết quả phỏng vấn các chuyên gia, tác giả tiến hành xác định các nhân tố ảnh hưởng đến kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT từ đó lập phiếu khảo sát. Phiếu khảo sát thu thập thông tin phỏng vấn được thiết kế nhằm lấy ý kiến các chuyên gia về các nhân tố ảnh hưởng đến kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT trên địa bàn huyện Gia Lâm.
3.2.3. Các chỉ tiêu chủ yếu sử dụng trong phân tích
Chỉ tiêu phản ánh tình hình KCB BHYT tại cơ sở: - Số lượt KCB ngoại trú
- Số lượt KCB nội trú
Chỉ tiêu phản ánh chi phí phát sinh tại các cơ sở KCB: - Tổng chi phí KCB ngoại trú
- Tổng chi phí KCB nội trú
- Chi phí theo chia theo từng nhóm. Tỷ lệ cơ cấu chi phí của từng nhóm. - Chi phí bình quân cho một lượt khám ngoại trú hay một đợt điều trị nội trú. - Chi phí xuất toán từ số đề nghị của cơ sở
Chỉ tiêu đánh giá công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT: - Tổng số hồ sơ trong kỳ
- Số lượng hồ sơ chọn mẫu
PHẦN 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN
4.1 THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN GIA LÂM 4.1.1. Tổ chức công tác kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Bảo hiểm xã hội Gia Lâm được sự ủy quyền của Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội hàng năm sẽ tiến hành khảo sát và ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ sở y tế trên địa bàn có đủ điều kiện thực hiện khám chữa bệnh BHYT.
Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm tổ chức bộ phận giám định BHYT để trực tiếp làm công tác kiểm soát thanh toán chi phí KCB BHYT phát sinh tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Gia Lâm (được sự ủy quyền của Giám đốc BHXH Thành phố Hà Nội) Bộ phận giám định BHYT phân công và giao nhiệm vụ cụ thể cho từng giám định viên trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ và theo dõi việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh phát sinh hàng tháng, hàng quý tại các cơ sở có ký hợp đồng KCB BHYT.
Để thực hiện việc kiểm soát thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT một cách đầy đủ, kịp thời và đúng luật thì mỗi giám định viên nói riêng và bộ phận giám định BHYT nói chung đã cố gắng thực hiện tốt các nhiệm vụ được giao.
Bộ phận giám định BHYT sẽ phân công giám định viên tại cơ quan BHXH thực hiện:
- Tiếp nhận danh sách và dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT đề nghị quyết toán; Thực hiện giám định, lập thông báo thanh toán chi phí KCB làm cơ sở quyết toán với cơ sở KCB.
- Thực hiện giám định đối với các trường hợp thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH.
- Giám định danh mục và biểu giá của các dịch vụ y tế thuộc phạm vi chi trả của quỹ KCB BHYT, bao gồm:
+ Danh mục và giá các DVKT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt;
+ Danh mục thuốc, vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế và giá mua vào của cơ sở KCB theo quy định của nhà nước về đấu thầu cung ứng thuốc, vật tư y tế.
Giám định viên làm nhiệm vụ thường trực tại cơ sở KCB BHYT sẽ thực hiện:
- Kiểm tra và hướng dẫn người bệnh thực hiện đúng, đủ thủ tục KCB BHYT tại khu vực đón tiếp của cơ sở KCB. Tiếp xúc trực tiếp với người bệnh tại khoa, phòng điều trị nội trú để xác định đúng người có thẻ BHYT.
- Giải quyết vướng mắc về thủ tục KCB; về quyền lợi, trách nhiệm của người bệnh BHYT và của cơ sở KCB;
- Kiểm tra và thu hồi thẻ BHYT đối với các trường hợp phát hiện có gian lận trong việc cấp thẻ BHYT, không nhận lại thẻ khi ra viện, tạm giữ thẻ BHYT trong trường hợp sử dụng thẻ của người khác đi KCB. BHXH tỉnh nơi thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT thông báo cho BHXH tỉnh phát hành thẻ để xử lý theo quy định.
- Căn cứ vào tình hình thực tế tại các cơ sở KCB, đề xuất việc cải cách thủ tục hành chính, giảm phiền hà cho người tham gia BHYT đi KCB.
- Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và DVKT cho người bệnh BHYT, kiểm tra hồ sơ, bệnh án, các DVYT, thuốc đã sử dụng cho người bệnh để đảm bảo việc chỉ định các DVYT được thực hiện theo đúng phạm vi chi trả của quỹ KCB BHYT;
- Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế và DVKT phù hợp với tình trạng bệnh tật. Làm thủ tục xác định các trường hợp được hưởng quyền lợi về thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục; các trường hợp tham gia BHYT liên tục từ đủ 5 năm trở lên được hưởng quyền lợi không cùng chi trả....
- Hướng dẫn và phối hợp với nhân viên y tế thực hiện việc thống kê, tổng hợp chi phí KCB BHYT theo hệ thống mẫu biểu do Bộ Y tế, Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam ban hành và thực hiện chế độ thông tin báo cáo theo quy định.
- Kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT trên phiếu thanh toán ra viện do cơ sở KCB lập cho người bệnh theo mẫu do Bộ Y tế quy định. Phối hợp cùng cơ sở KCB xác định phần chi phí được cơ quan BHXH chi trả trong trường hợp người bệnh đi khám bệnh trái tuyến, vượt tuyến theo quy định.
- Kết quả giám định được lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở KCB. Cơ sở KCB có trách nhiệm chấp hành kết quả giám định đã được thống nhất giữa hai bên.
Sơ đồ 4.1. Nhiệm vụ của giám định viên BHYT
Nguồn: Bảo hiểm xã hội Thành phố Hà Nội 2. Khai báo dữ liệu 3. Quản lý KCB 1. Quản lý danh mục 5. Giám định 6. Tổng hợp, báo cáo Giám định viên BHYT 4. Quản lý hồ sơ yêu cầu thanh toán
4.1.2. Quy trình thanh toán của cơ sở khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội hiểm xã hội hiểm xã hội
Bảng 4.1. Hệ thống cơ sở KCB có đăng ký KCB BHYT
STT Cơ sở KCB BHYT Phân
tuyến
Phân cấp quản lý
1 Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lâm Huyện BHXH huyện 2 PKĐK khu vực(thuộc TTYT huyện Gia Lâm) Huyện BHXH huyện 3 TYT Học viện Nông Nghiệp Việt
Nam Xã BHXH huyện
- Cơ sở KCB tổ chức đón tiếp, kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT; Tại nơi đăng ký KCB (khu vực tiếp đón khoa khám bệnh) của các cơ sở KCB BHYT quy trình KCB BHYT được niêm yết công khai giúp người bệnh biết được thủ tục khi đến cơ sở KCB (Sơ đồ)
- Hàng ngày cơ sở khám chữa bệnh thực hiện cung ứng dịch vụ y tế theo phạm vi hợp đồng đã ký cho người bệnh và tổng hợp đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, phiếu thanh toán ra viện của các trường hợp đến KCB ngoại trú và ra viện trong ngày để cung cấp cho giám định viên BHYT thực hiện việc giám định thanh toán KCB BHYT.
Tạm ứng kinh phí:
Vào đầu mỗi quý, BHXH TP Hà Nội thông báo cho các cơ sở số liệu tạm tính về nguồn kinh phí KCB BHYT theo số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu và kinh phí dành cho thanh toán đa tuyến đến được sử dụng trong kỳ quyết toán.
Hàng quý, cơ quan BHXH có trách nhiệm tạm ứng kinh phí cho cơ sở tối thiểu bằng 80% tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực tế của quý trước đã được thẩm định để quyết toán nhưng không vượt quá nguồn kinh phí được sử dụng tại Bệnh viện theo thông báo đầu quý của cơ quan bảo hiểm xã hội.
Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ quan BHXH:
Hàng ngày cơ sở khám chữa bệnh tổng hợp đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, phiếu thanh toán ra viện của các trường hợp đến KCB ngoại trú và ra viện trong ngày để cung cấp cho giám định viên BHXH thực hiện việc giám định thanh toán.
phiếu tổng hợp chi phí của bệnh nhân BHYT, danh sách người bệnh và cơ sở dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán cho BHXH làm cơ sở thẩm định. Cơ sở y tế gửi cơ quan BHXH hằng tháng, chậm nhất ngày 15 tháng tiếp theo, bằng văn bản và dữ liệu điện tử) và hằng quý lập danh sách chi tiết người bệnh khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán BHYT theo mẫu số C79a-HD, C80a-HD (Danh sách người bệnh BHYT khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú đề nghị thanh toán); Báo cáo thống kê vật tư y tế thanh toán BHYT (mẫu số19/BHYT) ; Báo cáo thống kê thuốc thanh toán BHYT (mẫu số 20/BHYT) ; Báo cáo thống kê DVKT thanh toán BHYT (mẫu số 21/BHYT) (Phụ lục 2).
Trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ sở y tế cơ quan BHXH có trách nhiệm xem xét và thông báo kết quả thẩm định chi phí KCB. Trong thời gian 15 ngày kể từ ngày thông báo kết quả thẩm định chi phí KCB, cơ quan BHXH phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở y tế.
Cơ sở thanh toán:
Cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT được dựa trên các căn cứ, quy định sau:
- Các dịch vụ kỹ thuật y tế được phê duyệt thực hiện tại cơ sở theo đúng quy định đã được sử dụng cho người bệnh;
- Bảng giá thu một phần viện phí được cấp có thẩm quyền phê duyệt tại cơ sở theo quy định của pháp luật về thu viện phí;
- Chi phí thuốc, hóa chất, vật tưy tế thanh toán căn cứ vào Danh mục do cơ sở y tế xây dựng theo quy định của Bộ y tế và theo kết quả đấu thầu tập trung của Sở y tế không vượt quá giá đấu thầu đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
QUY TRÌNH KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ
Sơ đồ 4.2 Quy trình khám chữa bệnh ngoại trú
Khám bệnh Bác sĩ, KTV xét nghiệm -Xét nghiệm máu, nước tiểu… -Điện tim -Siêu âm -… CÁC PK CẬN LÂM SÀNG Khám CLS Bác sĩ khám bệnh -Khám bệnh -Thủ thuật -Kê đơn -Tư vấn -… CÁC PHÒNG KHÁM BỆNH 3 4 Bộ phận tiếp đón
- Người bệnh đề xuất yêu cầu