Phần 1 Mở đầu
2.2. Cơ sở thực tiễn
2.2.1. Tình hình thanh toán viện phí ở Việt Nam
Dự kiến đến hết năm 2017, quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ bội chi khoảng 10.000 tỷ đồng, trong khi đó, tình trạng lạm dụng, “tận thu” trong khám chữa bệnh BHYT vẫn đang diễn ra với nhiều hình thức tinh vi… do vậy, cần có giái pháp hữu hiệu để kiềm chế bội chi Quỹ này.
Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn (2017) cho biết, theo báo cáo của Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam), 7 tháng năm 2017 có hơn 91 triệu lượt khám, chữa bệnh (KCB) BHYT với số tiền đề nghị thanh toán gần 46.700 tỷ đồng, tăng 29,4% so với cùng kỳ năm 2016. Như vậy, bình quân chi phí khám chữa bệnh là 570.987 đồng/lượt. Trong đó có 15 tỉnh tăng trên 20% số lượt khám, chữa bệnh như: Bình Phước tăng trên 39,9%; Khánh Hòa 34,2%; Hậu Giang 33%. Có 31 tỉnh gia tăng chi phí khám, chữa bệnh trên 40% so với cùng kỳ 2016, một số tỉnh gia tăng trên 70% như Kon Tum, Lạng Sơn, Khánh Hòa.
Chia sẻ về tình hình sử dụng Quỹ BHYT, ông Phạm Lương Sơn cho hay, trong 6 tháng đầu năm 2017, chi khám chữa bệnh BHYT là 41.283 tỷ đồng, chiếm 59,5% quỹ được sử dụng trong năm 2017, vượt 6.500 tỷ đồng so với dự toán chi 6 tháng của BHXH Việt Nam. Tốc độ gia tăng chi phí 6 tháng đầu năm 2017 rất lớn, bằng 30% so với cùng kỳ năm 2016.
Nhiều địa phương đã sử dụng hết 70%, thậm chí 90% quỹ khám chữa bệnh BHYT cả năm. 51 tỉnh bội chi lớn, như: Nghệ An trên 900 tỷ đồng, Thanh Hóa trên 800 tỷ đồng, Quảng Nam trên 300 tỷ đồng…
Theo ước tính của BHXH Việt Nam, hết năm 2017 có 59 tỉnh bội chi quỹ BHYT, nhiều địa phương dự kiến bội chi từ 500 - 1.000 tỷ đồng như Nghệ An, Thanh Hóa, Thái Bình, Quảng Nam, Đà Nẵng…
Ông Phạm Lương Sơn cho rằng, đây là một thực trạng đáng báo động. “Trong điều kiện mức đóng không tăng, nếu chính sách BHYT giữ ổn định như hiện nay, và với mức chi tiêu này, dự kiến mỗi năm quỹ BHYT phải bù 10.000 tỷ đồng cho chi KCB BHYT. Đến năm 2020 sẽ sử dụng hết nguồn dự phòng để cân đối quỹ. Còn nếu các điều chỉnh chính sách theo hướng đang được xây dựng (sửa đổi Nghị định 105, mở rộng danh mục thuốc, chi trả ARV, thuốc lao, điều chỉnh giá dịch vụ y tế và khấu hao trang thiết bị, tài sản cố định…), chi phí sẽ còn tăng cao hơn nhiều lần, dự kiến đến 2020 sẽ thiếu hụt khoảng 100.000 tỷ đồng” - ông Phạm Lương Sơn đưa ra cảnh báo.
Theo ông Sơn thì nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên là: nhiều chính sách mới tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT đã được các cơ sở KCB tận dụng để tăng thu. Cụ thể như chính sách không chi trả KCB ngoại trú tuyến tỉnh, tuyến Trung ương đã làm tăng chuyển bệnh nhân vào nội trú. Việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37 cũng khiến nhiều cơ sở y tế tìm mọi cách tăng sử dụng dịch vụ KCB. Quy định về thông tuyến được nhiều cơ sở KCB tận dụng, thu hút người bệnh bằng các hình thức tặng quà, khuyến mại, tăng chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh… Sự "hấp dẫn" của quy định này còn khiến nhiều bệnh viện tư nhân đồng loạt xin xuống hạng để được KCB thông tuyến. Nhiều cơ sở y tế dù không đủ điều kiện nhưng vẫn thực hiện KCB, kê thêm giường, thống kê dịch vụ kỹ thuật không đúng để thanh toán, kéo dài ngày điều trị…
Thời gian qua lượng người bệnh điều trị nội trú tăng đột biến ở nhiều tỉnh phía Bắc. Theo thống kê trước đây cứ khoảng 100 bệnh nhân đi khám bệnh chỉ
khoảng 10 – 12 bệnh nhân nội trú điều trị, nhưng thời gian gần đây số bệnh nhân vào nội trú tăng lên 20 – 22 người.Vấn đề ở chỗ nếu các bệnh viện đủ cơ sở vật chất, đủ nhân lực thì câu chuyện nó khác. Nhưng thực tế nhiều cơ sở khám chữa bệnh không đủ điều kiện. Ví dụ ở Thanh Hóa gần 100% cơ sở khám chữa bệnh được kê thêm từ 70 – 100% giường bệnh như vậy nhân lực đội ngũ y tế phục vụ không đủ theo quy định 1-1,2 nhân viên y tế/ 1 giường bệnh, thực tế nhiều cơ sở khám chữa bệnh tại Thanh Hóa 1 nhân viên y tế phải phục vụ 2 giường bệnh. Bệnh viện Sơn La giường kế hoạch là 150 giường tuy nhiên kê lên 420 giường, bệnh viện có 38 bác sĩ, 50 điều dưỡng như vậy tỷ lệ nhân viên y tế/ giường bệnh thấp, chất lượng không đảm bảo. Một vấn đề nữa là giá dịch vụ y tế của người bệnh có bảo hiểm y tế đều được trang bị điều hòa nhiệt độ nhưng nhiều bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện không có điều hòa.
Nguyên nhân nữa là, một số cơ sở y tế sử dụng nhiều thủ đoạn tinh vi để trục lợi quỹ BHYT bằng cách soạn sẵn bộ con dấu quy định hơn 10 xét nghiệm. Bệnh nhân nào vào khám cũng áp con dấu đó vào như là quy trình bắt buộc, chỉ định của bác sĩ. Bệnh nhân nào đến thăm khám, với bất kỳ bệnh gì cũng bị chỉ định làm một loạt xét nghiệm như nhau. Bên cạnh đó, kê thêm giường bệnh cũng là một vấn đề nhức nhối, có những bệnh viện tăng hơn 40% chi phí do thêm giường bệnh.
Hiện tượng tách dịch vụ để thanh toán cũng diễn ra khá phổ biến. Ví dụ bức hình chụp X-Quang với hình ảnh là cánh tay, khớp vai, khớp nối cẳng tay và cánh tay.Nhưng khi thực hiện thanh toán thì bệnh viện lại kê thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội chia ra: Chụp X-Quang khớp vai thẳng; Chụp X-Quang xương cánh tay thẳng; Chụp X-Quang xương cánh tay nghiêng. Nếu theo kê thanh toán của bệnh viện thì cơ quan bảo hiểm y tế phải thanh toán 3 mục trong khi thực tế chỉ thực hiện một bức hình chụp X-Quang với đẩy đủ hình ảnh.
Hiện tượng, nhiều cơ sở khám chữa bệnh không thực hiện đúng quy trình khám chữa bệnh mà Bộ Y tế ban hành. Cụ thể theo quy định bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I là 45 lượt khám/bác sĩ/ngày; bệnh viện hạng II, III là 35; bệnh viện hạng IV là 33 lượt khám/bác sĩ/ngày. Quyết định cũng quy định rõ định mức khám bệnh chi tiết từng nội dung như: Nội soi tiêu hóa là 16 ca/ngày/bác sĩ; siêu âm doppler tim, mạch máu định mức 16 ca/ngày/bác sĩ; chụp X-quang KTS định mức 48 ca/ngày/bác sĩ…Tuy nhiên thực tế một số địa phương đang thực hiện khám bệnh lên đến hơn 100 bệnh nhân. Đặc biệt tại Bệnh viện Đa khoa Thành
phố Vinh (Nghệ An) phát hiện có trường hợp một ngày một bác sĩ khám 180 bệnh nhân, có những ngày bác sĩ thực hiện dịch vụ kỹ thuật tai mũi họng lên đến 150 lượt. Rõ ràng số lượng khám chữa bệnh đông như vậy không đảm bảo chất lượng trong khám chữa bệnh. Người bệnh phải gánh chịu thiệt thòi.
Cá biệt, ngay tại Trung tâm Y tế Sóc Sơn (Hà Nội) bệnh nhân đến đông trung tâm không có bác sĩ đa khoa phải dùng bác sĩ đông y khám bệnh, sau đó lấy bác sĩ đa khoa ký vào kết quả khám bệnh. Vô hình chung bệnh viện đã làm sai quy trình khám chữa bệnh, sử dụng bác sĩ không phù hợp với phạm vi chuyên môn để khám chữa bệnh. Đây là vi phạm lớn ảnh hưởng đến người bệnh.
Một nguyên nhân nữa cũng dẫn đến bội chi Quỹ BHYT đó là, công tác đấu thầu cung ứng và sử dụng thuốc, vật tư y tế còn nhiều bất cập; quy định xã hội hóa trong cơ sở y tế công lập cũng làm tăng mức chi… Bên cạnh đó, công tác thanh kiểm tra, giám định còn hạn chế do thiếu công cụ để giám định. Đặc biệt, theo ông Sơn, khó khăn trong kiểm soát quỹ BHYT còn do sự phối hợp chưa chặt chẽ giữa các cấp chính quyền, sở y tế trong quản lý, giám sát sử dụng quỹ, đồng thời trách nhiệm quản lý quỹ của cơ sở KCB chưa cao.
Nhận định tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT vẫn diễn ra phức tạp, khó kiểm soát dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT ở nhiều địa phương, đại diện BHXH Việt Nam cũng đưa ra dẫn chứng nhiều con số khó tin về tần suất KCB của người có thẻ BHYT. Cụ thể, qua giám sát trên hệ thống chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho thấy 7 tháng năm 2017 có 1.580 bệnh nhân khám, chữa bệnh bình quân từ 8 lần/tháng với số tiền đề nghị thanh toán BHYT là 21 tỷ đồng. 732 bệnh nhân khám, chữa bệnh từ 3 cơ sở y tế trở lên với số tiền đề nghị thanh toán là 10,8 tỷ đồng. Tần suất khám, chữa bệnh tại Bạc Liêu là 2,06 lần/thẻ, cao nhất toàn quốc; tại Đồng Nai là 1,57 lần/thẻ… trong khi đó tỷ lệ chung của toàn quốc là 1,14 lần/thẻ.
Dẫn chứng về một bệnh nhân tại Thành phố Hồ Chí Minh là đối tượng bảo trợ xã hội theo thông tin cơ sở khám chữa bệnh đưa ra thì bệnh nhân này khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,56 triệu đồng, thường xuyên đi khám 2 đến 3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lí xương khớp, bệnh lí tiết niệu, bệnh lí mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen...
Để đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, cân đối quỹ BHYT, Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn khẳng định: quỹ BHYT không cắt giảm quyền lợi của người tham gia, luôn đảm bảo mức chi tối đa hợp lý, hợp pháp cho các trường hợp thực sự cần điều trị. Tuy nhiên, chúng ta không thể chấp nhận những chi phí bất hợp lý, lãng phí nguồn tài chính quan trọng này, cụ thể như chỉ định điều trị nội trú để tăng tiền ngày giường, chi phí điều trị, chỉ định cận lâm sàng không cần thiết, sử dụng biệt dược gốc đắt tiền tràn lan, không hợp lý cả với mức độ bệnh và phạm vi hoạt động của cơ sở y tế làm tăng chi trong khi nguồn quỹ có hạn…
Theo Luật BHYT, trách nhiệm quản lý quỹ BHYT không chỉ thuộc về cơ quan BHXH, mà còn là trách nhiệm của cả hệ thống chính trị như các bộ ngành, chính quyền địa phương, và cả cơ sở KCB. Từ thực tế đó, việc kiểm soát tốt quỹ BHYT sẽ cần dựa vào tất cả các công cụ đã được quy định trong Luật hiện nay, đó là: xây dựng, điều chỉnh chính sách về BHYT; giao dự toán; kiểm soát sử dụng quỹ.