Phần 4 Kết quả nghiên cứu và thảo luận
4.1. Qui trình kcb và thanh toán viện phí tại bệnh viện sản nhi tỉnh Bắc Ninh
4.1.2. Qui trình thanh toán viện phí của bệnh viện với cơ quan bảo hiể my tế
Cuối tháng, nhân viên giám định của BHXH căn cứ vào số liệu trên cổng thông tin giám định bảo hiểm sẽ chốt với kế toán quản lý viện phí về số lượt KCB và tổng chi phí KCB nội trú và ngoại trú. Dựa vào số liệu đó phòng giám định đưa ra danh sách chọn mẫu nội trú và ngoại trú gửi cho kế toán quản lý viện phí. Số lượng hồ sơ chọn vào mẫu tối thiểu bằng 30% tổng số hồ sơ, đồng thời chi phí của các hồ sơ của mẫu chiếm từ 25% - 35% tổng chi phí đề nghị thanh toán trong kỳ. Kế toán viện phí tiến hành ghép bảng kê chi phí KCB nội trú với bệnh án rồi chuyển mẫu sang cho cơ quan BHXH giám định. Quy trình giám định BHYT dựa theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Qua công tác giám định tỷ lệ hồ sơ chi phí KCB và thực tế kiểm tra đột xuất tại bệnh viện cho thấy công tác quản lý thanh toán chi phí KCB của bệnh viện vẫn còn một số tồn đọng sau:
- Một số hồ sơ bệnh án nội trú chưa được ghi rõ ràng cụ thể trong y lệnh của bác sỹ nhất là chỉ định cận lâm sàng; còn có bệnh án tẩy xóa, viết đè số lượng thuốc hay thiếu biên bản hội chẩn đối với thuốc có dấu sao theo quy định tại điều 5, điều 6 thông tư 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế hoặc người đọc kết quả các xét nghiệm sinh học, huyết học, nước tiểu hay chẩn đoán hình ảnh khi chưa đủ bằng cấp, chứng chỉ hành nghề được quy định của Luật khám chữa bệnh.
- Thủ tục hành chính trên bảng kê chi phí KCB ngoại trú còn tình trạng bệnh nhân chưa ký hoặc người nhà ký thay nhưng không ghi rõ mối quan hệ.
- Một số bảng kê chi phí KCB ngoại trú có chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật nhưng trong sổ theo dõi xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật lại không có tên bệnh nhân.
- Bảng kê chi phí khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú có tình trạng trùng mã thẻ BHYT nhưng khác tên, khác năm sinh của bệnh nhân điều trị.
- Một số bảng kê thanh toán chi phí còn tính thừa ngày giường nội trú. - Khoa ngoại nhi và Nhi 3 chưa thực hiện treo phiếu công khai thuốc tại đầu giường bệnh nhân theo quy định.