Phần 1 Mở đầu
2.1. Cơ sở lý luận
2.1.6. Quy trình thanh toán viện phí
2.1.6.1. Quy trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh của người bệnh với cơ sở y tế
Căn cứ Quyết định 1313/2013-QĐ-BYT của Bộ Y tế (2013) thì giám đốc các cơ sở y tế phải quy định cụ thể quy trình khám chữa bệnh, quy trình thanh toán và công khai để người bệnh và nhân viên biết để thực hiện. Nhằm cải tiến quy trình và thủ tục trong khám chữa bệnh, rút ngắn thời gian chờ, tránh gây phiền hà và tăng sự hài lòng của người bệnh, đặc biệt đối với người bệnh bảo hiểm y tế khi đến khám tại bệnh viện. Mặt khác giúp cho người bệnh biết rõ quy trình để phối hợp với bệnh viện trong quá trình khám bệnh.
Nguyên tắc lập quy trình:
Người bệnh đến khám được tiếp cận thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và dịch vụ kỹ thuật theo đúng yêu cầu chuyên môn
Bảo đảm tính hợp lý và công bằng giữa người bệnh có bảo hiểm y tế và không có bảo hiểm y tế
Phải đơn giản hóa thủ tục liên quan đến chi trả và đồng chi trả viện phí, tránh nộp viện phí nhiều lần.
2.1.6.2. Quy trình thanh toán chi phí KCB của bệnh viện với cơ quan bảo hiểm
Việc thanh toán chi phí KCB của bênh viện với cơ quan bảo hiểm được quy định cụ thể ở Bảng 2.2, bao gồm trình tự thực hiện, cách thức thực hiện, thành phần hồ sơ và thời hạn giải quyết.
Bảng 2.2. Quy trình thanh toán chi phí KCB với cơ quan bảo hiểm
Nội dung Các bước thực hiện
Trình tự thực hiện 1. Bước 1: Cơ sở KCB
Hằng tháng, cơ sở KCB gửi hồ sơ đề nghị thanh toán kèm theo cơ sở dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT cho cơ quan BHXH.
2. Bước 2: Cơ quan BHXH
Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở KCB: Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đề nghị thanh toán, cơ quan BHXH xem xét và thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB. Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT, cơ quan BHXH hoàn thành việc thanh toán với cơ sở KCB.
Cách thức thực hiện Nộp trực tiếp tại bộ phận một cửa Thành phần số lượng hồ sơ 1. Thành phần hồ sơ
- Danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú theo Mẫu số C79a-HD.
- Danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú theo Mẫu số C80a-HD đối với cơ sở KCB BHYT có điều trị nội trú.
- Thống kê tổng hợp vật tư y tế thanh toán bảo hiểm y tế theo mẫu 19/BHYT
- Thống kê tổng hợp thuốc thanh toán bảo hiểm y tế theo mẫu 20/BHYT
- Thống kê tổng hợp DVKT thanh toán bảo hiểm y tế theo mẫu 21/BHYT
2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ + File dữ liệu
Thời hạn giải quyết Chậm nhất 40 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đề nghị thanh toán