Phần 1 Mở đầu
2.2. Cơ sở thực tiễn
2.2.5. Bài học kinh nghiệm
Thông tư số 17/1998/TT-BYT ngày 19-12-1998 hướng dẫn thực hiện việc khám chữa bệnh, sử dụng quỹ KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT nêu rõ: "Cơ quan BHYT thanh toán chi phí điều trị nội trú cho bệnh viện căn cứ giá viện phí hiện hành nhưng tổng quyết toán của từng khoa, phòng không vượt quá trần thanh toán chi phí điều trị nội trú tính cho từng khoa phòng của bệnh viện. Phần chi phí KCB nội trú vượt trần sẽ được cơ quan BHYT thanh toán vào kỳ quyết toán cuối năm nếu quỹ KCB tại địa phương còn khả năng cân đối".
Theo hướng dẫn nêu trên, giá trần của mỗi bệnh viện được tính căn cứ vào chi phí thực tế của đợt điều trị nội trú bình quân năm trước ở bệnh viện đó. Giá trần của các bệnh viện khác nhau tùy thuộc vào hạng bệnh viện, vào khả năng chuyên môn, trang thiết bị kỹ thuật của từng cơ sở y tế. Giá trần phản ánh khách quan theo thực tế chi phí người bệnh đã hưởng tại bệnh viện. Nếu năm trước, chi phí thực tế theo giá viện phí bệnh viện đã cung cấp cho người bệnh mà thấp, giá trần năm sau sẽ thấp.
Hệ số điều chỉnh K là phần giá được tăng thêm theo tỷ lệ so với chi phí thực tế, nhằm khắc phục sự biến động giá cả của các dịch vụ và thuốc. Hệ số K được Bộ Y tế quy định hằng năm để xác định giá trần nội trú, giá trần năm sau lấy chi phí thực tế bình quân năm trước nhân với hệ số K, chứ không lấy giá trần năm trước làm căn cứ. Như vậy, giá trần điều trị nội trú có xuất phát điểm từ chính hoạt động KCB của bệnh viện, hoàn toàn không phải do cơ quan bảo hiểm xã hội đặt ra.
Bản thân giá trần nội trú không phải là căn cứ để thanh toán cho từng người bệnh riêng lẻ nào, mà nó được xác định để làm cơ sở thanh toán cho một nhóm người bệnh đã điều trị. Không có khái niệm giá trần cho từng người bệnh mà chỉ có giá trần chung cho khoa, phòng điều trị hoặc chung cho cả bệnh viện. Chi phí điều trị nội trú của từng người bệnh được tổng hợp để thanh toán theo thực tế. Giá trần nội trú đúng nghĩa, do vậy không ảnh hưởng quyền lợi từng người bệnh.
Từ khi có quy định về giá trần nội trú (năm 1999) đã có hàng nghìn người bệnh điều trị với chi phí được hưởng lớn hơn hàng chục lần so với giá trần của
bệnh viện, nhưng vẫn được tổng hợp để thanh toán bình thường, không có bệnh nhân nào bị cơ quan bảo hiểm xã hội cắt giảm quyền lợi theo quy định. Trong cùng một khoa phòng, bên cạnh số người bệnh có chi phí điều trị cao hơn giá trần chung, cũng có nhiều người bệnh chi phí điều trị thấp hơn trần, cho nên khi tổng hợp thanh toán có sự bù trừ giữa người bệnh chi phí cao với người bệnh chi phí thấp, để bệnh viện có mức chi phí bình quân tương đương giá trần đã xác định.
Thế nhưng, có nhiều bệnh viện hiểu không đầy đủ về giá trần điều trị nội trú, coi đó là sự khống chế đối với từng người bệnh cụ thể, cho nên đã tìm cách hạn chế bớt chi phí vào người bệnh, chẳng hạn như lấy giá trần làm mốc để khi chi phí của người bệnh đến mức trần thì yêu cầu người bệnh tự túc; hoặc cho người bệnh ra viện rồi vào lại viện để tách chi phí ra thành hai; hoặc cho vào viện cả những người bệnh không cần điều trị nội trú để có chi phí điều trị thấp.
Bệnh viện nào, khoa phòng điều trị nào cắt xén quyền lợi người bệnh để không vượt trần, kết quả là chi phí điều trị nội trú bình quân trong năm của bệnh viện đó, khoa phòng đó chỉ đạt ở mức thấp, vừa không phản ánh đầy đủ nhu cầu điều trị thực tế, vừa làm cho giá trần năm sau không thể cao lên được. Từ đó tạo thành một vòng luẩn quẩn giữa giá trần thấp và quyền lợi người bệnh không được bảo đảm.
Giá trần nội trú không làm cản trở việc điều trị của thầy thuốc, vì giá trần không phải để tính cho người bệnh riêng lẻ, cho nên việc chỉ định điều trị của thầy thuốc, chi phí cần thiết để điều trị của từng người bệnh sẽ chỉ phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật.
Trong Thông tư 17 của Bộ Y tế đã nói rõ: "Trường hợp đặc biệt, vì những nguyên nhân khách quan (nhiều người bệnh nặng có chi phí điều trị lớn) mà chi phí điều trị nội trú vượt quá trần thanh toán, bệnh viện và cơ quan BHYT cùng phối hợp bàn bạc và xem xét cụ thể phần vượt trần này". Thực tế từ năm 1999, các cơ quan BHYT đều đã và đang giải quyết thanh toán phần chi phí vượt trần nội trú cho các cơ sở KCB. Vì lẽ đó, giá trần không thể làm cản trở việc điều trị đúng đắn của các thầy thuốc.
Với phương thức thanh toán chi phí KCB theo từng dịch vụ như hiện nay, vẫn cần thiết phải duy trì giá trần điều trị nội trú, vì giá trần không phải là nguyên nhân hạn chế quyền lợi người bệnh, nếu hiểu đúng và thực hiện đúng. Giá trần nội trú là biện pháp quản lý cần thiết để xác định kế hoạch chi trả của cơ quan
BHXH, là giới hạn trách nhiệm của cơ quan BHXH với cơ sở KCB trên cơ sở cân đối quỹ BHXH. Trần điều trị còn là biện pháp quản lý của các bệnh viện để xác định chi phí điều trị một cách hợp lý.
Không có bất kỳ một quốc gia nào lại có thể thực hiện cách thanh toán chi phí KCB không có giới hạn, thanh toán theo thực chi, vì phương thức này có nguy cơ tiềm ẩn của sự không an toàn quỹ lớn. Các quốc gia có bề dày lịch sử về thực hiện BHYT như: Ðức, Pháp, Mỹ... Với mức đóng BHYT rất cao vẫn bị bội chi quỹ KCB do thanh toán theo chi phí thực tế. Do đó, phải rất thận trọng khi lựa chọn một giải pháp thanh toán chi phí KCB phù hợp, để bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT, đồng thời với cân đối thu chi quỹ BHXH.
Tuy nhiên, giá trần điều trị nội trú chỉ là phần ngọn của một phương thức thanh toán, còn cái gốc chính là giá các dịch vụ, là danh mục các dịch vụ kỹ thuật cần thiết cho chẩn đoán và điều trị, là danh mục thuốc được thanh toán theo chế độ BHYT. Những nội dung đó, nếu chưa được điều chỉnh, sửa đổi, bổ sung thì chưa thể giải quyết căn bản quyền lợi cho người bệnh.
Trong giai đoạn hiện nay, khi phương thức thanh toán BHYT theo dịch vụ phí đồng nghĩa với việc khuyến khích các cơ sở y tế tăng cường sử dụng các dịch vụ y tế và sử dụng biệt dược, chi phí KCB sẽ còn tiếp tục tăng lên và rất khó kiểm soát, việc nâng giá trần mới chỉ là giải pháp tình thế. Khi nào phương thức thanh toán hiện hành được thay thế bằng phương thức khác, như thanh toán theo chẩn đoán hoặc khoán quỹ KCB cho bệnh viện và các phòng khám để cơ sở y tế chủ động, tự giác quản lý nguồn kinh phí từ quỹ BHXH, BHYT mới có thể không cần đến giá trần điều trị nội trú.
Mục tiêu hướng tới bảo đảm tốt hơn quyền lợi người tham gia BHYT, quan trọng nhất là mở rộng đối tượng tham gia, tiến tới BHYT toàn dân, từ đó tạo nên một quỹ BHXH đủ lớn đủ mạnh để bảo đảm khả năng chi trả theo đúng nhu cầu KCB thực tế. Với số lượng đông đảo người dân tham gia BHYT, quyền lợi người bệnh chắc chắn được cải thiện tốt hơn theo nguyên lý cộng đồng chia sẻ rủi ro.