Bảo vệ tài chính trước các hậu quả kinh tế do bệnh tật là mục đích quan trọng nhất khi mua BHYT. Nyman (1999) lập luận rằng người ta mua BHYT là vì nó cho phép người mua phòng tránh rủi ro tài chính trong KCB. Phần lớn các nghiên cứu về Việt Nam cũng như trên thế giới cho thấy tác động tích cực của BHYT đến bảo vệ tài chính. Cụ thể, BHYT làm giảm gánh nặng chi trả tiền túi, giúp hộ gia đình của người có bảo hiểm giảm khả năng rơi vào chi tiêu thảm họa hay khả năng bị nghèo hóa do chi tiêu cho y tế. Kết quả trên tương đồng với kết quả nghiên cứu tổng quan của Spaan và cộng sự (2012) về tác động của BHYT ở các nước Châu Á và Châu Phi.
1.2.1. Các nghiên cứu trên thế giới
- BHYT làm giảm gánh nặng tài chính: Sử dụng dữ liệu điều tra hộ gia
đình và mơ hình kinh tế lượng, Aji và các cộng sự (2013) đánh giá tác động của các chương trình BHYT lên chi trả tiền túi ở Indonexia. Kết quả chỉ ra rằng hai chương trình BHYT Askekin và Askes làm giảm đáng kể chi trả tiền túi tương ứng là 34% và 55% cho người có BHYT. Wagstaff và Yu (2007) đánh giá tác động của Dự án Y tế VIII của Ngân hàng Thế giới (trong đó có phần BHYT) của tỉnh Cam Túc, Trung Quốc bằng sử dụng dữ liệu năm 2000 (trước dự án) và dữ liệu năm 2004 (sau dự án). Các tác giả nhận thấy BHYT đã làm giảm cả chi trả tiền túi và khả năng rơi vào chi tiêu thảm họa, đặc biệt với nhóm nghèo nhất. Kết quả tương tự được tìm thấy trong nghiên cứu của Ekman (2007), Kennedy và cộng sự (2011), Wang và cộng sự (2013), Bitran và cộng sự (2010), Jutting (2003), Chu và các cộng sự (2005), Jung và cộng sự (2014), Chankova và cộng sự (2010), Cuevas và cộng sự (2010), Wright và cộng sự (2010).
Saksena và các cộng sự (2010) sử dụng phương pháp định lượng đánh giá tác động của BHYT cộng đồng (MHI) đến phòng ngừa rủi ro tài chính ở
Rwanda. Họ đã chứng minh rằng MHI phịng ngừa rủi ro tài chính tốt hơn và người khơng có MHI có nguy cơ rơi vào chi tiêu thảm họa cao gấp 4 lần người có MHI. Kết quả tương tự xem nghiên cứu của Sekyi và các cộng sự (2012), Alkenbrack và cộng sự (2013), Limwattananon và cộng sự (2007), Shimeles (2010), Galarraga và cộng sự (2010), và Devadasan và cộng sự (2007).
- BHYT không làm giảm gánh nặng tài chính: Một số nghiên cứu chỉ ra
BHYT không làm giảm gánh nặng tài chính cho người có bảo hiểm khi sử dụng DVYT. Ví dụ, nghiên cứu của Ekman (2007) về chi tiêu y tế thảm họa thông qua sử dụng dữ liệu điều tra hộ gia đình ở Zambia với mơ hình hồi quy đa biến và kết quả cho thấy BHYT đã không mang lại đảm bảo tài chính chống lại chi tiêu thảm họa mà trên thực tế nó cịn làm tăng rủi ro này. Kết quả nghiên cứu của Wagstaff và các cộng sự (2007) sử dụng dữ liệu khảo sát DVYT quốc gia năm 2003 (trước can thiệp) và năm 2005 (sau can thiệp) và phương pháp khác biệt kép cho thấy chương trình BHYT mới (NCMS) ở Trung Quốc khơng có tác động có ý nghĩa thống kê đến chi trả tiền túi của hộ gia đình cho các loại hình chăm sóc y tế hay cho mỗi lần sử dụng cả nội trú hay ngoại trú. Kết quả tương tự xem Xu và các cộng sự (2006), Wagstaff và Lindelow (2008) và Cercone và cộng sự (2010).
Bên cạnh đó, BHYT giúp các hộ gia đình bảo vệ được tài sản, trong đó có tài sản sinh kế. Nghiên cứu của Parmar và cộng sự (2012) sử dụng dữ liệu Điều tra hộ gia đình gồm 41 làng và 1 thị trấn từ 2004 đến 2007 ở khu vực nông thôn Burkina Faso và mơ hình kinh tế lượng để xem xét liệu BHYT cộng đồng có bảo vệ tài sản hộ gia đình. Kết quả cho thấy BHYT cộng đồng khơng những đã bảo vệ tài sản mà cịn làm tăng tài sản hộ gia đình trong thời kỳ từ 2004 - 2007. Wright và cộng sự (2010) sử dụng dữ liệu Khảo sát hộ gia đình và phương pháp thống kê mơ tả nghiên cứu BHYT chi phí thấp có bảo
vệ người nghèo ở Namibia. Các hộ gia đình khơng có BHYT phải gánh chịu chi phí lớn sau khi có thành viên là người lớn nhập viện và chết. Họ đành phải bán tài sản, giảm phần chi tiêu phi lương thực hay vay mượn.
1.2.2. Các nghiên cứu về Việt Nam
- BHYT làm giảm gánh nặng tài chính: Sử dụng dữ liệu Điều tra mức
sống hộ gia đình ở Việt Nam (VHLSS) trong các năm 2004 và 2006 với phương pháp phân tích điểm xu hướng (PSM), nghiên cứu BHYT tự nguyện của Nguyễn Việt Cường (2012) chứng minh BHYT giúp người có bảo hiểm giảm gánh nặng chi trả tiền túi khoảng 23% cho mỗi lần nằm viện.
Sử dụng dữ liệu Điều tra hộ gia đình ở các địa phương Hải Phịng, Ninh Bình và Đồng Tháp với phương pháp hồi quy bình phương nhỏ nhất(OLS), nghiên cứu của Jowett và cộng sự (2003) về tác động của BHYT tự nguyện xã hội đến chi tiêu y tế cá nhân ở Việt Nam cho thấy BHYT làm giảm chi trả tiền túi trung bình khoảng 200% và làm giảm tỷ lệ chi tiêu hơn đáng kể của người nghèo so với người giàu. Các tác giả khuyến nghị cần có chính sách tạo sự bền vững tài chính cho chương trình BHYT tự nguyện, ví dụ như tăng trợ cấp từ chính phủ.
Nguyễn Kim Thúy và cộng sự (2012) sử dụng dữ liệu từ điều tra 706 hộ gia đình ở Xã Đại Đồng, Huyện Thạch Thất, Thành phố Hà Nội với mơ hình hồi quy logistic đa biến để đánh giá tác động của BHYT đến chi phí điều trị
bệnh ở Việt Nam. Kết quả nghiên cứu đã chỉ rõ chi phí điều trị cả nội trú và
ngoại trú của người có BHYT đều thấp hơn, thời gian nằm viện dài hơn và thời gian nghỉ việc hay học tập ngắn hơn so với người khơng có BHYT. Chi trả tiền túi trung bình cho một lần điều trị nội trú tương đương 81% thu nhập bình quân đầu người đối với người khơng có BHYT và chỉ là 37% đối với người có BHYT. Chi phí trung bình cho 5 lần khám ngoại trú tương đương với 26% thu nhập bình qn đầu người một năm với người khơng có BHYT
và chỉ là 12% với người sử dụng BHYT. Các tác giả cho rằng cải cách bảo hiểm ở Việt Nam đã làm giảm tính dễ tổn thương đối với chi phí y tế cao thơng qua trực tiếp làm giảm chi phí điều trị và gián tiếp thơng qua làm giảm mất mát thu nhập do bệnh tật.Tuy nhiên, chi trả tiền túi vẫn còn khá cao và khả năng tiếp cận dịch vụ còn hạn chế nên cần áp dụng gói bảo hiểm tồn diện và hệ thống y tế cần được tiếp tục cải cách.
Nghiên cứu của Trịnh Hịa Bình (2006) về nhu cầu và khả năng mở rộng BHYT ở khu vực nơng thơn đã chứng minh BHYT có vai trị rất quan trọng đối với chăm sóc sức khỏe cho người dân. BHYT đóng góp khoảng 28,4% chi phí điều trị ốm đau của họ. Nghiên cứu về vấn đề sức khỏe và sử dụng DVYT của NCT ở nông thôn Việt Nam của Trung ương Hội Người cao tuổi Việt Nam (2012) cũng làm rõ BHYT có vai trị khá lớn trong việc giảm gánh nặng chi trả cho các dịch vụ khám chữa bệnh của NCT bởi chi trả từ BHYT chiếm gần 38% tổng chi. Bằng phương pháp nghiên cứu so sánh trước sau có đối
chứng, đề tài nghiên cứu phát triển BHYT nông thôn công bằng và bền vững,
được thực hiện tại 4 huyện ở tỉnh Hải Dương và Bắc Giang của Viện Chiến lược
và Chính sách Y tế (2008) cũng khẳng định tác động tích cực của BHYT trong
việc làm giảm gánh nặng chi trả cho người dân khi khám chữa bệnh ngoại trú.
Tuy nhiên, theo cơng trình này, BHYT khơng có tác động rõ rệt đối với chi phí khám chữa bệnh nội trú.
Tương tự với các kết quả trên, nghiên cứu của Sepehri và cộng sự (2006) chỉ ra rằng BHYT làm giảm chi trả tiền túi từ 16% đến 18,5% và mức giảm nhiều hơn ở người có thu nhập thấp hơn. Kexu và cộng sự (2006) kết luận rằng người có BHYT được bảo vệ tốt hơn về tài chính do giảm chi tiêu so với người khơng có BHYT. Wagstaff (2007) cho thấy BHYT làm giảm rủi ro chi tiêu thảm họa, trong khi Nguyễn Việt Cường (2014) nhận thấy BHYT trường học và BHYT miễn phí có thể làm giảm chi trả tiền túi cho mỗi lần khám
ngoại trú tương ứng là 14% và 26%.
- BHYT không làm giảm gánh nặng tài chính: Nguyễn Việt Cường
(2012) đã chỉ ra tác động của BHYT tự nguyện lên chi tiêu cho mỗi lần điều trị của bệnh nhân ngoại trú là rất nhỏ, khơng có ý nghĩa thống kê. Sepehri và cộng sự (2006) còn cho thấy rằng, bên cạnh chi phí chính thức, bệnh nhân phải trả nhiều chi phí phi chính thức, trong đó đáng kể là chi phí “phong bì” mà nhiều nghiên cứu thực nghiệm khác đã chỉ ra. Wagstaff (2007) chứng minh tác động của Quỹ chăm sóc y tế cho người nghèo (HCFP) đến chi trả tiền túi là khơng rõ rệt, thậm chí với cả nhóm hộ rất nghèo. Kết quả nghiên cứu của Hoàng Văn Minh và cộng sự (2013) về gánh nặng tài chính y tế của các hộ gia đình ở Việt Nam cho thấy BHYT không làm giảm chi tiêu thảm họa và nguy cơ bị nghèo do chi tiêu y tế. Lee và cộng sự (2019) đã chứng minh BHYT khơng có tác động đáng kể đến chi tiêu tiền túi và chi tiêu y tế thảm họa khi bệnh nhân sử dụng DVYT ở tuyến trung ương. Vai trò bảo vệ tài chính cịn khiêm tốn của BHYT phản ánh một thực tế là người có BHYT vẫn cịn phải chi trả tiền túi cao vì nhiều lý do khác nhau: chế độ đồng chi trả; chế độ tự chủ tài chính kết hợp cơ chế trả phí dịch vụ ở các CSYT công lập đã gây ra hiện tượng nhu cầu dịch vụ y tế gia tăng bởi nhà cung cấp bất kể có hay khơng có lợi cho sức khỏe bệnh nhân; máy móc và trang thiết bị y tế ngày càng hiện đại cũng làm gia tăng chi phí; khu vực y tế tư nhân được khuyến khích phát triển; giá thuốc cao...
1.3. Bảo hiểm y tế với chất lượng dịch vụ y tế
- BHYT làm tăng chất lượng DVYT: Sekyi và các cộng sự (2012) cho
rằng Chương trình Bảo hiểm Y tế quốc gia ở Ghana đã giúp loại bỏ các rào cản tài chính cho việc sử dụng dịch vụ y tế, các bệnh nhân khơng có bảo hiểm phải sử dụng DVYT kém hơn đáng kể. Việc chăm sóc cho bệnh nhân có bảo hiểm được cải thiện và kịp thời đã góp phần làm thay đổi nhu cầu chăm sóc y
tế từ kiểu truyền thống sang hiện đại và cải thiện hiệu quả sử dụng nguồn lực y tế có giới hạn như thuốc, nhân viên… Missouri Foundation For Health (2006) chỉ ra người khơng có BHYT nhận được chăm sóc điều trị ít hơn, thậm chí đối với cả bệnh nghiêm trọng hay mạn tính mà có thể đe dọa đến cuộc sống. Người khơng có BHYT có khả năng khơng nhận được DVYT cần thiết hay nhận được nhưng chậm hơn so với người có BHYT. Nghiên cứu Pan và cộng sự (2015) nhận thấy nhóm có BHYT nhận được nhiều và tốt hơn dịch vụ chăm sóc nội trú mà khơng phải chi trả thêm.
- BHYT không tác động đến chất lượng DVYT: Nghiên cứu của Aaron và
cộng sự (2016) về BHYT và chất lượng DVYT cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về chất lượng DVYT theo cách tự đánh giá giữa bệnh nhân có BHYT với bệnh nhân khơng có BHYT nhận được – điều này không giống như các bằng chứng thực nghiệm chỉ ra sự phân biệt đối xử với bệnh nhân có BHYT (như phải chờ đợi lâu, bị xúc phạm bằng lời nói từ phía nhân viên y tế, bác sĩ khám qua loa...). Trên thực tế, dù có hay khơng có BHYT thì những quan ngại chính về chất lượng DVYT đều là về thiếu các nguồn lực y tế như không đủ bác sĩ, thiếu thuốc và các máy móc trang thiết bị cần thiết cho hoạt động KCB.
Về vấn đề làm giảm chất lượng DVYT, nghiên cứu của Jowett (2001) về tác động chương trình BHYT tự nguyện ở Việt Nam đã chỉ ra BHYT tự nguyện có vẻ như tác động tiêu cực đến chất lượng dịch vụ mà bệnh nhân phải đánh đổi để đạt được mục tiêu tài chính. Tác động tiêu cực của BHYT tự nguyện thấy rõ ở chất lượng dịch vụ cho người có BHYT, thời gian chờ đợi lâu hơn, thái độ của nhân viên y tế kém hơn so với khi người sử dụng dịch vụ mà chi trả hoàn toàn bằng tiền túi. Kết quả cho thấy, nếu bệnh nhẹ thì người có BHYT thường xun khơng sử dụng thẻ khi đi khám mà lựa chọn thanh tốn tồn bộ bằng tiền túi. Tuy nhiên, khi chi phí là đáng kể thì họ có thể dễ
chấp nhận chất lượng dịch vụ kém hơn. Vấn đề khác làm phức tạp câu chuyện là hành vi tìm kiếm lợi ích phi chính thức của nhân viên y tế. Có thể nhân viên y tế tin rằng, đối với họ, lợi ích cá nhân lớn hơn khi điều trị cho người khơng có bảo hiểm. Những khoản chi phí phi chính thức đáng kể là chi phí “phong bì” lót tay được cho rằng là khá phổ biến ở Việt Nam mà Ardeshir Sepehri và cộng sự (2006) đã chỉ ra.
Trịnh Hịa Bình (2006) đánh giá nhu cầu và khả năng mở rộng BHYT ở khu vực nơng thơn và nhận thấy cịn có sự phân biệt đối xử trong thái độ phục vụ của nhân viên y tế đối với người dân khám chữa bệnh bằng BHYT với người khám chữa bệnh tự nguyện, trong đó người dân khám tự nguyện nhận được sự ưu đãi hơn. Có hiện tượng người khám bằng BHYT bị gợi ý đưa quà cáp, gợi ý đưa về nhà chữa bệnh và khống chế đơn thuốc không đúng với tình trạng bệnh tật.
Nghiên cứu của Phan Nguyên Kiều Đan Ly và Lưu Tiến Dũng (2016) về mối quan hệ giữa chất lượng dịch vụ và sự hài lòng của người dân đối với dịch vụ khám chữa bệnh chứng minh chất lượng khám, chữa bệnh bằng BHYT thấp hơn so với khám, chữa bệnh dịch vụ khi bệnh nhân hoàn toàn chi trả bằng tiền túi.