2.2.1.1 .Bối cảnh
3.2. Vai trò của nhà nước trong hoạt động bảo hiểm y tếvà sự tham gia
3.2.1. Vai trò của nhà nước trong hoạt động bảo hiểm y tế cho người cao
gia bảo hiểm y tế của người cao tuổi ở Việt Nam
3.2.1. Vai trò của nhà nước trong hoạt động bảo hiểm y tế cho người cao tuổi ở Việt Nam cao tuổi ở Việt Nam
* Cung cấp dịch vụ BHYT
Cơ quan Bảo hiểm Y tế Việt Nam là tổ chức công duy nhất cung cấp dịch vụ BHYT xã hội cho người dân nói chung và cho nhóm NCT nói riêng ở Việt Nam. Giai đoạn 1992 – 1998, Cơ quan Bảo hiểm Y tế Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế và Bảo hiểm Y tế các tỉnh và các ngành trực thuộc Cơ quan Bảo hiểm Y tế Việt Nam. Quỹ BHYT được tổ chức theo mơ hình đa quỹ theo tỉnh/ngành nhằm khuyến khích tính tích cực của các tỉnh/ngành trong việc tìm cách nâng cao tỷ lệ tham gia tại tỉnh/ngành và kiểm soát, hạn chế lạm dụng quỹ bảo hiểm. Tuy nhiên, cách tổ chức này có nhược điểm là hạn chế tính chia sẻ giữa tỉnh/ngành có kết dư quỹ với tỉnh/ngành có khả năng vỡ quỹ. Vì vậy, vào năm 1998, Cơ quan Bảo hiểm Y tế Việt Nam được tổ chức theo hệ thống dọc và quản lý thống nhất từ Trung ương đến địa phương và ngành để thực hiện chính sách BHYT. Một quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trong phạm vi cả nước. Từ 01/01/2003, Cơ quan Bảo hiểm Y tế được sát nhập vào Cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (gọi tắt là VSS – Vietnam
Social Security). VSS là cơ quan thuộc Chính phủ, có chức năng thực hiện chính sách, chế độ bảo hiểm y tếvà quản lý Quỹ bảo hiểm y tế xã hội theo quy định của pháp luật.
Với vai trò là nhà cung cấp BHYT ở Việt Nam, VSS là nhà cung cấp phần lớn BHYT cho người dân nói chung và NCT nói riêng. Theo Luật Bảo hiểm y tế, VSS hiện đang cung cấp dịch vụ cho 25 nhóm đối tượng tham gia BHYT, bao phủ phần lớn các nhóm dân số. Năm 2008 khi Luật Bảo hiểm y tế mới được ban hành, VSS mới chỉ cung cấp dịch vụ BHYTcho gần 35,6 triệu người tương ứng với 42% dân số (Viện Nghiên cứu lập pháp, 2013). Chỉ 10 năm sau, (tính đến 30/11/2018) các con số này đã gia tăng nhanh một cách đầy ấn tượng thành 82,38 triệu người tương ứng với 87,7% dân số (Đảng Cộng Sản Việt Nam, 2018). Nhờ sự gia tăng của cả 3 yếu tố: (i) số lượng người tham gia; (ii) mức phí bảo hiểm (từ ngày 01/01/2015 phí đóng bảo hiểm tăng từ 3% lên 4,5% mức lương, thu nhập) và (iii) mức lương cơ sở, quy mô của Quỹ BHYT ngày càng được mở rộng. Quy mô Quỹ BHYT tăng đã tạo điều kiện cho VSS tăng khả năng chi trả, mở rộng quyền lợi của người dân nói chung và NCT nói riêng khi tham gia BHYT như tăng cơ cấu gói dịch vụ (thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật) do cơ quan bảo hiểm chi trả, giảm tỷ lệ đồng chi trả cho người bệnh. Chẳng hạn, danh mục thuốc mà người có BHYT khi KCB được VSS chi trả khoảng 1.000 loại cao hơn nhiều quốc gia khác (chỉ khoảng 700 loại) trong khi mức phí bảo hiểm ở Việt Nam thấp hơn so với các quốc gia đó (Nhân dân điện tử, 2018). Nhiều nhóm tham gia khơng phải thực hiện đồng chi trả (người nghèo, người có cơng, người khuyết tật, người từ 80 tuổi trở lên) hoặc được hưởng tỷ lệ đồng chi trả rất thấp (chỉ 5% đối với người đang hưởng lương hưu).
Nhà nước cũng là người tổ chức thực hiện việc giám định BHYT. Trung tâm Giám định BHYT và Thanh tốn đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm
Giám định BHYT và Thanh tốn đa tuyến khu vực phía Nam là các tổ chức có chức năng giám định BHYT. Hai đơn vị trên trực thuộc Cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. Mơ hình một quỹ BHYT thống nhất ở Việt Nam khá giống với một số quốc gia nhưng điểm khác là tổ chức giám định BHYT ở các nước không trực thuộc BHYT mà thường là tổ chức độc lập. Việc tổ chức giám định BHYT không độc lập với tổ chức BHYT và với tổ chức cung cấp DVYT có thể gây xung đột lợi ích giữa các bên.
* Cung cấp DVYT
Bên cạnh lý do về thất bại của thị trường y tế như đã trình bày trong phần cơ sở lý luận thì cịn có lý do về mặt lịch sử khiến hệ thống y tế Việt Nam hiện nay chủ yếu dựa vào khu vực y tế công.Hệ thống y tế ở Việt Nam hiện nay chủ yếu vẫn được tổ chức theo tuyến chuyên môn kỹ thuật giống như hệ thống y tế công lập của giai đoạn trước đổi mới.Cho đến nay, phần lớn DVYT cung cấp cho người dân nói chung và NCT nói riêng đều thuộc hệ thống y tế của Nhà nước. Mạng lưới DVYT công lập cho NCT được tổ chức lồng ghép trong hệ thống y tế của Việt Nam và cũng được phân thành tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm tuyến tỉnh và trung ương, tuyến y tế cơ sở gồm tuyến huyện và xã.
- Tuyến trung ương và tuyến tỉnh
+ Tuyến trung ương: (i) Bệnh viện Lão khoa Trung ương được thành lập
năm 1983 là bệnh viện chuyên khoa hàng đầu, là tuyến cao nhất mà cóchức năng KCB, chỉ đạo tuyến, đào tạo và nghiên cứu khoa học về lão khoa. Hiện nay, bệnh viện đang phát triển cả về quy mô và phạm vi KCB. Bên cạnh, cơ sở 1 ở Hà Nội sẽ được cải tạo, nâng cấp để cung cấp 350 giường bệnh thì cơ sở 2 sẽ được đầu tư xây dựng mới ở tỉnh Hà Nam với 500 giường bệnh và khu chăm sóc dài hạn cho NCT. Bệnh nhân được tiếp nhận ở đây là những người từ 50 tuổi trở lên (Viện lão khoa trung ương, 2018); (ii) Các khoa Lão và
khoa Lão ghép ở một số bệnh viện đa khoa hoặc chuyên khoa tuyến trung ương ở các khu vực: Khu vực miền Bắc có khoa NCT thuộc Bệnh viện Y học
cổ truyền trung ương và khoa Lão - bảovệ sức khỏe ở Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên. Khu vực miền Trung có khoa Lão thuộc Bệnh viện Đa khoa trung ương Huế, Bệnh viện C Đà Nẵng, Bệnh viện đa khoa trung ương Quảng Nam, Bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới và Bệnh viện Phong – Da Liễu trung ương Quy Hòa. Khu vực miền Nam có khoa nội lão học tại Bệnh viện trung ương CầnThơ và đơn vị Lão khoa của Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
+Tuyến tỉnh: (i) Khoa Lão tại các bệnh viện tuyến tỉnh, huyện, theo tài liệu của Bộ Y tế và Nhóm đối tác y tế (2018), tính đến đầu năm 2017, cả nước có trên 70 bệnh viện tuyến tỉnh, huyện, ngành đã thành lập khoa Lão khoa, khoa Lão ghép (chủ yếu nội tim mạch – lão khoa) hoặc đơn nguyên lão khoa, tăng so với năm 2015 (chỉ có 49 bệnh viện). Có 24/63 bệnh viện đa khoa tỉnh bố trí phịng khám bệnh dành riêng cho NCT; 59/63 bệnh viện đa khoa tỉnh có ưu tiên khám bệnh cho NCT từ 75 trở lên: có 37.622 giường điều trị nội trú ưu tiên cho NCT. Tuy nhiên, vẫn cịn 19 tỉnh mà bệnh viện đa khoa tỉnh khơng có Khoa Lão; (ii) Các cơ sở cung cấp dịch vụ phục hồi chức năng, hiện nay ở Việt Nam có 36 bệnh viện điều dưỡng – phục hồi chức năng tuyến tỉnh và 15 trung tâm điều dưỡng của các ngành. Ngồi ra, nhiều bệnh viện có khoa Phục hồi chức năng và có cả phịng Phục hồi chức năng hoạt động ngoại trú trong lĩnh vực này. (iii) Lĩnh vực y tế dự phòng tuyến tỉnh, Trung tâm y tế dự phịng tỉnh và Trung tâm kiểm sốt dịch bệnh (mơ hình mới thay thế mới có ở một số tỉnh) có chức năng thực hiện y tế dự phòng liên quan đến CSSK NCT gồm nâng cao sức khỏe, phòng chống các yếu tố nguy cơ tác động lên sức khỏe; khám sàng lọc phát hiện bệnh sớm và quản lý, điều trị dự phòng ngoại trú các bệnh truyền nhiễm, bệnh không lây nhiễm. Mơ hình mới –Trung tâm kiểm
soát bệnh tật sẽ phối hợp chặt chẽ hơn các hoạt động truyền thông – giáo dục sức khỏe, sàng lọc, giám sát bệnh tật. Tuy nhiên, việc tổ chức lại các Trung tâm Y tế dự phịng tuyến tỉnh theo mơ hình mới vẫn trong thời gian triển khai ban đầu.
- Tuyến y tế cơ sở
Tuyến y tế cơ sở bao gồm tuyến y tế huyện, xã và thơn/bản, đóng vai trị quan trọng trong kiểm sốt các bệnh không lây nhiễm, quản lý sức khỏe người dân nói chung và NCT nói riêng. Trạm y tế có trách nhiệm tổ chức KCB cho NCT phù hợp với chuyên môn và chức năng, nhiệm vụ của trạm y tế và khám tại nhà cho những người già cô đơn. Cũng theo tài liệu của Bộ Y tế và Nhóm đối tác y tế (2018), một số thống kê về tuyến y tế cơ sở như sau:
+ Tuyến huyện: Hiện cả nước có 629 bệnh viện huyện có số giường nội trú chiếm tới 30,7% tổng số giường bệnh cả nước và 544 phòng khám đa khoa khu vực. Hơn nữa, hầu hết các huyện đều có Trung tâm y tế với chức năng y tế dự phòng và quản lý các trạm y tế xã. Dựa trên thông tư 37/2016/TT-BYT, các Trung tâm y tế huyện sẽ được sáp nhập với bệnh viện huyện nhằm thống nhất thành mơ hình trung tâm y tế huyện với hai chức năng (KCB và y tế dự phịng). Đến tháng 10/2016, đã có 18 tỉnh thống nhất mơ hình trung tâm y tế. Việc tiếp nhận, khám bệnh và triển khai các phòng khám ngoại trú và nội trú cho NCT đã được các bệnh việntuyến huyện và các phòng khám đa khoa khu vực triển khai. Một số nơi như ở thành phố Hồ Chí Minh và thủ đơ Hà Nội đã thành lập được khoa Lão hoặc đơn nguyên điều trị dành cho NCT tại bệnh viện quận, huyện.
+ Tuyến xã: Có tới 99,5% số xã, phường , thị trấn trên cả nước có trạm y tế (TYT), tương đương với 11.101 TYT. Bên cạnh các chức năng quan trọng là cung cấp các dịch vụ CSSK ban đầu cho nhân dân địa phương (gồm có các dịch vụ sơ cấp cứu, KCB, phục hồi chức năng theo phân tuyến kỹ thuật và
phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định của pháp luật, quản lý sức khỏe NCT, các bệnh mạn tính, truyền thơng – giáo dục sức khỏe), TYT còn phải phối hợp với tuyến trên trong việc lập kế hoạch và triển khai khám sức khỏe định kỳ cho NCT. Cung cấp các dịch vụ CSSK ban đầu theo nguyên tắc y học gia đình đang được các TYT và phòng khám đa khoa khu vực tiến hành thử nghiệm và có thể nhân rộng sau khi đánh giá hiệu quả.
Tuyến y tế cơ sở đóng vai trị rất quan trọng trong KCB ban đầu cho người tham gia BHYT. Bởi vì có đến gần 80% những người có thẻ BHYT đăng ký KCB tại đây, trong đó tương ứng TYT xã, tuyến huyện là 33%, 47%. Số lượng lượt KCB tại tuyến cơ sở thơng qua BHYT chiếm đến 70%, trong đó 50% được thực hiện ở tuyến huyện cịn 20% ở tuyến xã (Bộ Tài chính, 2019).
Bên cạnh hệ thống các tuyến y tế trên, việc cung cấp DVYT cho người dân nói chung và NCT nói riêng cịn được thực hiện thơng qua hệ thống y tế dự phòng được tổ chức từ trung ương đến cơ sở, bao gồm các Cục, Viện, Trung tâm y tế dự phòng, Trung tâm y tế huyện, Trạm y tế. Hệ thống y tế dự phịng thực hiện kiểm sốt bệnh mà người dân; y tế ngồi cơng lập.
Với vai trò là nhà cung cấp DVYT, theo Bộ Y tế (2017), trong số cả nước có 13.508 CSYT tương ứng với 300.679 giường bệnh, chỉ có 182 bệnh viện tư nhân hoặc bán công tương ứng với 11.717 giường bệnh. Như vậy, số lượng bệnh viện tư nhân, bán công chỉ chiếm 1,34% (con số này chưa tính đến phòng khám tư nhân). Theo số liệu năm 2016, có 2.084 CSYT tham gia cung cấp dịch vụ cho người dân có thẻ BHYT. Trong đó, 70 CSYT là tuyến trung ương, 572 CSYT thuộc tuyến tỉnh, 1.195 CSYT tuyến huyện và 247 là CSYT cơ quan (tương đương tuyến xã). Ngành bảo hiểm xã hội cũng ký hợp đồng với các CSYT tuyến huyện để tổ chức KCB BHYT tại 9887 TYT xã. Trong số 2084 CSYT trên thì có đến 1676 cơ sở thuộc hệ thống y tế cơng lập, tương ứng có 408 CSYT ngồi cơng lập tham gia cung cấp DVYT cho bệnh nhân có
BHYT (Nguyễn Hữu Tuấn, 2017). Số liệu của VSS từ tháng 1 đến hết tháng 11 năm 2018 cho thấy hệ thống y tế đã cung cấp khối lượng KCB bằng BHYT rất lớn cho người dân với 161 triệu lượt KCB, tương ứng trung bình gần 2 lượt/thẻ (Đảng Cộng Sản Việt Nam, 2018).
Mơ hình sử dụng DVYT hiện nay của NCT cho thấy vai trò rất quan trọng của hệ thống y tế công lập (đặc biệt là các CSYT tuyến huyện), bởi nó đáp ứng phần lớn nhu cầu DVYT của NCT ở Việt Nam. Trong năm 2012, với khoảng 9 triệu NCT, có 29 triệu lượt NCT được tiếp cận DVYT. Trong đó, chỉ có 7% là sử dụng dịch vụ điều trị nội trú; số sử dụngdịch vụ ngoại trú là 77% và khám sức khỏe 14%.Tuyến huyện là nơi được NCT lựa chọn nhiều nhất với hơn 33% tổng số lượt sử dụng DVYT, tiếp đến là tuyến xã chiếm 22%, các bệnh viện tuyến trên chỉ chiếm 20% (Bộ Y tế và Nhóm đối tác y tế, 2018). Kết quả trên tương đồng với kết quả nghiên cứu của Giang Thanh Long và cộng sự (2018), theo đó, có đến 42% lượt sử dụng DVYT của NCT là ở tuyến xã và tuyến huyện, chỉ có hơn 21% là ở tuyến tỉnh/trung ương và chỉ có hơn 11% NCT lựa chọn CSYT tư nhân.
* Các chính sách bảo hiểm y tế cho người cao tuổi
Căn cứ vào Luật BHYT được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008 và Luật BHYT sửa đổi được Quốc hội khóa XIII, kỳ họp thứ 7 thơng qua ngày 13 tháng 6 năm 2014; Nghị định số 136/2013/NĐ-CP; Nghị định 105/2014/NĐ-CP; Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, có một số nhóm chính sách liên quan đến sự tham gia và quyền lợi của BHYT đối với NCT đang được thực hiện như sau.
-Chính sách tham gia BHYT
+Chính sách bắt buộc tham gia: Nhóm NCT phải tham gia bắt buộc BHYT là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; NCT
đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp... do Cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam chi trả.
+ Chính sách hỗ trợ tham gia bằng ngân sách: Nhà nước hỗ trợ 100% phí bảo hiểm cho NCT thuộc hộ nghèo, cận nghèo; Những người từ đủ 80 trở lên khơng thuộc diện quy định trên mà khơng có lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, trợ cấp xã hội hàng tháng, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang hưởng chính sách “người có cơng”...; Nhà nước cũng hỗ trợ tối thiểu là 30% mức đóng bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.
Như vậy, chỉ cịn bộ phận của nhóm 60 – 79 tuổi là không thuộc các đối tượng trên. Để tham gia, họ phải mua BHYT tự nguyện theo hộ gia đình với mức đóng như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.Tuy nhiên, mức giá bằng 4,5% mức lương cơ sở là khá thấp (ví dụ, mức đóng ở Estonia là 13% tiền lương; ở Séc là 13,5% tiền lương; và ở Hàn Quốc là 5,9% thu nhập) (Viện Nghiên cứu Lập pháp, 2013).
- Chính sách về quyền lợi BHYT cho NCT
+ Chính sách phạm vi quyền lợi: NCT có BHYT được hưởng gói lợi ích
bao gồm khám chữa bệnh và phục hồi chức năng, khám bệnh sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh, vận chuyển bệnh nhân từ tuyến huyện lên tuyến trên trong tường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú nhưng phải chuyển tuyến với NCT thuộc đối tượng là người có cơng, người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, người thuộc hộ nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt