* Bảo hiểm y tế là gì?
Bảo hiểm y tế ra đời đầu tiên ở nước Phổ (ngày nay là Cộng hòa Liên bang Đức) vào năm 1883 khi Luật Bảo hiểm y tế của nước Phổ được ban hànhgắn với ý tưởng về đảm bảo an sinh xã hội cho người dân của Cố Thủ tướng Von Bismarck. Ngày nay, BHYT là loại hình bảo hiểm được phổ biến rộng rãi ở hầu hết các quốc gia trên thế giới do vai trị quan trọng của nó trong hệ thống tài chính y tế. Ở Việt Nam, BHYT được triển khai thực hiện từ năm 1992 theo Nghị định 299/HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ).
Vậy bảo hiểm y tế là gì? Một số cá nhân, tổ chức đã đưa ra định nghĩa BHYT. Trong cuốn “Giáo trình bảo hiểm” do Nguyễn Văn Định chủ biên, xuất bản năm 2012, cho rằng: “BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ
chức, nhằm huy động sự đóng góp của các cá nhân, tập thể để thanh tốn chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm” (Nguyễn Văn Định, 2012: trang 90).
Tuy nhiên, định nghĩa trên chưa đề cập đến tính tự nguyện hay bắt buộc của người tham gia. Khoản 1, Điều 1, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật
Bảo hiểm y tế đã quy định tính bắt buộc của người tham gia: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”.
Theo các định nghĩa trên, chủ thể cung cấp BHYT chỉ là nhà nước nhưng bên cạnh nhà nước là chủ thể cung cấp BHYT với mục tiêu phi lợi nhuận (BHYT xã hội) thì các doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm hoạt động vì lợi nhuận cũng tham gia cung cấp dịch vụ BHYT (BHYT tư nhân hay BHYT thương mại). Ngoài ra, ở một số quốc gia, tổ chức cộng đồng tự quản cũng tham gia cung cấp loại hình BHYT cộng đồng. Vì vậy, khái qt nhất có thể hiểu BHYT là một trong những cách thức cho phép mọi người ở nhiều quốc gia chi trả cho nhu cầu khám chữa bệnh, hạn chế rủi ro từ chi phí cho bệnh tật (Ho, 2015). Tuy nhiên, nhà nước là người cung cấp chủ yếu dịch vụ BHYT ở Việt Nam, còn gọi là BHYT xã hội (sẽ được phân tích ở phần sau).
Từ các phân tích trên, luận án rút ra định nghĩa: BHYT cho NCT ở Việt Nam là các chính sách do Nhà nước tổ chức và thực hiện với mục đích phi lợi nhuận liên quan đến huy động sự đóng góp của xã hội để chia sẻ gánh nặng bệnh tật, bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho nhóm dân số cao tuổi.
* Phân loại bảo hiểm y tế
Dựa trên chủ thể cung cấp và mục tiêu, BHYT được phân loại như sau:
- Bảo hiểm y tế xã hội
Chủ thể cung cấp loại hình BHYT xã hội là nhà nước với mục tiêu phi lợi nhuận. Nó là một cơng cụ của chính sách an sinh xã hội. Theo Bộ Y tế và Nhóm đối tác y tế (2008), BHYT xã hội là một loại hình bảo hiểm mà trong đó mức phí được tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động (người có thu nhập cao thì mức phí càng cao) nhưng quyền lợi sử dụng DVYT theo nhu cầu chứ khơng theo mức đóng phí. Nguồn đóng góp chính cho quỹ bảo hiểm đến
từ người lao động, người sử dụng lao động, cá nhân, hộ gia đình và chính phủ. Có hai loại chương trình BHYT xã hội:
+ Bảo hiểm y tế xã hội bắt buộc: Đây là loại hình BHYT xã hội chủ yếuở các quốc gia trên thế giới, thường được áp dụng cho người lao động ở khu vực chính thức. Ở Việt Nam hiện nay, căn cứ vào Quyết định 959/QĐ-BHXH ngày 9/9/2015 của Cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam thì người lao động làm việc theo hợp đồng lao động khơng xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên…; cán bộ, công chức, viên chức...làm việc tại cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp phải đóng BHYT với mức đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, lương theo ngạch bậc, hợp đồng.., trong đó người lao động đóng 1,5%, người chủ sử dụng lao động đóng 3%. Ở một số nước phát triển như Đức, Thụy Điển, Pháp... mỗi cá nhân phải đóng bảo hiểm xã hội (trong đó có BHYT) theo tỷ lệ lũy tiến với mức thu nhập (Nguyễn Thị Kim Chúc, 2007). Để khắc phục thất bại thị trường bắt nguồn từ “sự lựa chọn nghịch”nhằm đạt mức độ bao phủ cao và hướng đến mục tiêu bao phủ BHYT tồn dân thì cần thiết phải áp dụng chế độ BHYT bắt buộc. Tuy vậy, đối với những quốc gia mà có khu vực phi chính thức lớn như Việt Nam thì việc đạt mục tiêu trên sẽ có nhiều thách thức.
+ Bảo hiểm y tế xã hội tự nguyện: Đây là loại hình BHYT xã hội thường được áp dụng cho người lao động khu vực phi chính thức, nơng dân, hộ gia đình ở khu vực nơng thơn. Chương trình BHYT tự nguyện ở Việt Nam do Cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam thực hiện từ khi Luật BHYT có hiệu lực năm 2009 có mục tiêu phi lợi nhuận, phí bảo hiểm đồng mức cho từng nhóm đối tượng ở từng khu vực nên đây là chương trình BHYT khác với chương trình BHYT tự nguyện ở các quốc gia khác. Nhóm đối tượng mua BHYT tự nguyện là những người không thuộc đối tượng bắt buộc và đối tượng được nhà nước cung cấp BHYT miễn phí, đó là học sinh, sinh viên, người thuộc hộ
gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp, hộ kinh doanh cá thể... Từ ngày 1-1-2015, người dân (không thuộc đối tượng bắt buộc) muốn mua BHYT tự nguyện phải tham gia theo hộ gia đình nhằm hạn chế vấn đề lựa chọn nghịch trong BHYT, với mức đóng của tất cả các thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm Y tế năm 2014 như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất (Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, 2014). Mức đóng lũy thối theo số lượng người trong hộ gia đình nhằm khuyến khích tham gia.
Quỹ BHYT xã hội thường được coi là nguồn tài chính để thực hiện xã hội hóa y tế rất quan trọng ở nhiều quốc gia. Tổ chức cung cấp loại hình BHYT này thơng thường là cơ quan thuộc chính phủ có trách nhiệm thu phí bảo hiểm từ người tham gia và thanh tốn chi phí khám chữa bệnh cho họ, hoạt động trên nguyên tắc cân bằng quỹ bảo hiểm, lấy thu bù chi, khơng vì lợi nhuận. Bên cạnh cá nhân và các tổ chức tham gia đóng quỹ, ngân sách nhà nước hỗ trợ cho các nhóm đối tượng yếu thế như người nghèo, người cận nghèo, người dân tộc thiểu số... nên tính xã hội của loại hình BHYT này rất cao. Ví dụ, theo quy định tại Khoản 3, Điều 12 của Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì “... người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh
sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người có cơng với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi... được ngân sách nhà nước đóng phí BHYT” (Quốc hội nước cộng hòa xã hội
Nam hiện nay, được khuyến khích phát triển nhằm mở rộng diện bao phủ BHYT ở Việt Nam.
Theo nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới (1994), BHYT xã hội có một số ưu điểm và nhược điểm sau:
(i) Ưu điểm: Cung cấp nguồn ngân quỹ ổn định cho DVYT; Nguồn tài chính cho y tế được xác định rõ ràng; Thiết lập quyền của bệnh nhân là khách hàng đối với nhà cung cấp DVYT; Kết hợp được góp quỹ chung với tương trợ lẫn nhau bằng cung cấp dịch vụ theo nhu cầu và chia sẻ gánh nặng theo khả năng chi trả; Mục tiêu của BHYT xã hội phù hợp với mục tiêu chính sách y tế của chính phủ; Gắn kết hiệu quả trong việc cung cấp các DVYT.
(ii) Nhược điểm: Chi phí hành chính cao; Việc kiểm sốt chi phí cũng như huy động sự tham gia cuả nhóm lao động nơng nghiệp và khu vực phi chính thức thường gặp nhiều khó khăn.
Mặc dù có nhược điểm như trên nhưng đây là loại hình BHYT được phát triển ở phần lớn các quốc gia trên thế giới, và được xem là một trong những trụ cột của hệ thống an sinh xã hội.
- BHYT tư nhân
BHYT tư nhân là chương trình kinh doanh BHYT của các công ty bảo hiểm với mục tiêu tối đa hóa lợi nhuận, trong đó mức phí bảo hiểm tùy thuộc vào xác suất rủi ro bệnh tật của người BHYT. Nếu xác suất mắc bệnh càng cao thì mức phí phải đóng càng cao và ngược lại. Vì vậy, NCT thường phải đóng mức phí cao hơn so với nhóm tuổi trung niên, thanh niên và tuổi càng cao thì mức phí càng lớn. Khác với BHYT xã hội, quyền lợi của người tham gia BHYT tư nhân tùy thuộc vào mức phí đã đóng (Bộ Y tế và Nhóm đối tác, 2008).
Theo nghiên cứu của Zvieriev (2009), BHYT tư nhân vì lợi nhuận có một số ưu điểm và nhược điểm sau:
(i) Ưu điểm: Mức phí bảo hiểm tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe sẽ khuyến khích mọi người quan tâm giữ gìn sức khỏe của chính mình; Giúp nâng cao chất lượng DVYT vì các nhà cung cấp DVYT nhận được tiền thanh toán ngay để đầu tư cho trang thiết bị, công nghệ mới khác với sự chậm trễ của BHYT xã hội và DVYT được tài trợ bởi chính phủ...; Tạo ra việc làm, đóng thuế, hỗ trợ cho các hoạt động kinh doanh khác.
(ii) Nhược điểm: Phí bảo hiểm dựa trên tình trạng sức khỏe mà không dựa trên khả năng chi trả, mức hưởng lợi dựa trên mức đóng góp mà khơng dựa vào nhu cầu và thường là cao nên nó loại trừ những người có thu nhập thấp tham gia; Hợp đồng BHYT tư nhân khá phức tạp địi hỏi khách hàng có trình độ hiểu biết nhất định.
Với những nhược điểm trên, trừ Hòa Kỳ là quốc gia chủ yếu dựa trên hệ thống BHYT tư nhân, đây chỉ là loại hình có vai trị bổ sung cho BHYT xã hội ở hầu hết các quốc gia trên thế giới.
- Bảo hiểm y tế cộng đồng
BHYT cộng đồng là một chương trình BHYT được quản lý và vận hành bởi một tổ chức khơng phải thuộc chính phủ hay một cơng ty tư nhân vì lợi nhuận nhằm huy động sự đóng quỹ bảo hiểm để chi trả toàn bộ hay một phần các chi phí sử dụng DVYT của các thành viên (Bennett, 2004). Các chương trình BHYT cộng đồng đơi khi được gọi là quỹ y tế cộng đồng, tổ chức y tế tương trợ, BHYT nông thôn (Dror và Preker, 2002).
Theo nghiên cứu của Oberlander (2013), BHYT cộng đồng có một số ưu điểm và nhược điểm sau:
(i) Ưu điểm: Cung cấp một công cụ chia sẻ rủi ro cho những người nghèo mà không thể tiếp cận được dịch vụ BHYT tư nhân và BHYT của chính phủ; Củng cố sự gắn kết cộng đồng, xã hội; Cải thiện tiếp cận sử dụng DVYT và bảo vệ người nghèo trước các cú sốc về sức khỏe.
(ii) Nhược điểm: Các chương trình BHYT cộng đồng rất khó khăn để các hộ rất nghèo có thể tham gia và gia tăng mức độ sử dụng dịch vụ của họ; Vấn đề ổn định tài chính trong dài hạn không được đảm bảo.
Mức độ bao phủ của BHYT cộng đồng thường nhỏ vì đây là loại hình bảo hiểm dựa trên nguyên tắc đồng thuận của người dân (họ gắn kết nhau dựa trên những tiêu chí nhất định như sinh sống trong cùng một làng, cùng lứa tuổi, cùng nghề nghiệp...). Họ tự nguyện tham gia dựa trên tự thỏa thuận mức đóng góp và gói quyền lợi. Vì quy mơ nhỏ nên mức độ tập trung quỹ và chia sẻ rủi ro bị hạn chế (Bộ Y tế và Nhóm đối tác y tế, 2008).
Qua thực tế triển khai cho thấy BHYT cộng đồng là một giải pháp tài chính cho y tế đã được thực hiện khá hiệu quả ở một số quốc gia đang phát triển (như Trung Quốc, Ấn Độ, Lào, Senegal, Ghana, Rwanda và Burkina Faso).
- Các loại hình BHYT ở Việt Nam
Có hai loại hình BHYT ở Việt Nam hiện nay:
+ BHYT xã hội với mục tiêu phi lợi nhuận và nhằm chia sẻ rủi ro trong xã hội, do cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam thay mặt Chính phủ Việt Nam tổ chức thực hiện theo Luật Bảo hiểm Y tế năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm Y tế năm 2014;
+ BHYT tư nhân với mục tiêu lợi nhuận theo Luật Kinh doanh bảo hiểm số năm 2000 và Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2010.
Đối với NCT ở Việt Nam, BHYT xã hội là loại hình được tham gia chủ yếu. Trên thực tế,khơng có chương trình BHYT xã hội dành riêng cho NCT mà chỉ có các chính sách dành riêng cho nhóm NCT. Căn cứ vào Bảng hỏi của các cuộc Điều tra mức sống hộ gia đình Việt Nam nhiều năm qua của Tổng cục Thống kê, luận án chia thành một số nhóm BHYT cho NCT như
sau: (i) Nhóm cho người nghèo/người cận nghèo/người hưởng chính sách; (ii) Miễn phí; (iii) Bắt buộc; (iv) Tự nguyện; và (v) Nhóm khác.Trong đó, bốn nhóm BHYT (i, ii, iii, iv) do tổ chức Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cung cấp (BHYT xã hội) chiếm tỷ lệ lớn, trong khi nhóm v là BHYT tư nhân chiếm tỷ lệ nhỏ (sẽ được chứng minh trong phần thực trạng tham gia BHYT của NCT). Vì vậy, luận án sẽ chỉ phân tích, đánh giá lợi ích của BHYT xã hội đối với NCT ở Việt Nam.
* Bản chất của bảo hiểm y tế xã hội - Bản chất kinh tế
BHYT xã hội hoạt động dựa trên nguyên tắc chia sẻ gánh nặng chi phí y tế trên cơ sở góp quỹ chung. Nó là một cơ chế phân phối lại thu nhập theo nguyên tắc chia sẻ rủi ro, gánh nặng tài chính cho bệnh tật giữa những người tham gia.
+ Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự di chuyển phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT của thành viên tạm thời khỏe mạnh, không cần sử dụng dịch vụ sang thành viên không may ốm đau, của người bệnh nhẹ sang người có bệnh nặng, của người trẻ sang người già yếu.
+ Phân phối gián tiếp thể hiện ở BHYT xã hội với nguyên tắc đóng góp dựa trên tỷ lệ thu nhập và sử dụng dịch vụ dựa trên nhu cầu nên người thu nhập cao hỗ trợ người thu nhập thấp, người giàu hỗ trợ người nghèo.
Xét theo thời gian, BHYT xã hội còn là cơ chế đóng góp nhiều cho quỹ khi một người cịn trẻ (đóng nhiều nhưng ít sử dụng DVYT) để nhận được hỗ trợ nhiều khi tuổi già (đóng ít hoặc được hỗ trợ nhưng sử dụng nhiều DVYT).
- Bản chất chính trị - xã hội
+ Bản chất chính trị: BHYT xã hội là một trong cơng cụ để nhà nước thực hiện chính sách an sinh xã hội, đáp ứng nhu cầu CSSK toàn dân với mục tiêu mọi người dân dù ở bất kì hồn cảnh nào đều có quyền được bảo vệ, chăm
sóc sức khỏe, quyền được tiếp cận, sử dụng DVYT khi có nhu cầu mà khơng phụ thuộc nhiều vào thu nhập, khả năng chi trả. Nhà nước là tổ chức chính trị sử dụng quyền lực công để thực hiện các chính sách BHYT bắt buộc nhằm mục tiêu trên. Ví dụ, nhà nước hỗ trợ gián tiếp nhóm người nghèo, người cận nghèo, người tàn tật, NCT... có quyền được tiếp cận DVYT khi ốm đau nhưng khơng có khả năng chi trả bằng cách hỗ trợ họ một phần hay tồn bộ chi phí mua thẻ BHYT.
+ Bản chất xã hội: BHYT xã hội củng cố sự liên kết giữa các thành viên
trong xã hội thông qua khả năng chia sẻ gánh nặng tài chính do rủi ro bệnh tật giữa các thành viên thơng qua đóng góp quỹ chung và sử dụng quỹ dành cho những thành viên không may bị ốm đau. Người có thẻ BHYT, khơng phân biệt