1.3 .Những yếu tố tác động đến BHYT HGĐ
2.1. Khái quát về BHXH tỉnh Phú Thọ
2.1.2. Chức năng, nhiệm vụ của BHXH tỉnh Phú Thọ
BHXH Phú Thọ là: “cơ quan trực thuộc BHXH Việt Nam trên địa bàn tỉnh và có chức năng hỗ trợ Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam trong việc tổ chức thực hiện các hệ thống, chính sách Bảo hiểm xã hội. Bảo hiểm y tế; Tổ chức thu và chi bảo hiểm thất nghiệp; Quản lý và sử dụng các quỹ: Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; Kiểm tra đặc biệt về Bảo hiểm xã hội, BHTN và BHYT trong tỉnh theo quy định của pháp luật và quy định của BHXH Việt Nam. BHXH chịu sử quản lý trực tiếp và toàn diện bởi tổng giám đốc và thuộc cơ quan hành chính nhà nước trong tỉnh của ủy ban nhân dân tỉnh. Hệ thống BHXH của tỉnh có tư cách pháp nhân, con dấu riêng, tài khoản riêng và văn phòng riêng”.
Vị trí và chức năng của BHXH tỉnh Phú Thọ được quy định tại Điều 1, Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam như sau:
1. Bảo hiểm xã hội tỉnh chịu trách nhiệm xây dựng và trình kế hoạch ngắn hạn và dài hạn để phát triển BHXH, BHTN, BHYT tại địa phương và chương trình làm việc cho Tổng Giám đốc, tổ chức thực hiện các kế hoạch và chương trình sau khi có sự phê duyệt. Phối hợp với các cơ sở, ngành có liên quan để xây dựng và trình UBND tỉnh phê duyệt kế hoạch phát triển BHXH, BHTN, BHYT và kế hoạch bổ sung dự toán chi phí khám và điều trị y tế. Tổ chức thông tin, tuyên truyền và phổ biến các chế độ, hướng dẫn pháp luật liên quan đến BHXH, BHTN, BHYT.
2. Tổ chức đăng ký và quản lý người tham gia cũng như sử dụng Bảo hiểm xã hội, BHTN và bảo hiểm y tế. Thu các khoản đóng BHXH, TN và BHYT từ các tổ chức và cá nhân tham gia; từ chối trả tiền BHXH, TN và BHYT vi phạm các quy định. Kiểm tra ký kết hợp đồng, thanh toán bảo hiểm xã hội, BHTN và BHYT cho người sử dụng lao động, các cơ quan, tổ chức; Ký hợp đồng với các cơ quan thu tiền BHXH, BHYT và các tổ chức phi lợi nhuận trả các chế độ BHXH và BHTN theo yêu cầu; Cấp sổ BHXH và thẻ BHYT cho những người tham gia BHXH và bảo hiểm y tế; Xử lý hệ thống BHXH và bảo hiểm y tế; "Lấy hồ sơ và trả lại kết quả thủ tục hành chính cho BHXH tỉnh; Thực hiện cơ chế một cửa và một cửa liên thông để điều chỉnh hệ thống BHXH, TN và BHYT tại các cơ quan BHXH tỉnh và các cơ quan BHXH huyện; Nhận tiền chuyển từ NSNN để trả và trả hỗ trợ cho những người tham gia BHYT và xã hội tự nguyện; Quản lý, sử dụng và cân bằng các nguồn và tài sản phi kinh doanh theo yêu cầu; Ký kết và tổ chức thực hiện hợp đồng khám sức khỏe và điều trị cho các công ty BHYT với các cơ sở khám và điều trị y tế đáp ứng mọi điều kiện cũng như tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật; Kiểm tra và đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao, thiết bị y tế và dịch vụ công nghệ y tế cho bệnh nhân; Kiểm tra và xác định các chi phí khám và điều trị y tế trong bảo hiểm y tế, bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT và chống lạm dụng của công ty bảo hiểm y tế. Tham gia phối hợp với Sở Y tế
và các đơn vị liên quan, kiểm tra y tế trực tiếp và các cơ sở điều trị để cung cấp BHYT trong khu vực để đáp ứng nhu cầu, đồng thời đánh giá và tổng hợp các nhu cầu của danh sách và số lượng thuốc. Tham gia vào việc lựa chọn các nhà thầu cung cấp thuốc theo quy định cho các tổ chức BHYT trong khu vực." [25]. Hợp tác với Sở Y tế trong việc theo dõi, giám sát việc mua sắm dược phẩm theo danh mục thuốc tập trung quốc gia trong lĩnh vực BHYT ở cấp quốc gia và cấp tỉnh. Thực hiện kiểm tra và thanh toán đặc biệt về BHXH, thất nghiệp và BHYT theo quy định cụ thể. Tổ chức kiểm tra và giải quyết các kiến nghị, khiếu nại và tố cáo về việc thực hiện các hệ thống và chính sách BHXH và BHTN cho các thực thể liên quan đến bảo hiểm xã hội. Các tỉnh và tổ chức, cũng như các cá nhân tham gia BHXH, BHTN, BHYT, cơ sở khám và điều trị y tế, được bảo hiểm theo các quy định theo luật định. đề xuất các cơ quan có thẩm quyền xử lý vi phạm pháp luật; Xây dựng và trình các cơ quan có thẩm quyền phê duyệt và tổ chức thực hiện các kế hoạch thanh tra đặc biệt để thanh toán bảo hiểm xã hội, thất nghiệp và BHYT trong tỉnh; Gửi kế hoạch kiểm tra đến BHXH Việt Nam, Ủy ban nhân dân tỉnh và Thanh tra tỉnh. Kiểm tra chuyên ngành bất ngờ được thực hiện khi các tổ chức, cá nhân có dấu hiệu vi phạm luật BHXH, TN và BHYT của tỉnh, hoặc khi tổng giám đốc Hiệp hội bảo hiểm cộng đồng Việt Nam; Vi phạm các quy định hành chính trong lĩnh vực thanh toán bảo hiểm xã hội, BHTN và BHYT theo quy định; Theo dõi, thúc giục và kiểm tra việc thực hiện các kết luận, khuyến nghị và quyết định xử lý sau khi các tổ chức và cá nhân kiểm tra và xem xét theo các quy định theo luật định. Tóm tắt và báo cáo kết quả kiểm tra chuyên ngành về BHXH, TN và BHYT theo quy định. Tổ chức thực hiện các chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo hướng dẫn, hướng dẫn của hệ thống BHXH Việt Nam. Thực hiện cải cách thủ tục hành chính, công tác pháp lý và kiểm soát thủ tục hành chính. Tổ chức thực hiện hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn quốc gia TCVN ISO khi thực hiện các nhiệm vụ. Số hóa tài liệu giấy; "Quản lý và lưu trữ hồ sơ chuyên môn,
tài liệu hành chính và hồ sơ cho an sinh xã hội, BHTN và hệ thống bảo hiểm y tế. Sắp xếp các giao dịch điện tử trong các lĩnh vực bảo hiểm xã hội, BHTN và BHYT; Cập nhật biến động dữ liệu HGĐ theo quy định. Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng và đào tạo nghề trong các lĩnh vực BHXH, BHTN, BHYT cho công chức, nhân viên của BHXH tỉnh. Chịu trách nhiệm chính và phối hợp với các cơ quan chính phủ, các tổ chức chính trị xã hội địa phương, các tổ chức và cá nhân tham gia BHXH, TN và BHYT để thanh toán." [25]. Các vấn đề liên quan đến việc thực hiện các chế độ bảo hiểm xã hội, thất nghiệp và BHYT theo quy định. Quyền đưa các vụ kiện dân sự ra tòa để bảo vệ lợi ích công cộng, lợi ích nhà nước trong bảo hiểm xã hội, BHTN và BHYT trong khu vực. Đề xuất với BHXH Việt Nam đề xuất xây dựng, sửa đổi và bổ sung các cơ chế, hướng dẫn về an sinh xã hội, BHTN và bảo hiểm y tế; Đề xuất với cơ quan chính phủ thích hợp để điều tra, điều tra và xử lý các vi phạm pháp luật bảo hiểm xã hội, BHTN và BHYT. Cung cấp thông tin định kỳ và đầy đủ về thanh toán và quyền hưởng các lợi ích và chính sách để thực hiện các chính sách BHXH, TN và BHYT cho nhân viên và người dùng. Làm việc hoặc theo yêu cầu của NLĐ, người SDLĐ, tổ chức công đoàn;"Cung cấp đầy đủ và kịp thời các tài liệu và thông tin có liên quan theo yêu cầu của các cơ quan chính phủ có trách nhiệm. Phối hợp thường xuyên với chính quyền địa phương để quản lý tình trạng việc làm để cập nhật thông tin về tình hình triển khai lao động trên mặt đất. Phối hợp với cơ quan thuế khi cập nhật mã số thuế cho các tổ chức, cá nhân; Cập nhật thông tin của cơ quan thuế về chi phí tiền lương để tính thuế của các công ty hoặc tổ chức hàng năm. Hướng dẫn, lãnh đạo và kiểm tra toàn diện hệ thống BHXH của huyện trong phạm vi chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của mình. Quản lý cán bộ, nhân viên, nhân viên thuộc hệ thống BHXH tỉnh. Tổ chức nghiên cứu khoa học và ứng dụng; Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, điều hành BHXH trên địa bàn tỉnh. Sử dụng và sao lưu dữ liệu công nghệ thông tin dưới dạng phi tập trung. Thực hiện các thông tin, thống kê, báo cáo, thi đua và khen
thưởng theo quy định. Thực hiện các nhiệm vụ khác do tổng giám đốc giao. 3. BHXH tỉnh được giám đốc quản lý và điều hành theo các chế độ của giá“ đốc. Giúp việc cho giám đốc có các phó giám đốc. Giám đốc và phó giám đốc BHXH tỉnh được bổ nhiệm, miễn nhiệm, cách chức, biệt phái, đề nghị và kỷ luật bởi Tổng Giám đốc. Số lượng phó giám đốc BHXH là 03 người. Giám đốc BHXH tỉnh làm việc theo chế độ lãnh đạo và đảm bảo nguyên tắc tập trung dân chủ. Ban hành các quy định lao động, thông tin, báo cáo, đánh giá tập thể và cá nhân của hệ thống BHXH tỉnh và hướng dẫn, giám sát việc thực hiện các quy định này. Giám đốc tỉnh ủy nhiệm hoặc ủy quyền cho phó giám đốc giải quyết các vấn đề thuộc trách nhiệm của mình. Giám đốc chịu trách nhiệm về quyết định của phó giám đốc được ủy quyền hoặc ủy quyền đưa ra quyết định.