1.3 .Những yếu tố tác động đến BHYT HGĐ
2.1. Khái quát về BHXH tỉnh Phú Thọ
2.1.3. Cơ cấu tổ chức tại BHXH tỉnh Phú Thọ
Hệ thống cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Phú Thọ gồm 11 phòng chức năng và 13 đơn vị BHXH tại 13 huyện, thị, thành phố (gọi chung là cơ quan BHXH huyện). Cụ thể đó là:
Bảng 2.1. Sơ đồ cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Phú Thọ năm 2019BHXH TP Việt Trì BHXH TP Việt Trì BHXH thị xã Phú Thọ BHXH h. Thanh Ba BHXH h. Tân Sơn BHXH h. Yên Lập BHXH h.Thanh Sơn BHXH h. Phù Ninh BHXH h. Hạ Hòa BHXH h. Tam Nông BHXH h. Thanh Thủy BHXH h. Lâm Thao BHXH h.Cẩm Khê BHXH h. Đoan Hùng GI Á M Đ Ố C P. GI Á M Đ Ố C P. GI Á M Đ Ố C P. GI Á M Đ Ố C Phòng Quản lý Thu Phòng Thanh tra- Ktra P.TN và TKQTTHC P. Kế hoạch tài chính P. Giám định BHYT Phòng Cấp sổ thẻ P. Tổ chức cán bộ P. Công nghệ thông tin Phòng chế độ BHXH Văn phòng Phòng KT và thu nợ
Từ tháng 01/2020, BHXH tỉnh Phú Thọ cơ cấu lại tổ chức theo Kế hoạch số 2956/KH-BHXH ngày 19/7/2019, Quyết định số 969/QĐ-BHXH ngày 29/7/2019 và công văn số 2712/BHXH - TCCB của BHXH Việt Nam về sắp xếp bộ máy, nhân sự theo hướng tinh gọn, hoạt động hiệu lực, hiệu quả. Theo đó, cơ cấu các phòng của BHXH tỉnh sẽ thu gọn từ 11 phòng còn 09 phòng, cơ cấu BHXH cấp huyện thu gọn từ 13 đơn vị còn 12 đơn vị thực hiện nhiệm vụ.
Từ khi thành lập cho đến nay BHXH tỉnh Phú Thọ hiện đang có 343 cán bộ đang công tác. Đội ngũ cán bộ đến nay 100% đều có trình độ đáp ứng được yêu cầu của công việc, số cán bộ có kinh nghiệm và trải qua công tác thực tế BHXH chiếm trên 60%, số cán bộ trẻ tuổi đời dưới 40 và có trình độ chiếm tỷ lệ cao, đây là điều kiện thuận lợi cho sự phát triển lâu dài về công tác tổ chức cán bộ qua đó phân công nhiệm vụ và đánh giá mức độ hoàn thành công việc đúng, chính xác nhằm phát huy khả năng của từng cán bộ trong các công tác thực hiện công việc.
Bảng 2.2. Tình hình lao động ngành BHXH tỉnh Phú Thọ giai đoạn 2015-2019 giai đoạn 2015-2019 Năm Số CC,VC, HĐLĐ có mặt đến ngày 31/12/2019
Đào tạo trình độ (không bao gồm hợp đồng lái xe, hợp đồng khoán) Biến động trong năm Sau đại học Đại học Trung cấp,
cao đẳng Tăng Giảm
2015 353 20 259 28 3 6 2016 350 23 264 29 6 7 2017 349 24 268 24 6 7 2018 348 25 271 23 1 14 2019 335 39 245 19 2 5 Nguồn: BHXH tỉnh Phú Thọ
Căn cứ Quyết định số 816/QĐ-BHXH ngày 23/5/2017 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, cụ thể:
“1. Các phòng ban của BHXH tỉnh hỗ trợ giám đốc Tổ chức BHXH tỉnh thực hiện nhiệm vụ được giao cho “từng lĩnh vực chuyên môn theo quy định của Tổng Giám đốc”. Phòng chức năng dưới sự chỉ đạo và điều hành trực tiếp của giám đốc BHXH tỉnh và sự chỉ đạo, kiểm tra và hướng dẫn chuyên môn của các đơn vị BHXH Việt Nam.
2. Các đơn vị BHXH huyện bao gồm: BHXH thành phố Việt Trị, BHXH thị xã Phú Thọ, BHXH huyện Tam Nông, BHXH huyện Thanh Ba, BHXH huyện Đoan Hùng, BHXH huyện Thanh Thủy, BHXH huyện Hà Hòa, BHXH huyện Yên Lập, BHXH huyện Tân Sơn, BHXH huyện Thanh Sơn, BHXH huyện Phú Ninh, BHXH huyện Lâm Thao, BHXH huyện Cẩm Khê.
3. BHXH cấp huyện có vai trò và chức năng của BHXH huyện. BHXH huyện là một cơ quan trực thuộc BHXH của tỉnh hỗ trợ giám đốc BHXH tỉnh trong việc tổ chức thực hiện các hệ thống và chính sách BHXH. Quản lý BHXH, BHTN, BHYT và chi trả trong khu vực huyện theo quy định. BHXH huyện chịu sự chỉ đạo trực tiếp và toàn diện của giám đốc BHXH tỉnh và chịu sự quản lý hành chính nhà nước trong khu vực của ủy ban nhân dân huyện. Hệ thống BHXH huyện có tư cách pháp nhân, con dấu riêng, tài khoản riêng và văn phòng riêng. Tổ chức thực hiện các chính sách và hệ thống BHYT xã hội; Quản lý thu nhập và chi tiêu cho bảo hiểm xã hội, BHTN và BHYT trong các lĩnh vực của các đơn vị hành chính nêu trên, được thực hiện trực tiếp bởi BHXH của tỉnh."[22]
4. BHXH huyện chịu trách nhiệm trước giám đốc BHXH tỉnh trong kế hoạch phát triển BHXH huyện dài hạn, ngắn hạn và chương trình làm việc hàng năm. Tổ chức thực hiện các kế hoạch và chương trình sau khi được phê duyệt.Thực hiện thông tin, tuyên truyền và phổ biến các chế độ, hướng dẫn và pháp luật về bảo hiểm xã hội, BHTN và bảo hiểm y tế. Tổ chức thực hiện các
nhiệm vụ do Cơ quan BHXH tỉnh và BHXH Việt Nam giao, cụ thể: cấp sổ BHXH và thẻ BHYT cho người tham gia BHXH và bảo hiểm. Bảo hiểm y tế; Sử dụng, đăng ký và quản lý người tham gia, cũng như sử dụng các hệ thống bảo hiểm xã hội, thất nghiệp và bảo hiểm y tế. Đăng ký bảo hiểm xã hội, BHTN và BHYT cho các tổ chức và cá nhân tham gia. Từ chối trả tiền bảo hiểm xã hội, thất nghiệp và BHYT vi phạm các quy định. Xem xét ký hợp đồng lao động, trả bảo hiểm xã hội, BHTN và BHYT cho các cơ quan, đơn vị và tổ chức sử dụng lao động; Ký hợp đồng với các cơ quan đóng vai trò là người thu tiền BHXH và BHYT theo quy định; Xử lý bảo hiểm xã hội, hệ thống bảo hiểm y tế;" [12]. Tổ chức bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả theo cơ chế "một cửa" của BHXH huyện; Thanh toán bảo hiểm xã hội, thất nghiệp và hệ thống bảo hiểm y tế; từ chối chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, BHTN và BHYT theo quy định; Nhận tiền chuyển từ ngân sách nhà nước để trả và trả hỗ trợ cho những người tham gia BHYT và xã hội tự nguyện; Quản trị, sử dụng các nguồn tài chính và tài sản của BHXH huyện được phân cấp; Ký kết và tổ chức thực hiện các hợp đồng kiểm tra y tế và điều trị trong BHYT với các cơ sở kiểm tra và điều trị y tế đáp ứng các điều kiện quy định và các tiêu chuẩn kỹ thuật và chuyên môn phi tập trung, xã hội ở các địa điểm và tổ chức, cũng như các cá nhân tham gia bảo hiểm xã hội, BHTN và BHYT để giải quyết. Các vấn đề liên quan đến việc thực hiện các chế độ bảo hiểm xã hội, BHTN và BHYT theo quy định. Đề xuất, đề xuất và phối hợp với các cơ quan chính phủ có liên quan để kiểm tra và kiểm toán các tổ chức và cá nhân trong việc thực hiện các hệ thống bảo hiểm xã hội, thất nghiệp và bảo hiểm y tế. Cung cấp thông tin định kỳ và đầy đủ về thanh toán và quyền hưởng các lợi ích và chính sách để thực hiện các chính sách bảo hiểm xã hội, BHTN và BHYT cho nhân viên và người dùng. Làm việc hoặc theo yêu cầu của người lao động, người sử dụng lao động, tổ chức công đoàn; Cung cấp các tài liệu và thông tin liên quan đầy đủ và kịp thời theo yêu cầu từ các cơ quan chính phủ có trách nhiệm. Phối hợp thường xuyên
với chính quyền địa phương để quản lý tình trạng việc làm để cập nhật thông tin về tình hình triển khai lao động trên mặt đất. Phối hợp với cơ quan thuế khi cập nhật mã số thuế cho các tổ chức, cá nhân; Cập nhật thông tin của cơ quan thuế về chi phí tiền lương để tính thuế của các công ty hoặc tổ chức hàng năm”. [29]
2.2.Thực trạng tác động của việc tăng lương cơ sở đối với phát triển BHYT gia đình trên địa bàn tỉnh Phú Thọ
2.2.1. Tình hình thực thi chính sách BHYT HGĐ tại tỉnh Phú Tho trong năm 2015-2019
Hàng năm, Cơ quan BHXH tỉnh Phú Thọ, Từ yêu cầu của Bộ Y tế tiến hành kiểm tra tất cả các HGĐ trong khu vực. Tác giả có sử dụng “cơ sở dữ liệu BHXH tỉnh Phú Thọ”, sử dụng “công cụ Excel” để phân tích một số đặc điểm HGSS liên quan đến nội dung của Luận văn.
Theo dữ liệu từ khảo sát HGĐ của cơ quan BHXH tỉnh tính đến ngày 31 tháng 12 năm 2019, tỉnh Phú Thọ có 400.320 hộ gia đình, 1.523.182 người và tuổi trung bình của tổng dân số là 31,4 tuổi.
Bảng 2.3: Số thành viên và số HGĐ trên địa bàn tỉnh Phú Thọ năm 2019
“Số thành viên trong HGĐ” Số hộ 1 52.319 2 54.346 3 62.326 4 81.160 5 49.533 6 40.546 7 20.054 8 18.805 9 10.578 >10 10.365 Cộng 400.032
"Đặc điểm của HGĐ: Các HGĐ có tần suất cao nhất là những hộ có 4 thành viên chiếm 20,2%, các hộ có 3 thành viên chiếm 15,5%, các hộ có 5 thành viên chiếm 22,5%. Xu hướng chính vẫn là 2-4 hộ gia đình với tỷ lệ 49,4%. 10% hộ gia đình có từ 7 người trở lên, điều này cho thấy các HGĐ ở các huyện của Phú Thọ thực sự vẫn có một số lượng lớn trẻ em hoặc nhiều thế hệ sống chung dưới một mái nhà. Phần lớn các hộ gia đình này là hộ nghèo." [
Khi thực hiện lộ trình BHYT: “Thủ tướng Chính phủ giao chỉ tiêu BHYT năm 2020 là 98%”. Đây là một thách thức lớn đối với Phú Thọ khi tỷ lệ bao phủ chỉ là 88,4% trong năm 2019. Ngoài ra, các tài liệu thực hiện luật BHYT sửa đổi có nhiều quy tắc và thủ tục nghiêm ngặt, đặc biệt là theo các hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế. Trong những tháng đầu năm, số lượng người tham gia hộ gia đình dường như giảm do các quy tắc phức tạp về sự tham gia BHYT của hộ gia đình, các thủ tục phức tạp cho các biểu mẫu và tờ khai, do dư luận. Nắm bắt thực tế này, cơ quan BHXH nhanh chóng tham gia, loại bỏ khó khăn ngay lập tức và đơn giản hóa các thủ tục như giảm quy trình đăng ký sổ hộ khẩu, chứng minh thư và thẻ BHYT từ cùng một hộ khẩu. kết nối các đối tượng khác; Những người đã mua BHYT trong năm trước tiếp tục mua BHYT nếu họ không muốn tham gia toàn bộ hộ gia đình. Nhờ những nỗ lực này, kết quả là các hộ gia đình tham gia BHYT Phú Thọ đã được bảo đảm và tăng lên đáng kể. Số người tham gia BHYT HGĐ năm 2019 lên tới hơn 173.000 người, tăng hơn 25.000 người so với năm 2018. Đây là một kết quả đáng chú ý vì số người nghèo trong tỉnh vẫn còn lớn.
Chủ thể của chính sách BHYT HGĐ
Chủ thể thực hiện chính sách BHYT HGĐ nói riêng và BHYT nói chung gồm 2 thành phần chính là BHXH tỉnh thực hiện công tác chỉ đạo chung đối với các công việc được cấp trên giao; sau đó, BHXH huyện sẽ tiến hành triển khai cụ thể.
Phương thức đóng BHYT
Người tham gia BHYT HGĐ được quyền chọn phương thức thanh toán cứ sau 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng. Đại diện của HGĐ trả phí BHYT trực tiếp cho tổ chức BHXH hoặc đại diện của BHYT ở cấp địa phương. Đây là một giải pháp để hỗ trợ các HGĐ chưa thuận lợi về điều kiện kinh tế. Nếu họ không thể hoặc không đủ khả năng trả phí BHYT cho cả năm, họ có thể chọn trả theo từng đợt mỗi năm. Có thể khẳng định rằng: “các quy định hiện hành về việc thanh toán phí BHYT của các HGĐ đại diện cho sự linh hoạt tài chính của BHYT cho người dân.”
Thanh toán BHYT được hoàn trả cho những người tham gia BHYT HGĐ trong các trường hợp sau:
Người tham gia BHYT được hoàn trả tiền BHYT trong trường hợp như:“Bị chết trước khi thẻ BHYT có giá trị sử dụng” [2]
Thẻ BHYT
“Thẻ BHYT được cấp cho người tham gia BHYT và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về BHYT. Mỗi người chỉ được cấp một thẻ BHYT
Nếu người tham gia BHYT lần đầu tiên vào hộ gia đình hoặc liên tục tham gia từ 3 tháng trở lên trong các năm tài chính, thẻ BHYT có hiệu lực sau 30 ngày kể từ ngày thanh toán phí bảo hiểm y tế. Nếu người tham gia mua BHYT cho một hộ gia đình không bị gián đoạn lần thứ hai trở lên, thẻ BHYT có giá trị sử dụng cùng với thời hạn của thẻ BHYT liền kề. Tuy nhiên, nếu anh ấy hoặc cô ấy đã tham gia BHYT dưới 3 tháng, thẻ có hiệu lực kể từ ngày thanh toán.” [2]
Hồ sơ chưa tuyên bố tham gia do người tham gia khai báo và thay đổi thông tin về BHXH và y tế (mẫu TK1-TS); Danh sách những người chỉ tham gia BHYT (mẫu D03-TS) được lập bởi UBND, đại lý thu và cơ quan BHXH của tỉnh.
Mức hưởng BHYT quy định: “Người tham gia BHYT hộ gia đình khi đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở KCB BHYT thỉ được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB” trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
Tại khoản 3, 4 và 5 Điều 22 Luật BHYT, Những người có thẻ BHYT trải qua kiểm tra y tế và tự điều trị sẽ không ở mức phù hợp vào năm 2019 và sẽ được BHYT thanh toán theo các mức sau:
“Tại bệnh viện trung ương, 40% điều trị nội trú nằm trong phạm vi dịch vụ và quyền lợi BHYT cho người thụ hưởng.
Tại bệnh viện tỉnh, 60% chi phí điều trị nội trú nằm trong phạm vi quyền lợi và quyền lợi BHYT cho người thụ hưởng.
Tại bệnh viện huyện, 100% chi phí cho việc khám và điều trị y tế được chi trả bởi các quyền lợi và quyền lợi BHYT cho những người thụ hưởng.
Những người tham gia BHYT đăng ký khám và điều trị y tế ban đầu tại các trạm y tế địa phương hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện huyện được quyền khám và điều trị bằng BHYT tại các trạm y tế địa phương hoặc phòng khám đa khoa, hoặc một bệnh viện huyện trong cùng tỉnh với 100% chi phí để kiểm tra y tế và điều trị trong phạm vi lợi ích và số tiền trợ cấp BHYT cho các đối tượng” [2]
Còn với người thuộc diện là dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo tham gia BHYT và sống ở những khu vực có “điều kiện kinh tế xã hội khó khăn” hoặc ở những khu vực có “điều kiện kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn”; Nếu những người tham gia BHYT sống ở các: “cộng đồng đảo và huyện, công ty BHYT sẽ trả 100% chi phí cho việc khám và điều trị y tế để khám và điều trị theo phạm vi và số tiền trợ cấp nếu khám sức khỏe và BHYT được thực hiện tại bệnh viện huyện, điều trị nội trú diễn ra tại bệnh viện tỉnh và trung ương”.
2.2.2.Thực trạng tác động của việc tăng LCS đối với phát triển BHYT HGĐ trên địa bàn tỉnh Phú Thọ
2.2.2.1. Tác động lên mức phí thu BHYT HGĐ Cụ thể như ví dụ sau:
Bảng 2.4: Chênh lệch mức phí tham gia BHYT hộ gia đình khi tăng lương cơ sở
Đơn vị tính: nghìn đồng STT Diễn giải Mức phí từ ngày 01/7/2018 đến 30/6/2019 Mức phí từ ngày 01/7/2019 Chênh lệch 1 Người thứ nhất 750.600 804.600 54.000 2 Người thứ hai 525.420 563.220 37.800 3 Người thứ ba 450.360 482.760 32.400 4 Người thứ tư 375.300 405.300 30.000
5 Người thứ năm trở đi 300.240 321.840 21.600
Biểu đồ 2.1. Chênh lệch mức phí tham gia BHYT hộ gia đình khi tăng lương cơ sở
Như vậy, tổng mức tiền HGĐ 4 người phải chi trả khi mua BHYT cả năm tại mức LCS tháng 7/2019 là 2.255.880 đồng. Và nếu càng nhiều người trong cùng hộ gia đình tham gia thì chi phí của những người sau sẽ thấp hơn người thứ nhất.
Bảng 2.5: Một số chỉ tiêu thu, chi Quỹ BHYT HGĐ toàn tỉnh Phú Thọ
Đơn vị tính: tỷ đồng
Stt Tiêu chí 2016 2017 2018 2019
1
Tổng thu BHYT HGĐ (tỷ.đ) 73.084 81.402 92.955 105.286