- Trắc đồ lý sinh: Bao gồm đánh giá 2 yếu tố
1- Độ đặc hiệu Diện tích dưới đường
4.3.1.1. Doppler Động mạch rốn
Doppler động mạch rốn là một kỹ thuật đã được ứng dụng trên thế giới từ 1977. Đây là một kỹ thuật tương đối đơn giản, dễ thực hiện, có độ tin cậy cao, không xâm lấn và có thể thực hiện nhiều lần. Cho đến nay siêu âm vẫn được cho là an toàn trong theo dõi thai kỳ. Hiệp hội thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ đã thiết lập giới hạn trên cho cường độ siêu âm trong chuẩn đoán sản khoa. Cường độ siêu âm được công nhận an toàn khi cường độ trung bình đỉnh trong không gian ≤ 100W/cm3. Trong nghiên cứu của chúng tôi cường độ trung bình đỉnh trong không gian của máy ALOKA SSD 650 là 60mW/cm3 đã thỏa mãn điều kiện nghiên cứu về độ an toàn của siêu âm Doppler đối với thai nhi.
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện ở 102 thai phụ tiền sản giật ở độ tuổi 18 - 47 trong thời gian 9/2007 - 6/2009.
Chúng tôi lựa chọn 2 vị trí thực hiện Doppler: Doppler động mạch rốn và Doppler động mạch não.
Doppler động mạch rốn phản ánh tình trạng tuần hoàn rau thai và Doppler động mạch não phản ánh “hiệu ứng tiết kiệm cho não” trong trường hợp thai thiếu oxy.
Động mạch não giữa với vị trí dễ quan sát, và ít bị ảnh hưởng bởi hành vi của thai nên là vị trí được lựa chọn trong hầu hết các nghiên cứu.
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện ở tuổi thai từ 28 - 42 tuần với tỷ lệ tuổi thai < 36 tuần chiếm tỷ lệ 29,4% (bảng 3.9).
Chỉ số RI của Doppler Động mạch rốn trung bình là 0,60 ± 0,01 (0,58- 0,63 khoảng tin cậy 95%) (Biểu đồ 3.6)
Nghiên cứu của Ebrashy thực hiện ở 50 trường hợp tiền sản giật tại bệnh viện trường đại học Cairo (2005) với chỉ số RI của Doppler động mạch rốn (trung bình và độ lệch chuẩn: 0,70 ± 0,01. Nghiên cứu của chúng tôi có trị số trung bình của RI thấp hơn so với nghiên cứu của Ebrashy có lẽ do mẫu của chúng tôi tình trạng thai ≥ 36 tuần chiếm tỷ lệ 70,6% (bảng 3.9). Tỷ lệ RI động mạch rốn bình thường theo nghiên cứu của chúng tôi là 61/102 chiếm 59,8% và tỷ lệ RI động mạch rốn tăng là 40,2% (bảng 3.13).
Hiện nay, các tác giả sử dụng nhiều chỉ số khác nhau trong nghiên cứu doppler động mạch rốn. Các chỉ số bao gồm: tỷ lệ tâm thu/tâm trương (S/D); Chỉ số trở kháng (RI) và chỉ số xung PI. Các giá trị được định nghĩa theo các nghiên cứu và y văn bao gồm: chỉ số RI của động mạch rốn > 0,60 hoặc trị số của ngưỡng > 1,25 (SD); tỷ lệ S/D > 0,3 theo MauLik [53]; hay giá trị PI của động mạch rốn > 2 độ lệch chuẩn so với tuổi thai theo Baschat [14] thì được xếp vào nhóm thai nhi có Doppler động mạch rốn bất thường đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ.
Tiêu chuẩn về bất thường dòng chảy động mạch rốn không giống nhau trong các nghiên cứu và trong phân tích thử nghiệm lâm sàng.
Vì vậy trong một số nghiên cứu khác, có tác giả chỉ so sánh so sánh giữa 2 nhóm vận tốc thì tâm trương dương so với nhóm vận tốc thì tâm trương bằng không hoặc đảo ngược thì tâm trương với kết quả thai và sơ sinh. Mặt khác, kết quả chăm sóc sơ sinh cũng thay đổi do những tiến bộ về chuẩn đoán trước sinh cũng như chăm sóc sơ sinh gần đủ tháng qua các giai đoạn nghiên cứu khác nhau, do đó kết quả về tử vong chu sinh cũng thay đổi [78].
Nghiên cứu của Nguku [57] bệnh viện Nairobi, Kenya 110 trường hợp tăng huyết áp do thai tỷ lệ RI doppler động mạch rốn bình thường chiếm 72/110 (66,1%); và chỉ số RI động mạch rốn tăng chiếm 33,9%.
Những bất thường về gia tăng chỉ số xung của động mạch rốn thường đi trước 2 - 3 tuần bất thường về tần số tim thai.
Thời gian trung bình từ khi phát hiện những thay đổi vận tốc thì tâm trương bằng không đến những thay đổi ở tim thai trung bình khoảng 7 ngày [32].
Bất thường về dạng sóng của Doppler động mạch rốn
Tỷ lệ thì tâm trương bằng không trong nghiên cứu của chúng tôi là 6/102 (5,8%). tỷ lệ tử vong trong nhóm này là 5/6 (80%). Sở dĩ tỷ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả khác vì 5/6 trường hợp mẹ bị tiền sản giật nặng có tuổi thai ≤ 32 tuần. 1 trường hợp thai 40 tuần xuất hiện thì tâm trương bằng không, thai chết sau nhập viện 1 ngày vì tình trạng của mẹ nặng, hội chứng Hellp nên không thể chỉ định chấm dứt thai kỳ ngay. Một trường hợp sơ sinh chết 7 ngày sau mổ vì xuất huyết não.
Nghiên cứu của Tạ thị xuân Lan, Phan Trường Duyệt (2004) tại bệnh viện bà mẹ trẻ sơ sinh năm 1998-1999. Nghiên cứu trên 79 thai phụ nhiễm độc thai nghén tỷ lệ thì tâm trương bằng không chiếm 8/79 (10,1%) và 5 trường hợp thai chết sau khi làm siêu âm.
Theo nghiên cứu của Trần Danh Cường tỷ lệ tử vong của thai nhi khi tốc độ tâm trương bằng không là 55,5% (5/9) [6].
Theo MauLik ở giá trị doppler động mạch rốn vận tốc thì tâm trương bằng không, hoặc đảo ngược thì tâm trương có liên quan đáng kể tới kết quả xấu ở bào thai. Theo nghiên cứu tại đa trung tâm ở châu âu trong 245 trường
hợp vận tốc thì tâm trương bằng không: tỷ lệ tử vong 28%, và 96-98% sơ sinh phải nhập viện săn sóc sơ sinh tích cực, nguy cơ xuất huyết não, thiếu máu và hạ đường huyết tăng trong nhóm sơ sinh này [53].
Tỷ lệ doppler thì tâm trương bằng không, hay đảo ngược thì tâm trương chiếm khoảng 2% trong thai nghén nguy cơ cao và có thể < 0,3% trong số các thai kỳ nói chung (MauLik) [53].
Theo Divon (1995) khi so sánh với thai nhi có thì tâm trương thì vận tốc thì tâm trương bằng không hoặc đảo ngược thì tâm trương có tỷ lệ chết thai gấp 80 lần so với thai nhi có vận tốc thì tâm trương dương, trong giai đoạn chu sinh [25].
Đối với thai kỳ tiền sản giật, sự xuất hiện thì tâm trương bằng không hoặc đảo ngược thì tâm trương thường xuất hiện vào giai đoạn muộn của thời kỳ phân phối lại huyết động học của thai. Thì tâm trương biến mất đầu tiên là hậu quả của sự thiếu dòng chảy của máu trong toàn bộ thì tâm trương. Hiện tượng này xảy ra khi có tình trạng tắc 80% vi tiểu động mạch tận của gai rau. Sóng của động mạch chủ cũng phô bày tương tự, với hiện tượng vắng mặt thì tâm trương, thường xuyên được quan sát thấy trước động mạch rốn.
Vì vậy khi xuất hiện dạng sóng bất thường này thì phải đánh giá tình trạng thai một cách nghiêm túc:
Nếu thai < 32 tuần tuổi không cần thiết phải chấm dứt ngay thai kỳ mà cần phối hợp với test không đả kích và chỉ số lý sinh để đánh giá tình trạng thai hàng ngày, khi một trong các test bị rối loạn, nên xem xét khả năng chấm dứt thai kỳ.
Qua nhiều phân tích đa trung tâm sản khoa,Westergaad đã chứng tỏ bằng chứng về lợi ích của Doppler trong thai kỳ nguy cơ, đặc biệt là tiền sản giật ở giai đoạn sản khoa hiện đại. Doppler đã giúp đỡ nhận dạng thai chậm phát triển trong dân số chung. Có sự tương quan rõ giữa vận tốc thì tâm trương bằng không với tỷ lệ thai chết [78].
4.3.1.2. Doppler động mạch não giữa
Động mạch não giữa ví lý do có kích thước lớn tương đối đơn giản dễ thực hiện, là một trong những vị trí được khám phá nhiều nhất và là một trong những vị trí nhạy cảm nhất với tình trạng giảm oxy của thai.
Giá trị trở kháng trung bình của động mạch não giữa trong nghiên cứu của chúng tôi là RI = 0,70 ± 0,007 (biểu đồ 3.7).Tỷ lệ RI động mạch não giữa < 0,69 là 41/61 chiếm tỷ lệ 40,2% (Bảng 3.15)
Nghiên cứu của Ebrashy (2000) (n = 50 tiền sản giật). Giá trị Doppler động mạch não giữa là 0,70 ± 0,01. Ngưỡng của RI động mạch não giữa được chọn là RI < 0,69, tỷ lệ của RI < 0,69 là 17/50 (34%).
Tỷ lệ chỉ số xung (PI), chỉ số trở kháng (RI) của động mạch não giữa/ động mạch rốn được gọi là tỷ lệ Não - Rau, có thể coi như dòng chảy của tái phân phối tuần hoàn tại não “hiện tượng hiệu ứng tiết kiệm não”. Sự giảm của tỷ lệ này dưới 2 độ lệch chuẩn hoặc < 1có ý nghĩa bắt đầu một hiện tượng thiếu oxy trầm trọng và khi hiện tượng này hiện diện có thể quan sát thấy bất thường của chỉ số lý sinh như giảm biên độ dao động của nhịp tim và giảm sản xuất nước ối. Hiện tượng này xuất hiện vào giai đoạn sớm của phân phối lại dòng chảy ở thai nhi trong điều kiện giảm oxy máu.
Nghiên cứu của Carrera và cộng sự (2002) cho thấy theo dõi trong 2 năm sau đẻ ở các thai nhi có tỷ lệ phân phối lại dòng chảy ở não có hiện
tượng co mạch não không cho thấy sự thay đổi có ý nghĩa. Nghiên cứu cắt ngang mô tả với chọc máu cuống rốn cho thấy có mối liên quan rõ giữa chỉ số xung của động mạch não giữa với tình trạng giảm oxy máu ở bào thai [81].
Tỷ lệ ĐMNG/ĐMR < 1 trong nghiên cứu của chúng tôi là 20/102 chiếm tỷ lệ 19,6% (bảng 3.16). Nhóm có tỷ lệ ĐMNG/ĐMR < 1 chiếm 28/40 (70,0%) thai suy dưỡng cao so với nhóm thai bình thường tỷ lệ ĐMNG/ĐMR < 1 là 13/62 (20,9%) p <0,01.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích vân [9] 28/33 trường hợp thai suy có tỷ lệ ĐMNG/ĐMR < 1 chiếm tỷ lệ 84%.
Theo nghiên cứu của Ebrashy (2005) tỷ lệ RI động mạch não giữa/động mạch rốn < 1 là 37/50 chiếm tỷ lệ 74%. Nhóm có thai suy dưỡng chiếm 32/38 (84,2%) ở nhóm có tỷ lệ động mạch não giữa/động mạch rốn < 1 so với nhóm không có thai suy dưỡng 5/12 (41,7%) tỷ lệ động mạch não giữa/động mạch rốn > 1 [27].
4.3.2. Trắc đồ lý sinh cải biên
Cơ sở sinh lý và bệnh lý của trắc đồ lý sinh đã được mô tả bởi 2 yếu tố: giảm oxy máu và tình trạng thay đổi hệ thần kinh trung ương như nhịp tim thai, cử động thai và trương lực thai được quan sát thấy ở cả người và động vật (Mamning 1980 và Natale 1979).
Clark 1989 và Nageotte 1994 đề nghị trắc đồ lý sinh cải biên bao gồm: (1) đo CTG phối hợp với (2) siêu âm đo lượng nước ối. Trắc đồ lý sinh cải biên được coi như một tét sàng lọc đầu tiên và có thể tiếp theo bằng một trắc đồ lý sinh toàn diện nếu có chỉ định [37].