Đau bụng là một trong những triệu chứng sớm và thường gặp trong 60 - 80% các trường hợp UTĐTT, mức độ đau từ nhẹ, âm ỉ, đến đau thành cơn dữ dội, xuất hiện không theo một qui luật về cường độ, thời gian và không liên quan đến bữa ăn, vị trí đau thường tương ứng với vùng UT. Ung thư ĐT phải thường đau âm ỉ, khu trú ở bên phải. Ung thư ĐT trái thường theo kiểu thâm nhiễm, xơ vòng khi phát triển làm cho ĐT chít hẹp nên đau bụng thường quặn từng cơn, có khi đau giữ dội. UT trực tràng (TT) thường hay có đau âm ỉ lan xuống hạ vị [21], [94], [131].
Rối loạn tiêu hóa thường gặp là táo bón hoặc ỉa lỏng hoặc xen kẽ giữa táo bón và ỉa lỏng. Táo bón thường gặp ở UT ĐT trái nhiều hơn do UT thường nhanh chóng làm hẹp lịng ruột, cản trở sự lưu thông của phân, gây ứ đọng làm tăng quá trình thối rữa, lên men và sinh nhiều hơi làm bụng chướng.
Tăng bài tiết chất nhày ở ruột làm ỉa lỏng, đơi khi có máu, ỉa lỏng thường gặp khi có u ở ĐT phải do tính chất giải phẫu của ĐT phải tiếp nối với ruột non, phân ở đây còn lỏng. UTTT thường gây thay đổi thói quen đại tiện, gây hội
chứng giả lỵ với mót rặn và đau hậu mơn sau khi đại tiện, phân có thể khn nhỏ, kiểu bút chì hay phân dẹt. Nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy triệu chứng rối loạn tiêu hóa thường gặp trong UTĐTT gồm những triệu chứng rất đa dạng và phong phú và không đặc trưng cho riêng UTĐTT. Thực tế, những triệu chứng của UTĐTT cũng có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác của đường tiêu hóa, đặc biệt là trong hội chứng ruột kích thích, vì vậy khi có các rối loạn như trên kéo dài cần thiết phải nội soi ĐTT toàn bộ bằng ống soi mềm để loại trừ UTĐTT.
Đi ngoài ra máu là do chảy máu từ khối UT, chảy máu ở khối u ĐT phải phân thường có máu màu đỏ sẫm, chảy máu ở khối u ĐT trái phân có máu màu đỏ hơn, máu thường lẫn một chút nhày của niêm mạc ruột. Đối với UT TT, đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất, rất đa dạng với phân toàn máu hoặc phân nhày máu lẫn lộn, có thể xuất hiện từng đợt hoặc kéo dài làm BN thiếu máu. Máu trong phân là do chảy máu từ khối u, chảy máu vi thể sẽ chỉ phát hiện được bằng xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân (test Faecal Occult Blood - test FOB). Khi số lượng máu lớn sẽ nhìn thấy bằng mắt thường, triệu chứng đi ngoài ra máu thường hay gặp ở ĐT trái và TT hơn ở nửa ĐT phải, màu sắc của máu trong phân có thể cho biết vị trí của khối u, khi chảy máu từ khối u ở ĐT trái và TT máu thường sáng hơn là máu chảy từ ĐT phải hay manh tràng. Hiện nay, một số nước đã sử dụng xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân như một test sàng lọc UTĐTT có hiệu quả. Tuy nhiên, khi xét nghiệm âm tính cũng chưa thể loại trừ được UTĐTT vì 40% test âm tính giả do khối u có thể khơng chảy máu hoặc chảy máu từng giai đoạn mà khi làm test FOB vào giai đoạn không chảy máu và test FOB thường âm tính nếu nồng độ hemoglobin < 2 ml/gram [35].
Bán tắc ruột: hậu quả của khối u là làm hẹp lòng ĐT, ngày càng hẹp hơn, do đó sớm hoặc muộn cũng sẽ xuất hiện những triệu chứng của bán tắc ruột.
Ở mức độ nhẹ, triệu chứng Bouveret: đau âm ỉ hoặc có cảm giác nặng bụng,
chướng bụng; ở mức độ nặng hơn, hội chứng Koenig: đột ngột lên cơn đau bụng, nôn hoặc buồn nơn, bụng óc ách nhiều hơi, sau vài giờ khỏi hẳn. Kết thúc bằng việc đi ngồi phân lỏng hoặc đánh trung tiện thì dễ chịu hẳn.
Tắc ruột điển hình: do hậu quả của khối u làm hẹp lịng ĐT hoặc do khối u gây lồng ruột rồi đi đến tắc ruột đột ngột. Đau bụng, nôn hoặc buồn nôn, bụng trướng hơi, các quai ruột nổi lên như rắn bị, bí trung đại tiện là những triệu chứng thường gặp.
Khám bụng thấy khối u gặp ở 60% số BN UTĐTT, vị trí u thường gặp ở vùng hố chậu phải hoặc nửa bụng bên phải [12]. Đối với UT ĐT trái, chỉ sờ thấy khối u ở một phần tư các trường hợp, u ở hai góc phải và trái của ĐT khó sờ hơn vì vướng bờ sườn che lấp, khi sờ thấy u thường là dấu hiệu muộn, ngồi ra cịn có thể khám thấy những khối u do di căn ở gan, ở phúc mạc và những triệu chứng tắc ruột do khối u. Khám TT có thể phát hiện và xác định được vị trí, kích thước và mức độ di động của khối u đối với những khối u ở phần thấp của TT. Cũng như triệu chứng rối loạn phân, tỷ lệ các trường hợp sờ thấy u ở bụng qua nghiên cứu của các tác giả cũng khác nhau.
Các biểu hiện toàn thân thường gặp ở UT ĐT phải nhiều hơn là UT ĐT trái với biểu hiện như sụt cân, chán ăn, mệt mỏi, thiếu máu, sốt cũng thường gặp.
Nhìn chung, khơng có một bệnh cảnh chung cho UTĐTT. Ở giai đoạn sớm, UTĐTT hầu như khơng có biểu hiện gì đặc biệt, các triệu chứng lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý. Theo Keddie và Hargreaves, chỉ có 40% số BN là có bảng lâm sàng điển hình [131]. Vì vậy, đứng trước một biểu hiện thay đổi thói quen đại tiện, táo bón hoặc tiêu chảy, đau quặn bụng, đi ngoài ra máu, nhày, thể trạng gầy sút, mệt mỏi hoặc thiếu máu khơng rõ lý do… thì cần phải nghĩ đến UTĐTT và phải thực hiện các biện pháp chẩn đoán.
1.4.2. Cận lâm sàng ung thư đại trực tràng
1.4.2.1. Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân (test FOB:Faecal occult blood) Nguyên lý chung là tìm hemoglobin trong phân và không phải là phương pháp chẩn đoán đặc hiệu UTĐTT vì tất cả các nguyên nhân gây chảy máu đều làm FOB dương tính. Hiện nay, có ba phương pháp thử test FOB, trong đó phương pháp thử giấy thấm bão hòa Gaiac (Test Hemocult II) phát hiện gián tiếp Hemoglobin qua phản ứng oxy hóa khử của hemoglobin được sử dụng phổ biến [86], [98], [141], .
1.4.2.2. Xét nghiệm CEA (Carcinoma embrionic antigen)
CEA là kháng nguyên UT biểu mô phôi, là một trong những chất chỉ điểm chính của UTĐTT. Những nghiên cứu cho thấy nồng độ CEA trong huyết thanh người bình thường có giới hạn cao nhất là 5ng/ml. Trong UTĐTT có sự tương quan giữa tỉ lệ CEA và giai đoạn bệnh. CEA có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị bệnh, điều trị có kết quả CEA trở về bình thường sau 6 tuần.
Ứng dụng lớn nhất của CEA là để theo dõi tái phát, di căn sau điều trị, nồng độ CEA tăng cao biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn [15], [23], [24].
1.4.2.3. Nội soi đại trực tràng
Nội soi TT ống cứng chỉ cho phép khám xét được đến 20 cm bao gồm các tổn thương ở hậu môn, TT và một phần ĐT xích ma. Soi ĐT xích ma bằng ống soi mềm có thể lên đến 60 cm, cho phép khám đến ĐT xuống, có thể phát hiện đến 60% các UTĐTT. Soi ĐT ống mềm được bắt đầu từ năm 1957 bởi Mutsunaga (Nhật Bản). Hiện nay, soi ĐT ống mềm kết hợp sinh thiết được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn UTĐTT. Với ưu điểm là có khả năng phát hiện được những tổn thương nhỏ, nội soi có thể thấy được bề mặt khối u sần sùi, loét, hoại tử, tổn thương xuất huyết, khối u trên nền niêm mạc cứng, tình trạng niêm mạc xung quanh khối u, kích thước khối u so với chu vi lịng ĐT. Qua nội soi có thể quan sát trực tiếp toàn bộ khung ĐT, tiến hành sinh thiết và làm xét nghiệm MBH.
Để có thể phát hiện được các týp phẳng và lõm cần phải sử dụng các chất màu để nhuộm (như indigocarmin, xanh methylene) để làm nổi rõ các tổn thương qua sự bắt màu khác nhau giữa các vùng lành và vùng tổn thương.
Từ phương pháp này mà các UT sớm týp phẳng và týp lõm được phát hiện sớm. Trong 10 năm trở lại đây, nội soi nhuộm màu phóng đại đã được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị các tổn thương ĐTT, nhờ vậy mà ngay trong nội soi đã xác định được những tổn thương không cần điều trị, tổn thương cần cắt bỏ hoặc phải phẫu thuật. Gần đây, đã phát triển hệ thống nội soi có dải ánh sáng hẹp (Narrow band immaging) cho phép xác định rõ bề mặt tổn thương mà không cần nhuộm màu trong việc phân biệt các tổn thương ác tính và khơng ác tính ở ĐTT. Nội soi nhuộm màu phóng đại và hệ thống nội soi có dải ánh sáng hẹp là các phương tiện tiềm năng trong chẩn đoán UTBM ở giai đoạn sớm.
Tổn thương trên nội soi của UTĐTT là sự kết hợp giữa các hình thái như loét, sùi, thâm nhiễm… Tùy thuộc chúng được phát hiện vào thời điểm nào trong quá trình tiến triển, các thể thường gặp bao gồm:
- Thể sùi: Khối u lồi vào trong lịng ĐT, mặt u sần sùi, có thể chia thành thùy, múi, màu loang lổ trắng lẫn đỏ tím. Có thể hoại tử trung tâm tạo giả mạc, có trường hợp loét sâu xuống tạo ổ loét [14], [29].
- Thể loét: Tổn thương UT là một loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào trong thành ĐT, màu đỏ sẫm hoặc có giả mạc hoại tử, bờ ổ loét phát triển gồ lên, có thể sần sùi, đáy mủn bở, ranh giới u rõ ràng.
- Thể “loét + sùi”: Tổn thương có dạng hỗn hợp loét và sùi rộng trên bề mặt, đáy có nhiều giả mạc, bờ nhiễm cứng có nhiều nốt to nhỏ không đều, niêm mạc xung quanh nhạt màu dễ chảy máu, thể “loét + sùi” chiếm 45% các trường hợp u [17].
- Thể thâm nhiễm (thể trai): tổn thương lan tỏa không rõ ranh giới, u có dạng cứng, phẳng hoặc hơi nhô khỏi bề mặt, đôi khi có lt nơng hoặc chỉ hơi lõm xuống, niêm mạc bề mặt bạc màu mất bóng.
- Thể chít hẹp: Mặt khối u giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu kính ĐT gây tắc ruột [29].
- Thể dưới niêm: U đội niêm mạc ĐT phồng lên, niêm mạc phía trên bình thường hoặc hơi đỏ.
1.4.2.4. Siêu âm nội soi (Endoscopic ultrasonography)
Siêu âm nội soi được áp dụng ở Nhật Bản vào năm 1980. Về nguyên tắc, kỹ thuật này đưa một ống soi vào trong lịng ruột, đầu ống soi này có một dụng cụ chuyên biệt có khả năng phát ra các sóng siêu âm. Trong siêu âm nội soi, hình ảnh có độ nét cao hơn các phương pháp chẩn đốn khác kể cả chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ, đặc biệt với những thăm dò thành ống tiêu hóa, nội soi siêu âm có thể đánh giá được u dưới niêm mạc và mức độ xâm lấn của khối u vào thành ruột [57], [120].
1.4.2.5. Nội soi ảo (Virtual colonoscopy)
Đây là kỹ thuật mới với độ nhạy cao, dựa trên kỹ thuật mô phỏng ba chiều kết hợp với sự phát triển của phần mềm vi tính chuyên biệt giúp tái dựng hình ảnh ba chiều trên những lát cắt của máy chụp cắt lớp vi tính đa lớp cắt. Nội soi ảo nhìn tốt hơn X-quang có thụt baryte nhưng kém nội soi chuẩn trong việc tìm những polype nhỏ. Kỹ thuật này làm nhanh hơn và không đau như soi ĐT ống mềm, có thể phát hiện ra những tổn thương (polype và UT) kích thước lớn hơn 1cm. Nội soi ảo có giá trị đặc biệt trong đánh giá trước phẫu thuật tình trạng tắc ruột của UTĐTT đầu gần [80].
Tuy nhiên, phương pháp này còn một số hạn chế như độ nhạy thấp với những tổn thương phẳng, polype nhỏ và sự chuẩn bị ĐT kém, còn nhiều dịch, không thể sinh thiết được...
1.4.2.6. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
Siêu âm, chụp X-quang thụt baryte, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ cũng có thể xác định được vị trí, mức độ xâm lấn, tính chất di căn của khối u. Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định UTĐTT trước phẫu thuật thì nội soi kết hợp sinh thiết làm xét nghiệm MBH vẫn là tiêu chuẩn vàng.
1.4.2.7. Mô bệnh học ung thư đại trực tràng
MBH là phương pháp chẩn đoán quyết định UTĐTT, cho phép phân các týp vi thể, độ ác tính và giai đoạn UT. Trong UTĐTT thì UTBM chiếm khoảng 90 - 95%. Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2000 (WHO). Hình thái MBH các loại UTBM của ĐTT bao gồm [68].
- Ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) (Adenocarcinoma): chiếm 95% tổng các UTBM của ĐTT. Tùy theo mức độ biệt hóa của các tế bào và tuyến mà phân ra:
+ UTBMT biệt hóa cao (Well differentiated).
+ UTBMT biệt hóa vừa (Moderately differentiated).
+ UTBMT biệt hóa thấp (Poorly differentiated).
- UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma).
- UTBM tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma).
- UTBM tế bào vảy/dạng biểu bì (Squamous cell/epidermoid carcinoma).
- UTBM tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma).
- UTBM tủy (Medulary carcinoma).
- UTBM khơng biệt hóa (Undifferentiated carcinoma): Hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 1% các trường hợp UTBM của ĐTT.
Ngồi ra, cịn một số thể UTĐTT hiếm gặp như các UT biểu mô và mô liên kết kết hợp (carcinosarcoma), đặc biệt các UTBM sớm dạng phẳng, chủ yếu được nêu ra trong y văn của Nhật Bản.
1.4.2.8. Phân độ ác tính ung thư biểu mơ đại trực tràng
- Độ ác tính thấp (Low-grade): gồm UTBMT biệt hóa cao và vừa.
- Độ ác tính cao (High-grade): Gồm UTBMT biệt hóa thấp và UTBM khơng biệt hóa, UTBM tuyến nhầy, UTBM tế bào nhẫn và UTBM tế bào nhỏ cũng được coi như UT kém biệt hóa (biệt hóa thấp).
Hầu hết, UTBMT của ĐTT là u biệt hóa cao và vừa, khoảng 20 - 25%
biệt hóa thấp hoặc khơng biệt hóa [138].
1.4.2.9. Phân giai đoạn ung thư đại trực tràng
+ Phân giai đoạn theo Dukes và Astler - Coller:
Năm 1930, Curthbert Dukes lần đầu tiên công bố phân loại giai đoạn A, B, C theo mức độ xâm lấn của UTTT. Hệ thống này được áp dụng rộng rãi và được cải tiến bởi nhiều tác giả. Năm 1967, Turbul R.B.D. cải tiến phân loại Dukes thành 4 giai đoạn áp dụng cho cả ĐT và TT. Năm 1954, Astler V.B., và sau này là Coller F.A., đã cải tiến sửa đổi phân loại giai đoạn Dukes chi tiết hơn.
Bảng 1.2. Phân giai đoạn ung thƣ đại trực tràng theo Dukes cải tiến và Astler - Coller
Dukes cải tiến Tình trạng khối u Astler - Coller
A Khối u xâm lấn lớp cơ A
B Khối u xâm lấn sát thanh mạc
Khối u xâm lấn vượt quá thanh mạc
B1 B2 C Khối u xâm lấn lớp cơ, di căn hạch cạnh ĐT
Khối u xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian Khối u xâm lấn vượt thanh mạc, di căn hạch cạnh ĐT
C1 C2 C3
D Có di căn xa D
Nguồn: theo Boland C.R. (2003) [40]
Phân loại Dukes khá đơn giản, có giá trị đánh giá tiên lượng, điều trị phẫu thuật cho giai đoạn A, B, trong khi giai đoạn C cần phải xạ trị hoặc hóa chất sau mổ. Phân loại Astler - Coller giúp cho việc đánh giá tiên lượng, chi tiết hơn, hoàn thiện hơn phân loại Dukes, hiện nay được nhiều nước áp dụng.
+ Phân loại TNM:
Phân loại TNM do Denoix P. đưa ra năm 1943, phân chia giai đoạn UT dựa trên ba yếu tố: Khối u (Tumor), hạch (Note) và di căn (Metastasis). Phân loại này đã thường xuyên được cải tiến bởi Hiệp hội quốc tế phòng chống UT (Union for International Cancer Control - UICC), và Ủy ban liên ngành của Hoa Kỳ về UT (American Joint Committee on cancer - AJCC).
Hệ thống phân loại TNM với UTBM cung cấp nhiều thông tin hơn các hệ thống phân loại khác. So với phân loại Dukes, phân loại TNM đưa ra các yếu tố tiên lượng đối với từng nhóm nhỏ. Phân loại này được đánh giá dựa trên sự xâm nhập của khối u vào thành ĐTT, xâm lấn vào các cơ quan kế cận và tổ chức xung quanh (T), số hạch vùng liên quan (N), và việc có hay khơng có di căn xa (M) (dựa vào cả chẩn đoán giai đoạn lâm sàng và giải phẫu bệnh) [128].
- T: U nguyên phát
T: Không thể đánh giá được u nguyên phát To: Khơng có bằng chứng của u nguyên phát Tis: UTBM tại chỗ
T1: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc T2: U xâm lấn lớp cơ
T3 : U xâm lấn hết lớp cơ dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay tổ chức xung quanh ĐTT.
T4 : U đã lan quá thanh mạc tạng hoặc xâm lấn trực tiếp vào cơ quan hoặc cấu trúc lân cận.
- N : hạch bạch huyết vùng
Nx : Không thể đánh giá được hạch vùng No : Khơng có di căn vào hạch vùng N1 : Di căn vào 1 - 3 hạch quanh ĐTT
N2 : Di căn vào từ 4 hạch quanh ĐTT trở lên - M : Di căn xa
Mo : Chưa có di căn xa
M1: Có di căn xa (di căn gan, phổi, não...) Bảng 1.3. Phân chia giai đoạn ung thƣ đại trực tràng của AJCC - 2006
Nhóm giai đoạn TNM Dukes
Giai đoạn 0 Tis, N0, M0 A
Giai đoạn 1 T1, N0, M0 T2, N0, M0
Giai đoạn IIa T3, N0, M0 B
Giai đoạn IIb T4, M0, N0
Giai đoạn IIIa T1-2, N1, M0 C
Giai đoạn IIIb T3-4, N1, M0 Giai đoạn IIIc Tx, N2, M0
Giai đoạn IV Tx, Nx, M1 D
Nguồn: theo AJCC (2006) [34].
Từ tháng 1/2010, UJCC đưa ra hệ thống phân loại mới của UTĐTT, nội dung cơ bản vẫn như phân loại lần thứ 6 (2002), nhưng chia thành các nhóm nhỏ hơn ở T, N và M, trong đó giai đoạn T4 được chia thành T4a (UT xâm lấn vượt qua lớp thanh mạc) và T4b (khối u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào