- M: Di căn xa
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.3.1. Đột biến gene K-RAS với một số đặc điểm lâm sàng
UTĐTT là bệnh tiến triển chậm, ở giai đoạn sớm thường các triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn, khi các triệu chứng lâm sàng đã rõ thì bệnh đã ở giai đoạn muộn. Cơ chế quá trình phát sinh và phát triển của UTĐTT đã được chứng minh là do sự tích lũy đột biến các gene. Với những tài liệu chúng tôi tham khảo được thì chưa thấy tài liệu nào nói tới mối liên quan giữa đột biến gene K-RAS với đặc điểm lâm sàng bệnh UTĐTT. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành khảo sát một số đặc điểm lâm sàng ở BN UTĐTT với tình trạng đột biến gene K-RAS.
4.3.1.1. Đột biến gene K-RAS với thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi phát hiện bệnh
Kết quả bảng 3.14 cho thấy trong UTBMĐTT thời gian phát hiện bệnh từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên dưới 3 tháng là 26,6%, từ 3-6 tháng là 38,0%, từ 6 – 12 tháng là 16,5%, trên 12 tháng là 19,0%. Tỉ lệ đột biến gene
K-RAS chiếm tỉ lệ lần lượt: ở nhóm UT được phát hiện trong thời gian từ 3 –
6 tháng (43,3%), kế tiếp là ở các nhóm được phát hiện < 3 tháng (23,9%), > 12 tháng (19,6%) và nhóm UT được phát hiện trong thời gian từ 6 – 12 tháng chiếm tỉ lệ thấp nhất (15,2%). Tuy nhiên, không có sự khác biệt về thời gian được phát hiện bệnh giữa hai nhóm có và không có đột biến gene K-RAS
(p > 0,05). Việc phát hiện sớm UTĐTT có ý nghĩa đặc biệt quan trọng quyết định đến phương pháp điều trị, thời gian sống thêm và tỉ lệ tử vong của BN. Mặc dù y học đã có rất nhiều tiến bộ về phương pháp chẩn đoán và điều trị nhưng thời gian sống thêm của BN UTĐTT vẫn không được cải thiện đáng kể. Thông thường, dưới tác động của các yếu tố môi trường (vật lý, hóa học…) các đột biến gene có thể phát sinh theo thời gian của mỗi con người.
Tuy nhiên trên thực tế không thể xác định chính xác thời gian khởi đầu của khối u vì vậy trong lâm sàng chúng tôi xác định là thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, nhưng cũng rất khó xác định thời gian chính xác từ khi mắc bệnh vì chỉ thông qua lời kể của BN, trong khi các triệu chứng lại không đặc hiệu, dễ bỏ qua, hoặc nhầm lẫn với nhiều nguyên nhân khác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tỉ lệ phát hiện bệnh sớm vẫn còn rất thấp, qua tìm hiểu chúng tôi thấy không có trường hợp nào được phát hiện trước một tháng từ khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên. Như vậy, phát hiện sớm UTĐTT vẫn còn là vấn đề rất khó khăn không chỉ ở riêng nước ta mà ngay cả ở các nước phát triển. Theo Lê Quang Minh (2012), thời gian phát hiện bệnh từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên từ 3 – 6 tháng là 32,7%, từ 6 – 12 tháng là 28,2%, trên 12 tháng là 23,6% [16]. Chúng tôi cho rằng, vì UTĐTT là một bệnh diễn biến thầm lặng, kéo dài, các triệu chứng của bệnh không đặc hiệu vì vậy ở nước ta cần phải tuyên truyền nâng cao nhận thức của người dân về bệnh UTĐTT và phát triển các chương trình sàng lọc trong cộng đồng một cách hệ thống như ở các nước phát triển, các kỹ thuật soi ĐT xích ma và soi ĐT toàn bộ bằng ống soi mềm cần phổ cập ở các tuyến y tế cơ sở.
4.3.1.2. Đột biến gene K-RAS với triệu chứng đại tiện phân có máu đại thể
Triệu chứng đại tiện phân có máu đại thể:
Kết quả bảng 3.15 cho thấy phần lớn BN UTĐTT có triệu chứng đi ngoài phân có máu (53,2%), chứng tỏ đây là triệu chứng thường gặp mà các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý trong quá trình định hướng chẩn đoán UTĐTT. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gần phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác như: Vũ Văn Khiên (2012), đi ngoài phân có máu là 64,7% [13]; Lê Quang Minh (2012), đi ngoài phân nhày máu trong UTBMĐTT là 66,3% [16]; Phan Văn Hạnh (2004), đi ngoài nhày máu trong UTĐT là 65,8% [7]; McFarlane và CS (2004) là 55,3% [96]. Một số tác giả khác gặp triệu chứng
phân có máu với tỉ lệ cao hơn như Nguyễn Viết Nguyệt (2008), đi ngoài nhày máu là 82,7% [20]; Vi Trần Doanh (2006), đi ngoài nhày máu là 89,9% [3]. Sự khác nhau giữa các kết quả nghiên cứu do một thực tế là: mặc dù đi ngoài ra máu và “nhày + máu” là một triệu chứng thực thể, tuy nhiên việc đánh giá và khai thác các triệu chứng này lại phần lớn phụ thuộc vào lời khai của người bệnh trong tiền sử nên rất khó chính xác. Đi ngoài ra máu mặc dù là một triệu chứng thường gặp nhưng không đặc hiệu cho UTĐTT vì phân có máu còn do nhiều nguyên nhân khác. Theo Phan Thị Thanh Vân (2006), đã tiến hành soi ĐT cho 96 người đi ngoài ra máu cho kết quả: nguyên nhân là viêm không trợt loét (18%), viêm trợt loét (30%), viêm loét ĐTT chảy máu (3%), polype (25%) và UT (24%) [30]. Máu trong phân là do chảy máu từ khối u, chảy máu vi thể chỉ có thể phát hiện bằng xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân (test FOB). Khi chảy máu số lượng lớn hơn sẽ nhìn thấy được bằng mắt thường, triệu chứng đi ngoài ra máu thường gặp ở TT và ĐT trái nhiều hơn ở nửa ĐT phải, màu sắc của máu trong phân có thể cho biết vị trí của khối u, khi chảy máu từ khối u ở ĐT trái và TT thì máu trong phân thường có màu đỏ hơn khi máu chảy từ vị trí khối u ở ĐT phải và manh tràng. Hiện nay, một số nước đã sử dụng xét nghiệm tìm máu trong phân như một xét nghiệm sàng lọc UTĐTT có hiệu quả. Tuy nhiên, khi xét nghiệm máu trong phân âm tính cũng chưa thể loại trừ UTĐTT vì 40% xét nghiệm âm tính giả do khối u có thể không chảy máu hoặc chỉ chảy máu từng giai đoạn [105], [146] và xét nghiệm cũng thường âm tính nếu nồng độ hemoglobin thấp hơn 2 ml/gram [83], [98].
Mối liên quan đột biến gene K-RAS với triệu chứng đại tiện phân có máu đại thể:
Khi nghiên cứu tình đột biến gene K-RAS ở BN mắc UTBMĐTT có và không có đại tiện ra máu đại thể chúng tôi thấy: có 29 trường hợp đại tiện ra máu có biểu hiện đột biến gene K-RAS chiếm tỉ lệ 63%; có 17 trường hợp đại
tiện không ra máu có biểu hiện đột biến gene chiếm tỉ lệ 37%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Như vậy, chúng tôi thấy chưa có mối liên quan giữa đột biến gene K-RAS với triệu chứng đại tiện ra máu ở BN mắc bệnh UTBMĐTT.
4.3.1.3. Mối liên quan đột biến gene K-RAS với một số triệu chứng thực thể
Thiếu máu là do chảy máu rỉ rả kéo dài từ khối u, đặc biệt là các khối u từ manh tràng thường là thể “sùi + loét”, dễ chảy máu dẫn tới thiếu máu nặng, được xác định là thiếu máu khi BN có các biểu hiện lâm sàng như da xanh, niêm mạc nhạt, số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin giảm hơn 10% so với trị số bình thường. Những triệu chứng toàn thân sẽ càng biểu hiện rõ ràng khi UT ở giai đoạn muộn, đã di căn. Kết quả bảng 3.15 cho thấy: 27 trường hợp có triệu chứng thiếu máu có biểu hiện đột biến gene K-RAS chiếm tỉ lệ 58,7%; 19 trường hợp không có triệu chứng thiếu máu có biểu hiện đột biến gene
K-RAS chiếm tỉ lệ 41,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Như
vậy, có mối liên quan giữa đột biến gene K-RAS với triệu chứng thiếu máu ở BN mắc UTĐTT. Trên thực tế, BN UTĐTT đến khám bệnh thường ở giai đoạn muộn, phần lớn BN đã có biểu hiện triệu chứng thiếu máu. Việc phẫu thuật đối với những BN này thường gặp khó khăn nên thường áp dụng phương pháp điều trị nội khoa. Nhưng vấn đề điều trị nội khoa bằng các thuốc chống UT thường ít hiệu quả, theo chúng tôi có lẽ do khối u kháng thuốc điều trị nên trước khi có chỉ định dùng thuốc cần làm xét nghiệm xác định xem BN có hay không có đột biến gene K-RAS. Tuy nhiên, việc xét nghiệm xác định đột biến gene K-RAS là một xét nghiệm khó, giá thành cao nên chưa thể áp dụng rộng rãi được. Vì vậy, chúng tôi cho rằng đối với những BN UTĐTT có triệu chứng thiếu máu mà có chỉ định điều trị nội khoa thì nên cân nhắc thật kỹ nên dùng nhóm thuốc nào cho thật hợp lý.