5. Kết cấu luận văn
3.2. Công tác quản lý tài chính tại Bệnh viện trường Đ HY khoa:
Theo phân cấp của Luật Ngân sách, Bệnh viện trường Đại học Y Khoa là đơn vị dự toán cấp 3, trực thuộc Đại học Thái Nguyên. Gám đốc Đại học Thái Nguyên quyết định quy chế quản lý và sử dụng tài chính, tài sản và đầu tư xây dựng cơ bản của đơn vị [5]. Trong mối quan hệ với các cơ quan cấp trên như: ĐHTN, Trường ĐH Y Dược (được giao quản lý BV), ..thì Bệnh viện là đối tượng bị quản lý, các cơ quan cấp trên là chủ thể quản lý. Bệnh viện phải tuân thủ sự lãnh, chỉ đạo và chịu sự kiểm tra giám sát của các cơ quan cấp trên về quản lý tài chính. Bệnh viện có quyền phản ánh, kiến nghị, đưa ra ý kiến đối với các quyết định của cơ quan cấp trên nhưng vẫn phải thực hiện các quyết định đó. Trong mối quan hệ giữa chủ thể Bệnh viện và các bộ phận trực thuộc thì đến lượt Bệnh viện lại đóng vai trò là chủ thể
quản lý, và các khoa phòng là đối tượng bị quản lý. Bệnh viện (mà đại diện là ban lãnh đạo) có toàn quyền điều hành hoạt động của các khoa phòng, nhưng cũng có nghĩa vụ phải lắng nghe những phản hồi từ cơ sở lên.
Trong bản luận văn này, công tác quản lý tài chính được xem xét thông qua mối quan hệ giữa chủ thể và đối tượng bị quản lý trong phạm vi giới hạn tại Bệnh viện, và trên các nội dung cụ thể dưới đây:
3.2.1. Tình hình xây dựng và thực hiện dự toán ngân sách
Cuối năm tài chính, Bệnh viện dựa trên kết quả hoạt động trong năm để xây dựng dự toán ngân sách cho năm tiếp theo, trình cơ quan chủ quản phê duyệt. Dự toán được phê duyệt là căn cứ để đơn vị tiếp nhận nguồn kinh phí hỗ trợ từ NSNN, đồng thời là công cụ để quản lý hoạt động tài chính của Bệnh viện. Chất lượng xây dựng dự toán có ảnh hưởng rất lớn đến việc huy động triệt để các nguồn thu, đồng thời sử dụng một cách có hiệu quả nhất các khoản chi phí cho hoạt động chuyên môn. Dự toán ngân sách hàng năm của Bệnh viện có thể coi như các kịch bản về tài chính, để căn cứ vào đó ban lãnh đạo Bệnh viện đưa ra các quyết định quản lý.
Bảng 3.4. Bảng tổng hợp tình hình thực hiện dự toán
Chỉ tiêu
Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017
Kế hoạch dự toán (tr.đ) Thực hiện (tr.đ) % hoàn thành Kế hoạch dự toán (tr.đ) Thực hiện (tr.đ) % hoàn thành Kế hoạch dự toán (tr.đ) Thực hiện (tr.đ) % hoàn thành 1- Tổng thu 20.150 20.200 108% 18.200 16.696 92% 18.874 17.423 92% 2- Chi sự nghiệp 20.150 20.200 108% 18.200 16.696 92% 18.874 17.423 92%
2.1- Chi thanh toán
cá nhân 5.642 6.027 107% 5.642 5.765 102% 6.040 5.937 98% 2.2 Chi quản lý
hành chính 1.008 1.407 140% 1.092 1.254 115% 1.321 1.266 96% 2.3 - Chi sửa chữa,
mua sắm tài sản 3.224 5.041 143% 2.910 2.306 79% 3.150 3.317 105% 2.4 - Chi hoạt động
chuyên môn 8.665 8.542 99% 7.826 6.801 87% 7.550 6.473 86% 2.5- Trích các quỹ 1.612 830 51% 730 570 78% 814 430 53%
Số liệu ở bảng trên cho thấy, chỉ có năm 2015 là Bệnh viện đạt và vượt kế hoạch dự toán thu, hai năm còn lại đều chỉ đạt 92% kế hoạch. Việc không đạt kế hoạch thu chính là nguyên nhân trực tiếp khiến cho tỷ lệ thực hiện dự toán các khoản chi cho con người và chi hành chính có xu hướng giảm dần (lần lượt là:107%, 102%, 98% và 140%, 115%, 96%). Đây có thể hiểu là sự tiết giảm khoản chi để cân đối tài chính đơn vị. Chi phí sửa chữa trang thiết bị luôn luôn là một khoản chi “khó đoán”, phụ thuộc vào tình trang trang thiết bị và các sự cố hỏng hóc mang tính ngẫu nhiên, vì thế tỷ lệ thực hiện dự toán khoản chi này giữa các năm luôn có biên độ dao động lớn, đó là điều bình thường bởi đặc thù của khoản chi phí này. Tỷ lệ thực hiện chi phí hoạt động chuyên môn so với kế hoạch các năm lần lượt là 99%, 87% và 86%, so sánh với tỷ lệ hoàn thành kế hoạch thu của các năm 2015- 2017, lần lượt là 108%, 92% và 92%. Về xu hướng chung dễ nhận thấy là khi mức thu không đạt được kế hoạch đề ra thì Bệnh viện đã điều chính mức chi chuyên môn tương ứng. Nhưng rõ ràng có một khoảng cách sai số giữa tỷ lệ hoàn thành kế hoạch thu và tỷ lệ thực hiện chi chuyên môn (dao động từ 6% đến 9%). Điều này được lý giải bởi nguyên nhân: khi xây dựng dự toán chi phí hàng năm, các bộ phận thường tham khảo mức giá trên thị trường và cộng thêm phần dự phòng tăng giá 10%. Điều này theo nguyên tắc thận trọng trong quản lý kinh tế là đúng. Tuy nhiên đối chiếu với tình hình biến động giá của nhóm hàng thuốc và vật tư y tế trong những năm gần đây thì biên độ dao động 10% là khá cao. Đơn cử năm 2017, Tổng cục Thống kê công bố chỉ số tăng giá tiêu dùng của nền kinh tế là 3,53%, của nhóm mặt hàng thuốc là 2,55%, như vậy biên độ tăng giá của nhóm vật tư y tế cũng không vượt quá con số 3,53% [18] . Vì vậy khi xây dựng dự toán đối với nhóm chi phí chuyên môn, Bệnh viện nên để tỷ lệ dự phòng tăng giá là 5% thì đã đủ đảm bảo an toàn cho kịch bản tài chính của đơn vị.
3.2.2. Thực trạng công tác quản lý nguồn thu của Bện viện trường ĐH Y Khoa
Bảng 3.5. Bảng tổng hợp nguồn thu của bệnh viện giai đoạn 2015-2017
Nguồn thu ĐVT Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017
1. NSNN cấp kinh phí Tr.đ 1.648 1.500 1.500 2. 2. Thu sự nghiệp Tr.đ 20.200 15.196 15.923 2.1 Thu phí khám chữa bệnh Tỷ trọng trong tổng thu SN Tr.đ % 19.243 95,3 13.726 90,3 14.129 88,7 2.1.1 Thu từ kinh phí BHYT
Tỷ trọng trong tổng thu SN Tr.đ % 8.434 41,8 6.992 46,0 8.745 54,9 2.1.2. Người bệnh T.toán trực tiếp
Tỷ trọng trong tổng thu SN Tr.đ % 10.810 53,5 6.735 44,3 5.384 33,8 2.2. Thu đào tạo ngắn hạn
Tỷ trọng trong tổng thu SN Tr.đ % 264 1,3 1.014 6,7 1.459 9,2 2.3. Thu sự nghiệp khác Tỷ trọng trong tổng thu SN Tr.đ % 692 3,4 457 3,0 335 2,1
(Nguồn: Báo cáo tài chính Bệnh viện các năm 2015,2016, 2017) 3.2.2.1. Nguồn hỗ trợ từ NSNN
Bệnh viện trường ĐH Y Khoa được thành lập theo mô hình bệnh viện thực hành của trường đại học, hướng phát triển các kỹ thuật chuyên sâu để phục vụ công tác đào tạo. Về mặt tài chính xây dựng theo hướng đơn vị tự đảm bảo kinh phí hoạt động, trong giai đoạn đầu xây dựng sẽ được hỗ trợ ở mức độ nhất định từ NSNN, chứ không được cấp kinh phí tính theo đầu giường bệnh giống như các bệnh viện khác do Bộ Y tế quản lý. Theo quy định hiện hành, nguồn tài chính NSNN cấp cho các bệnh viện công lập bao gồm các khoản sau:
a/ Kinh phí hoạt động thường xuyên: là khoản kinh phí cấp bù cho các khoản mục chi phí chưa được tính vào giá của dịch vụ y tế. Trong giai đoạn nghiên cứu (2015-2017), các chi phí được NSNN cấp bù cho các bệnh viện công lập bao gồm: tiền lương, phụ cấp cho nhân viên y tế; chi phí sửa chữa trang thiết bị và cơ sở vật chất; chi phí hành chính của bệnh viện; chi phí đào tạo và chuyển giao kỹ thuật. Khoản kinh phí này thường được cơ quan nhà nước có thẩm quyền xác định bằng một số tiền cụ thể tính trên một đầu giường bệnh. Đối với bệnh viện tuyến trung ương đóng trên địa bàn, mức hỗ trợ từ NSNN khoảng 85 triệu đồng/1 giường bệnh/ năm [6], bệnh viện tuyến tỉnh con số này là 68 triệu [15]. Cùng với lộ trình tính đủ chi phí vào giá dịch vụ y tế, các khoản kinh phí do NSNN cấp cũng được giảm đi tương ứng.
b/ Kinh phí nghiên cứu khoa học: là kinh phí được cấp theo từng đề tài hoặc từng công trình nghiên cứu;
c/Kinh phí thực hiện các chương trình mục tiêu (nếu có);
d/Kinh phí thực hiện các chương trình nâng cao năng lực (nếu có); đ/ Kinh phí đầu tư xây dựng cơ bản và mua sắm trang thiết bị (nếu có); e/ Kinh phí phòng chống dịch bệnh (nếu có);
g/ Các khoản kinh phí khác.
Tại Bệnh viện trường ĐH Y Khoa, trong giai đoạn thu thập số liệu chỉ có hai khoản được cấp từ NSNN: Kinh phí hoạt động thường xuyên và kinh phí nghiên cứu khoa học. Trong bảng 3.3 cho thấy mức hỗ trợ từ NSNN không đều giữa các năm, mức hỗ trợ cao nhất cũng chỉ đáp ứng được khoảng 8% tổng kinh phí chi thường xuyên, phần còn lại do thu sự nghiệp của đơn vị bù đắp. Nghị định 43/2006/NĐ-CP quy định căn cứ để xác định mức độ tự chủ về tài chính của đơn vị như sau:
Mức tự đảm bảo chi phí hoạt động thường xuyên của đơn vị (%)
=
Tổng số nguồn thu sự nghiệp
X 100% Tổng số chi hoạt động thường xuyên
Căn cứ vào số liệu tài chính của Bệnh viện vào năm 2015 là năm đầu thời kỳ ổn định, ta xác định được mức tự chủ tài chính như sau:
Mức tự đảm bảo chi phí hoạt động thường xuyên
của Bệnh viện (%)
=
20.200 (tr.đ)
X 100% = 92,5% 21.847(tr.đ)
Như vậy mức độ tự chủ kinh phí hoạt động thường xuyên của Bệnh viện là 92,5% và thuộc nhóm 3: Đơn vị tự đảm bảo một phần khinh phí thường xuyên.
Biểu đồ 3.1. Nguồn kinh phí thường xuyên của bệnh viện
3.2.2.2. Nguồn thu từ khám bệnh, chữa bệnh
Nguồn thu từ khám chữa bệnh chiếm tỷ trọng lớn trong tổng thu của đơn vị, tỷ trọng của nguồn thu này cũng phản ánh mức độ tự chủ của đơn vị. Hàng năm, Bệnh viện ký hợp đồng khám chữa bệnh cho bệnh nhân có thẻ BHYT với cơ quan BHXH tỉnh. Giá dịch vụ y tế thanh toán theo hợp đồng này áp dụng theo quy định hiện hành của Nhà nước. Từ thời điểm tháng 1/3/2016 trở về trước, Bệnh viện áp dụng khung giá viện phí quy định tại Quyết định 23/2012/QĐ-UBND của UBND tỉnh Thái Nguyên, ban hành bảng giá thu viện phí đối với các đơn vị sự nghiệp y tế trên địa bàn tỉnh. Từ
tháng 3/2016 trở về sau, Bệnh viện áp dụng bảng giá dịch vụ y tế quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của liên bộ Y tế - Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Số thu từ khám chữa bệnh của bệnh nhân có BHYT chiếm tỷ trọng ngày càng lớn cho thấy mức độ bao phủ BHYT ngày càng rộng. Số thu này do cơ quan BHXH trả thay cho người bệnh, và được quyết toán hàng quý theo quy định của BHXH Việt Nam. Ngoài ra còn có số thu từ dịch vụ khám chữa bệnh của bệnh nhân không có BHYT, bệnh nhân sử dụng các dịch vụ theo yêu cầu…Xác định đây là nguồn thu chính yếu quyết định sự tồn tại và phát triển của Bệnh viện, vì vậy mọi nỗ lực quản lý tài chính chủ yếu để quản lý nguồn thu này. Bệnh viện đã trang bị hệ thống phần mềm thanh toán liên thông giữa các khoa đảm bảo thuận tiện cho người bệnh vừa hạn chế tối đa khả năng thất thoát tiền thu khám chữa bệnh. Số liệu tài chính của nhóm bệnh nhân có BHYT được cập nhật hàng ngày lên cổng thông tin của cơ quan BHXH, đây cũng là yêu cầu bắt buộc để cơ quan BHXH quản lý quỹ BHYT nhưng cũng là yếu tố giúp nâng cao kỷ luật tài chính của các khoa. Theo số liệu tại bảng trên, trong khi nguồn hỗ trợ từ NSNN tương đối ổn định thì nguồn thu sự nghiệp có xu hướng giảm (25%) vào năm 2016. Nguyên nhân của sự suy giảm này phần nhiều là khách quan: năm 2015 bệnh viện được hưởng số kết dư quỹ BHYT không sử dụng hết là 3,1 tỷ đồng, năm 2016 nguồn kinh phí này không còn nữa do tăng giá viện phí. Nếu loại bỏ đi nhân tố này thì số thu sự nghiệp năm 2016 bằng 89% năm 2015, giảm 11%. Con số giảm thu này được lý giải bằng một nguyên nhân: do năm 2016 bệnh viện nâng lên hạng 2, nên số thẻ BHYT đăng ký ban đầu thu hẹp lại trong phạm vi phường, xã nơi cơ sở y tế đặt trụ sở, so với những năm trước số thẻ chỉ còn lại ¼, dẫn đến lượng bệnh nhân giảm đi gần ½, vì thế mặc dù giá viện phí có tăng khoảng 30% so với năm 2015 nhưng tổng thu của bệnh viện vẫn giảm. Sang năm 2017, bệnh viện đã có nhiều biện pháp để thu hút bệnh nhân nên đường đồ thị số thu đã đảo sang chiều tăng nhẹ (5%). Trong biểu đồ 3.4 mô tả sự
biến đổi tỷ trọng của các nguồn thu sự nghiệp của Bệnh viện, tỷ trọng số thu dịch vụ khám bệnh chữa bệnh giảm nhẹ từ chỗ chiếm tới 95,3% tổng thu sự nghiệp năm 2015 xuống còn 88,7% vào năm 2017. Chia sẻ vị trí gần như độc tôn của nguồn thu này là khoản thu đào tạo có chiều hướng đi lên: từ 1,3% năm 2015 đến năm 2017 đã chiếm 9,2% tổng thu. Trong tổng thu khám bệnh chữa bệnh thì tỷ trọng số thu do người bệnh thanh toán trực tiếp được biểu diễn bằng một đường đi xuống: chiếm 53,5% tổng thu năm 2015, đến 2016 chỉ còn chiếm 46% và sang 2017 chỉ còn 33,8%. Ngược chiều với nó tỷ trọng thu từ BHYT là một đường đi lên, tỷ trọng qua các năm từ 2015 đến 2017 lần lượt là 41,8%, 44,3% và 54,9%. Xu hướng tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp của Bệnh viện cho thấy hai điều:
+ Phạm vi bao phủ của BHYT ngày càng được mở rộng;
+ Sự thay đổi chính sách về tài chính y tế: giảm dần chi phí y tế từ tiền túi của người dân mà tăng dần việc thanh toán thông qua các quỹ an sinh xã hội (BHYT).
Biểu đồ 3.2. Biểu đồ biến động nguồn kinh phí giai đoạn 2015 - 2017
3.2.2.3. Nguồn thu sự nghiệp khác.
Ngoài số thu từ hoạt động khám chữa bệnh, tại bệnh viện còn phát sinh một số khoản thu sự nghiệp khác như thu từ các hợp đồng thực hiện
các dịch vụ kỹ thuật cho các cơ quan đơn vị, thu phí đào tạo nâng cao tay nghề cho nhân viên y tế tuyến dưới..v..v.. các khoản thu này chiếm tỷ trọng không cao (khoảng 10-12% tổng thu), có ý nghĩa bổ sung nguồn kinh phí cho bệnh viện.
Biểu đồ 3.3. Biểu đồ cơ cấu nguồn thu sự nghiệp của Bệnh viện từ 2015 - 2017
Biểu đồ 3.4. Biểu đồ tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp của bệnh viện từ 2015 - 2017
3.2.2.4. Nguồn thu từ hoạt động xã hội hóa
Chủ trương xã hội hóa hoạt động cung cấp dịch vụ y tế có từ khá sớm. Năm 2007, Bộ Y tế ban hành Thông tư số 15/2007/TT-BYT hướng dẫn việc sử dụng tài sản để liên doanh liên kết hoặc góp vốn liên doanh liên kết mua sắm trang thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ của cơ sở y tế công lập. Theo quy định này thì có nhiều hình thức xã hội hóa dịch vụ y tế như liên doanh liên kết với nhà cung cấp để đặt máy, huy động vốn góp của CBVC đầu tư mua sắm trang thiết bị cung cấp dịch vụ, góp vốn và các nguồn lực với các đối tác để hình thành liên doanh riêng biệt…v..v..Tại Bệnh viện trường ĐH Y Khoa mới chỉ triển khai hình thức thứ hai: huy động vốn góp của CBVC đầu tư trang thiết bị. Phương án huy động vốn, mức thu dịch vụ và phương án trả tiền gốc tiền lãi cho người góp vốn được trù tính và đưa vào đề án hoạt động trình cơ quan cấp trên phê duyệt. Nguyên tắc tài chính của các dự án này là: lấy thu đủ bù đắp chi phí và có lãi; kết hợp hài hòa lợi ích của các bên tham gia. Mức thu các dịch vụ do Bệnh viện xây dựng theo nguyên tắc trên và được công khai cho người bệnh theo quy định. Nhờ hình thức này, người bệnh có