5. Kết cấu luận văn
3.2.3. Thực trạng công tác quản lý chi thường xuyên
3.2.3.1.Nội dung chi thường xuyên tại Bệnh viện:
Bệnh viện được chủ động sử dụng các nguồn kinh phí để chi cho các hoạt động chuyên môn của đơn vị theo đúng các quy định hiện hành. Các nội
dung chi quản lý không được ấn định mức cụ thể, đơn vị xây dựng mức chi và cụ thể hóa trong quy chế chi tiêu nội bộ, nhưng không được vượt quá trần cho phép theo quy định hiện hành. Đối với các khoản chi chuyên môn bệnh viện thực hiện theo các định mức của ngành, ngoài ra thì Bệnh viện xây dựng và ban hành định mức nội bộ để quản lý chi. Nội dung các khoản chi thường xuyên trong Bệnh viện bao gồm các khoản sau:
- Chi phí mua hóa chất, vật tư y tế, thuốc chữa bệnh;
- Chi phí về các dịch vụ điện, nước, vệ sinh khử khuẩn..v…v.. - Chi phí bảo trì, sửa chữa trang thiết bị y tế;
- Chi phí các khoản thanh toán cá nhân: tiền lương, tiền công, tiền phụ cấp;
- Chi phí các khoản kiểm định thiết bị y tế, kiểm tra an toàn bức xạ.. - Chi phí hoạt động hành chính quản lý: văn phòng phẩm, hội họp, công tác phí..v..v..
- Chi phí đào tạo chuyên môn, chuyển giao kỹ thuât.. - Chi phí khác bằng tiền.
3.2.3.2. Quản lý chi thường xuyên:
a/ Chi từ nguồn NSNN: đây là khoản hỗ trợ kinh phí hàng năm từ Bộ
chủ quản để đơn vị thực hiện nhiệm vụ được giao, đơn vị được sử dụng theo dự toán chi đã được phê duyệt. Trong thời gian nghiên cứu, Bệnh viện đã sử dụng nguồn NSNN để chi cho các nội dung sau:
Bảng 3.6. Tình hình sử dụng ngân sách nhà nước giai đoạn 2015-2017
Nội dung chi Năm
2015 Năm 2016 Năm 2017 Cộng các năm Tỷ trọng
Chi thanh toán cá nhân 405,1 0 0 405,1 9%
Chi quản lý, hành chính 372,1 774,0 827,0 1.973,1 42%
Chi chuyên môn từng nghành 200,0 453,8 392,6 1.046.4 23%
Chi sủa chữa, mua sắm tài sản
phục vụ chuyên môn 670,8 272,2 280,4 1.223,4 26%
Cộng 1.648,0 1.500,0 1.500,0 4.648,0 100%
Qua số liệu tại bảng trên chúng ta nhận thấy Bệnh viện sử dụng phần lớn kinh phí hỗ trợ từ NSNN để chi những nội dung quản lý hành chính (42%). Chi cho mục tiêu chuyên môn và mua sắm, sửa chữa tài sản để nâng cao chất lượng công tác chuyên môn cũng chiếm tỷ trọng lớn (23% và 26%), phần còn lại 9% chi cho con người. Việc sử dụng NSNN như vậy là hợp lý vì trong giai đoan này chi phí hành chính chưa được kết cấu vào giá, còn chi phí cho con người đã được kết cấu từng phần vào giá dịch vụ y tế.
b/ Chi từ nguồn thu sự nghiệp tại đơn vị:
Nguồn thu sự nghiệp là nguồn kinh phí chính của đơn vị, bao gồm thu dịch vụ khám - chữa bệnh và các khoản thu dịch vụ đào tạo, thu cho thuê quầy, các khoản thu không thường xuyên khác…Đối với các khoản thu đào tạo nâng cao tay nghề sau khi trừ đi các khoản thuế phải nộp và vật tư đã sử dụng được phân phối như sau: 40% chi trả công cho bộ phận trực tiếp đào tạo, 10% chi công cho công tác quản lý, phần còn lại gộp vào số thu của Bệnh viện để tạo nguồn kinh phí hoạt động; các khoản thu sự nghiệp còn lại Bệnh viện được để lại toàn bộ dùng để chi hoạt động thường xuyên.
- Chi cho con người: bao gồm các khoản thanh toán tiền lương, tiền công, các khoản phụ cấp theo quy định. Con số thống kế tại các bệnh viện cho thấy, khoản chi cho con người chiếm khoảng 30% - 40% tổng chi phí [3], tùy thuộc vào quy mô, địa bàn và cơ cấu nguồn nhân lực của bệnh viện. Đối với các khoản tiền lương và phụ cấp theo lương, đặc điểm của khoản chi này là tương đối ổn định, hai nhân tố chính ảnh hưởng đến nhóm chi phí này là biên chế nhân lực của bệnh viện và chế độ tiền lương, phụ cấp của Nhà nước. Bệnh viện thực hiện chi trả tiền lương và các khoản phụ cấp cho CBVC theo các quy định của Nhà nước áp dụng cho các cơ sở y tế cộng lập, cụ thể là:
+ Chi phí tiền lương: áp dụng thang bảng lương cho CBVC theo quy định tại Nghị định 204/2004/NĐ-CP ngày14/12/2004 của Chính phủ quy định về chế độ tiền lương áp dụng đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang;
+ Chi tiền phụ cấp ưu đãi nghề áp dụng theo thông tư 02/2012TT-BTC hướng dẫn thực hiện Nghị định 56/2012/NĐ-CP quy định chế độ phụ cấp ưu đãi nghề của công chức, viên chức trong các cơ sở y tế công lập;
+ Chi các khoản phụ cấp trực bệnh viện, phụ cấp phẫu thuật - thủ thuật thực hiện theo quy định tại Quyết định số 73/2011/QĐ-TTg ngày 28/12/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định một số phụ cấp đặc thù của đơn vị sự nghiệp y tế công lập;
+ Các khoản phụ cấp độc hại đối với CBVC thực hiện theo Quyết định số 6608/BYT-TCCB ngày 22/8/2005 của Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện chế độ phụ cấp độc hại trong các bệnh viện.
Trong các chi phí nói trên, một số khoản mang tính cố định tương đối, dù lượng bệnh nhân tăng lên hay giảm đi, ví dụ như tiền lương cho CBVC, tiền phụ cấp trực bệnh viện, tiền phụ cấp độc hại..v..v.. Nói cách khác: trong ngắn hạn, mối liên hệ giữa khoản chi này với số thu sự nghiệp của đơn vị không thể hiện rõ (gần như độc lập với nhau).
Ngoài các khoản tiền lương và phụ cấp chi trả theo quy định của Nhà nước, Bệnh viện xây dựng một số đơn giá ngày công khi huy động CBVC làm việc ngoài định mức công việc, ví dụ: thực hiện khám bệnh, chữa bệnh vào ngày nghỉ hoặc khám bệnh theo hợp đồng. Các khoản thu nhập tăng thêm được Bệnh viện xây dựng và đưa vào Quy chế chi tiêu nội bộ để quản lý. Đây là các khoản chi thuộc quyền tự chủ của đơn vị và nó có ảnh hưởng trực tiếp đến số thu sự nghiệp của đơn vị. Nếu xây dựng được chế độ chi trả phù hợp thì có tác dụng thúc đẩy CBVC làm việc, cống hiến cho Bệnh viện. Ngược lại, nó cũng có thể là nguyên nhân làm triệt tiêu đi động lực này, nhất là trong nhóm người lao động có trình độ cao. Vì vậy, quy chế chi tiêu nội bộ của bệnh viện đã được xem xét chỉnh sửa hàng năm, thực chất và đảm bảo dân chủ. Hiện tại Bệnh viện thực hiện chi trả thu nhập tăng thêm (TNTT) cho
CBVC thông qua hai lần tính: tính số TNTT của từng bộ phận trước và tính số TNTT của từng cá nhân sau:
* Đối với các khoa trực tiếp tạo ra doanh thu dịch vụ:
TNTT của từng khoa = (Tổng số thu - chi phí cơ bản) x % chi trả Trong đó:
- Tổng số thu: là các khoản thu dịch vụ khám chữa bệnh của bộ phận nhưng không bao gồm số thu tiền thuốc của người bệnh (tiền thuốc khi thanh toán với đối tượng chi trả được tính đúng bằng giá mua vào, không tạo ra giá trị tăng thêm cho bệnh viện, vì vậy khi tính toán TNTT phải loại ra khỏi cả số thu và số chi)
- Chi phí cơ bản, bao gồm các chi phí sau đây:
+ Khấu hao tài sản: áp dụng mức khấu hao tại Quyết định số 32/2008/QĐ - BTC của Bộ Tài chính, đối với trang thiết bị y tế là 12,5%/ năm tính trên nguyên giá các loại tài sản cố định (TSCĐ) tham gia vào hoạt động tạo ra doanh thu tại đơn vị. Chi phí khấu hao này chỉ dùng để tính chênh lệch thu chi của từng bộ phận, việc trích khấu hao và ghi sổ kế toán thực hiện theo quy định hiện hành của Nhà nước.
+ Chi phí sửa chữa tài sản: tính theo số thực tế phát sinh, nếu chi phí sửa chữa từ 100 triệu đồng trở lên thì phân bổ dần trong 2 năm liên tiếp, kể từ thời điểm phát sinh;
+ Chi thanh toán cá nhân: bao gồm các khoản tiền lương, tiền công và các khoản phụ cấp trả cho CBCV của bộ phận.
+ Vật tư tiêu hao: khoản mục này xác định bằng cách: Số lượng tồn đầu kỳ + số lĩnh trong kỳ - số tồn cuối kỳ theo kiểm kê;
+ Một số khoản chi khác liên quan trực tiếp đến việc tạo ra số thu như: thuê thiết bị, thuê chuyên gia chuyển giao kỹ thuật..
- % chi trả: là tỷ lệ % được Bệnh viện ấn định từ trước sau khi khảo sát các yếu tố mang tính đặc thù của khoa
* Đối với các phòng ban và bộ phận phục vụ không trực tiếp tạo ra số thu, tổng số TNTT tính bằng mức trung bình chung của khối trực tiếp, nhân với số lượng nhân viên của khối gián tiếp
Tổng số TNTT khối
gián tiếp
=
Tổng số TNTT trả cho khối trực tiếp x
Tổng số cán bộ khối gián
tiếp Tổng số CBVC khối trực tiếp
Sau khi tính được TNTT của từng bộ phận, tiếp đến xác định TNTT cho từng cá nhân theo công thức sau:
TNTT của mỗi cá nhân = Tổng số TNTT của từng bộ phận Tổng hệ số từng bộ phân x Tổng hệ số của mỗi cá nhân Hệ số của từng cá nhân = (CV + CD + KT + KL) x CL Trong đó:
CV: hệ số chức vụ, được ấn định cho các chức vụ từ cao xuống thấp, cụ
thể như sau:
Giám đốc hệ số 1,0
Phó Giám đốc hệ số 0,8
Trưởng khoa, trưởng phòng, kế toán trưởng, chủ tịch công đoàn, điều dưỡng trưởng BV, bí thư Đoàn TN: hệ số 0,6
Phó khoa, phó phòng, phó chủ tịch CĐ: hệ số 0,4 Tổ trưởng (điều dưỡng, kỹ thuật viên) hệ số 0,2
Đối với người có hai chức vụ trở lên thì được hưởng 1 mức cao nhất
CD: Hệ số chức danh chuyên môn, áp dụng cho các chức danh nghề
nghiệp, cụ thể:
Tiến sĩ, bác sĩ chuyên khoa II: hệ số 1,4 Thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa I: hệ số 1,2 Bác sĩ, dược sĩ, kỹ sư, cử nhân (hệ đại học) hệ số 1,0
Điều dưỡng, KTV, dược sĩ TH (hệ CĐ, TH) hệ số 0,8 Lao công, hộ lý (hệ sơ cấp trở xuống) hế số 0,6
KT, KL: là hệ số khen thưởng hoặc kỷ luật. Hệ số khen thưởng (KT)
được xác định mức 0,3 (ngoài mức khen thưởng do Hội đồng thi đua quyết định) nếu cá nhân đạt được một trong các điều kiện sau:
+ Có giấy khen, thư khen của cơ quan cấp trên; có các bài viết, phóng sự khen ngợi trên các phương tiện thông tin đại chúng;
+ Có sáng kiến cải tiến kỹ thuật, áp dụng kỹ thuật mới, giải pháp hữu ích áp dụng được trong điều kiện thực tế tại Bệnh viện, có giá trị làm lợi từ 10.000.000đ/tháng trở lên;
+ Được Bệnh viện cử đi học các khóa đào tạo đạt kết quả loại giỏi trở lên; + Là chủ nhiệm đề tài nghiên cứu khoa học thực hiện và nghiệm thu tại Bệnh viện.
Hệ số kỷ luật (KL) được xác định là số trừ (số âm) tính vào hế số hưởng TNTT, ngoài quyết định xử lý bồi thường của Ban giám đốc. Hệ số được chia thành các mức trừ như sau:
+ Không hoàn thành nhiệm vụ phải nhắc nhở trong giao ban từ 2 lần/tháng trở lên: hệ số - 0,1
+ Thiếu tinh thần trách nhiệm gây hỏng hóc trang thiết bị, thất thoát tiền, vật tư có giá trị thiệt hại dưới 1.000.000đ, hệ số trừ là -0.1; giá trị thiệt hại dưới 5.000.000đ, hệ số trừ là -0,2; giá trị thiệt hại dưới 10.000.000đ, hệ số trừ -0,3;
+ Vi phạm quy chế bệnh viện, vi phạm y đức, quy định nghề nghiệp có hình thức kỷ luật cảnh cáo toàn Bệnh viện: hệ số trừ -0,3, cán bộ quản lý bộ phận có người vi phạm bị trừ hệ số -0,1, thời gian duy trì hệ số trừ tại điểm này là 12 tháng kể từ ngày có quyết định kỷ luật.
CL: là hệ số chất lượng ngày công được chia làm 4 bậc tương ứng với
Ngày công loại A có hệ số bằng 0,8 Ngày công loại B có hệ số bằng 0,6; Ngày công loại C có hệ số bằng 0,4;
Ngày công loại D có hệ số bằng 0, nói cách khác: người có công loại D không được hưởng TNTT.
Tiêu chí đánh giá, xếp loại ngày công được cụ thể hóa trong quy chế chi tiêu nội bộ, được tập thể CBVC thông qua.
Thực tế tại Bệnh viện chi phí cho con người chiếm 38%, như vậy mức chi là nằm trong ngưỡng trung bình.
+ Chi cho công tác quản lý hành chính, chi các hoạt động chung của Bệnh viện, như chi phí về điện, nước, vệ sinh phí, chi hội thảo, hội nghị, công tác phí..v..v…Các khoản chi này dao động trong khoảng 6% đến 10% tổng chi phí mức chi phí thực tế tại Bệnh viện là 7% tổng chi phí. Đối với các khoản chi hội nghị, công tác phí…Bệnh viện thực hiện theo quy định tại Thông tư 97/2010/TT-BTC của Bộ Tài chính quy định chế độ thanh toán chi phí hội nghị, tiếp khách, công tác phí trong các cơ quan hành chính sự nghiệp. Các khoản chi phí về điện thoại và điện năng sử dụng, đơn vị đã giao định mức khoán đến từng bộ phận, nếu sử dụng vượt định mức sẽ phải tự thanh toán phần vượt. Riêng chi phí nước sinh hoạt thì không áp dụng khoán được vì còn có bệnh nhân sử dụng nên chỉ lắp đồng hồ theo dõi từng bộ phận để có biện pháp quản lý thích hợp, vệ sinh phí chi theo thực tế phát sinh.
+ Chi sửa chữa, bảo trì và mua sắm mới trang thiết bị: đây là khoản chi phí rất quan trọng ảnh hưởng trục tiếp đến chất lượng dịch vụ y tế. Ngoài yếu tố con người là quan trọng nhất, thì trình độ trang bị máy móc kỹ thuật và tình trạng hoạt động của chúng là yếu tố thứ hai quyết định đối với hoạt động chuyên môn của Bệnh viện. Trong khoản mục chi phí này, nếu chi phí mua sắm mới chiếm tỷ trọng lớn thì đó là dấu hiệu tích cực vì cơ sở máy móc thiết bị đã được nâng cao; nếu chi phí sửa chữa bảo trì chiếm tỷ trọng lớn thì đó phần nào nói lên tình trạng của máy móc trang thiết bị của Bệnh viện đã cũ,
cần nhiều chi phí để duy trì trạng thái hoạt động. Trong kỳ nghiên cứu, khoản mục chi này thường chiếm từ 6% đến 12% tổng chi phí.
+ Chi hoạt động chuyên môn nghiệp vụ của ngành: như tiền thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dụng cụ thay thế, các dịch vụ kiểm định ..v..v.. Khoản mục chi phí này có liên quan trực tiếp đến chất lượng công tác khám bệnh, chữa bệnh, và cũng chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tổng chi phí, từ 40% đến 65% tổng chi phí, tùy thuộc vào tuyến kỹ thuật và đặc thù của bệnh viện [4]. Đây cũng là nhóm chi phí có độ biến thiên lớn nhất và chịu nhiều tác động từ bên ngoài như: giá cả thuốc, vật tư y tế, mô hình bệnh tật, dịch bệnh…Tại Bệnh viện trường ĐH Y Khoa, tỷ lệ này bình quân là 58%, là mức chi trung bình. Vì vai trò quan trọng của nó nên Nhà nước đã có nhiều khuôn khổ pháp lý để điều tiết, ví dụ: Nghị định 63/2014/NĐ-CP của Chính phủ hướng dẫn thực hiện Luật đấu thầu số 43 đã dành một mục (chương 3 chươngVII) để quy định việc tổ chức đấu thầu mua thuốc và vật tư y tế. Bộ Y tế ban hành Thông tư 11/2016/TT-BYT quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập. Ở cấp cơ sở, các bệnh viện thường tập trung công tác quản lý vào khoản mục chi phí này bằng việc xây dựng các định mức sử dụng vật tư cho các bộ phận tránh tình trạng thất thoát, lãng phí vật tư hoặc lạm dụng việc sử dụng thuốc. Đối với chi phí sử dụng thuốc, không có một định mức cụ thể nào bởi vì nó phụ thuộc vào đặc thù chuyên môn, từng tuyến kỹ thuật. Tiền thuốc trong gói thanh toán chi phí chữa bệnh được tính bằng giá mua đầu vào, nên thực chất đây không phải khoản thu của Bệnh viện, mà chỉ là khoản thu hộ - chi hộ cho