5. Kết cấu luận văn
3.2.8. Những nhân tố ánh hưởng đến công tác quản lý tài chính tại Bệnh
3.2.8.1. Nhân tố khách quan
- Sự thay đổi về cơ chế chính sách: Giá thu viện phí trước đây, và giá dịch vụ y tế hiện nay chưa tính đủ chi phí. So sánh với bệnh viện công lập cùng hạng trên địa bàn, được hỗ trợ từ NSNN ở mức 40% - 61% tổng chi hoạt động [2], thì tỷ lệ 10% tổng chi cho hoạt động của Bệnh viện được hỗ trợ từ NSNN là quá thấp. Hiện tại các bệnh viện công lập đang đứng trước một bài toán khó giải về mặt tài chính: giá dịch vụ đầu ra do Nhà nước và Quỹ bảo hiểm y tế khống chế ở một mức cố định, trong khi các yếu tố đầu vào như: thuốc men, vật tư, điện nước, vệ sinh phí, kể cả sức lao động….lại lên xuống theo sự chi phối của
thị trường và xu hướng chủ đạo là tăng. Những điều này ảnh hưởng trực tiếp đến việc cân đối ngân sách để duy trì hoạt động và phát triển chuyên môn. Hầu hết lãnh đạo các bệnh viện công lập đều cho rằng lộ trình cắt giảm kinh phí hỗ trợ từ NSNN “đi nhanh hơn” lộ trình tính đủ chi phí vào giá dịch vụ nên nhiều bệnh viện rơi vào tình trạng không đủ kinh phí hoạt động [16].
Biểu đồ 3.7. Cơ cấu giá dịch vụ y tế trước thời điểm tháng 7/2016
Biểu đồ 3.7 trên mô phỏng cơ cấu chi phí để tính giá dịch vụ y tế. Giá dịch vụ y tế từ thời điểm tháng 7/2016 trở về trước áp dụng theo quy định tại Thông tư liên tịch 04/2012/TTLT-BYT-BTC của liên bộ: Bộ Y tế, Bộ Tài chính. Giá dịch vụ y tế được xây dựng để bù đắp 3 yếu tố chi phí cơ bản sau đây:
+ Chi phí về thuốc, dịch truyền, hóa chất, vật tư tiêu hao, vật tư thay thế, vật tư văn phòng
+ Chi phí điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường + Chi phí duy tu, sửa chữa các trang thiết bị, mua sắm dụng cụ thay thế sử dụng trực tiếp cho việc thực hiện dịch vụ y tế;
Bình quân khoản thu dịch vụ trên bù đắp được khoảng 56% chi hoạt động thường xuyên của bệnh viện, phần còn lại (44%) được Nhà nước cấp bù. Tỷ lệ này dao động tùy thuộc vào tuyến chuyên môn và đặc thù của nhóm
chuyên khoa, theo khảo sát của Bộ Y tế các bệnh viện tuyến huyện tỷ lệ hỗ trợ từ NSNN lên tới 61%, các bệnh viện chuyên khoa như: phong, tâm thần kinh, AIDS…tỷ lệ này lên đến 90%[2].
Từ tháng 7/2016 về sau, giá dịch vụ y tế thanh toán cho bệnh nhân có BHYT áp dụng theo quy định tại Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT- BTC. Cơ cấu chi phí để xây dựng bảng giá dịch vụ y tế ngoài 3 yếu tố chi phí ở trên bổ xung thêm hai khoản thanh toán cho cá nhân, bao gồm:
+ Phụ cấp trực bệnh viện, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật;
+ Tiền lương theo ngạch, bậc; phụ cấp chức vụ và các khoản phụ cấp, các khoản đóng góp theo chế độ do Nhà nước quy định đối với đơn vị sự nghiệp công lập.
Các khoản thanh toán cá nhân nói trên trung bình chiếm 29% chi phí hoạt động thường xuyên, như vậy nguồn thu từ dịch vụ y tế có thể đảm bảo được khoảng 85% tổng chi phí của bệnh viện công lập, phần hỗ trợ từ NSNN giảm xuống còn khoảng 15% (Biểu đồ 3.8). Tại Bệnh viện trường Đại học Y Khoa, mức hỗ trợ từ NSNN năm cao nhất mới đạt 10% tổng chi phí, nên áp lực cân đối ngân sách hoạt động là rất lớn.
Biểu đồ 3.8. Cơ cấu giá dịch vụ y tế từ thời điểm tháng 7 năm 2016 đến nay
+ Chính sách xã hội hóa công tác y tế đã mở cánh cửa cho nhiều thành phần kinh tế cùng tham gia cung cấp dịch vụ y tế cho xã hội. Xét về chủ thể cung cấp dịch vụ cho xã hội, thì sự cạnh tranh thu hút bệnh nhân giữa các bệnh viện là một tất yếu và mang tính tích cực. Tuy nhiên trong trường hợp cụ thể hiện tại, Bệnh viện đang phải bước vào cuộc cạnh tranh từ một xuất phát điểm khá là thấp: cơ sở vật chất thấp kém, nguồn lực đầu tư của Nhà nước không có…thì sự cạnh tranh đang mang lại nguy cơ, nhiều hơn là đem đến cơ hội cho sự phát triển của đơn vị [3,16].
- Tính đặc thù của tài chính bệnh viện:
+ Hoạt động kế toán - tài chính của Bệnh viện vận hành lồng ghép trong mối quan hệ thanh toán ba bên: Người dân, với tư cách người sử dụng dịch vụ y tế, đóng phí để hình thành nên quỹ khám chữa bệnh BHYT - cơ quan BHXH là cơ quan trung gian quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT, trả tiền thay cho người bệnh - Bệnh viện với tư cách là người cung cấp dịch vụ y tế cho người dân đồng thời nhận phần lớn kinh phí từ quỹ BHYT, một phần do người bệnh thanh toán. Đến nay mối quan hệ giữa cơ quan BHXH và bệnh viện đã được điều chỉnh, cụ thể bằng việc thanh toán chuyển từ giá phí sang giá dịch vụ, nhưng hai mối quan hệ còn lại chưa có sự điều chỉnh đồng bộ (cụ thể là chưa điều chính mức đóng phí bảo hiểm tương xứng với việc tăng giá dịch vụ), nên quỹ BHYT thường xuyên ở trạng thái có nguy cơ bội chi, gây ảnh hưởng trực tiếp đến công tác kế toán - tài chính của bệnh viện.
+ Nguồn thu sự nghiệp của bệnh viện tương đối phức tạp, đến từ nhiều chủ thể chi trả: NSNN cấp, người bệnh thanh toán trực tiếp, cơ quan BHXH trả thay người bệnh. Các khoản thu - chi cũng hết sức phức tạp và mang tính cá biệt, phát sinh trải rộng cả về không gian và thời gian, rất khó quản lý, phát sinh nhiều nguy cơ thất thoát.
- Ngoài ra còn các yếu tố như mô hình bệnh tật, tình trạng gia tăng các bệnh mãn tính, bệnh xã hội như: tiểu đường, tăng huyết áp, … trên địa bàn là
các nguyên nhân dẫn đến tăng chi phí khám chữa bệnh. Tâm lý của người bệnh thường muốn tìm về các bệnh viện tuyến trung ương dẫn đến sự gia tăng chi phí không cần thiết làm ảnh hưởng đến cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT mà Bệnh viện đang được giao quản lý.
3.2.8.2. Nhân tố chủ quan:
- Bệnh viện được thành lập và đi vào hoạt động hơn 10 năm, đó cũng là khoảng thờ gian đơn vị xây dựng bộ máy làm công tác kế toán. So với các bệnh viện trên cùng địa bàn thì đó là khoảng thời gian tương đối ngắn. Phòng Kế toán tài chính chưa có cán bộ được đào tạo sau đại học, số nhân viên có tuổi nghề dưới 10 năm chiếm 67% nhân lực, điều này có ảnh hưởng nhiều đến kinh nghiệm và kỹ năng làm việc của kế toán viên. Số nhân viên nữ chiếm 67%, đặc điểm của nhóm này là có bị nhiều yếu tố ngoài công việc chi phối (tâm lý, tình cảm, gia đình…) nên chất lượng công việc chắc chắn bị ảnh hưởng. Nhìn chung đội ngũ kế toán viên của đơn vị còn thiếu về số lượng và một số vị trí còn yếu về chuyên môn, chưa đảm đương tốt yêu cầu công việc.
- Bệnh viện chưa có được một chiến lược cụ thể về xây dựng bộ máy kế toán.
- Nhận thức về cơ chế tự chủ, nhất là tự chủ về tài chính, trong bộ máy làm công tác quản lý không đồng đều, một số vị trí còn mơ hồ chưa nhận thức đầy đủ, có tâm lý ngại thay đổi.
3.3. Đánh giá chung về quản lý tài chính tại Bệnh viện Trường ĐH Y Khoa - ĐHTN
3.3.1. Những kết quả đạt được trong quản lý tài chính tại Bệnh viện trường ĐH Y Khoa - ĐHTN