6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
1.2.3. Thanh quyết toán chi KCBBHYT
a. Chi CSSKBĐ:
Các cơ sở giáo dục cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (trừ cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT) đƣợc cấp kinh phí từ quỹ khám bệnh, chữa bệnh
BHYT để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tƣợng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý khi có đủ các điều kiện sau đây:
- Có ít nhất một ngƣời chuyên trách hoặc kiêm nhiệm hoặc hợp đồng lao động thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên, trình độ tối thiểu là trung cấp y;
- Có phòng y tế hoặc phòng làm việc riêng để thực hiện việc sơ cấp cứu, xử trí ban đầu cho các đối tƣợng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý khi bị tai nạn thƣơng tích, các bệnh thông thƣờng trong thời gian học tập, làm việc tại cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp.
Dựa trên điều kiện và hồ sơ đề nghị trích chuyển kinh phí CSSKBĐ của cơ sở giáo dục quốc dân, đơn vị sử dụng lao động, cơ quan BHXH sẽ thực hiện việc trích chuyển dựa trên số đóng nộp BHYT (bao gồm phần hỗ trợ của
Ngân sách Nhà nƣớc) theo các tỷ lệ cụ thể nhƣ sau: + Đối với đơn vị tỷ lệ trích chuyển kinh phí CSSKBĐ bằng 1% tổng số
tiền đóng BHYT hàng tháng của cơ sở đóng cho cơ quan BHXH.
+ Đối với cơ sở giáo dục mầm non bằng 5% tổng thu quỹ BHYT tính trên số trẻ em dƣới 06 tuổi đang theo học tại cơ sở
+ Đối với các cơ sở giáo dục còn lại, tỷ lệ trích chuyển bằng 7% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số HS,SV đang theo học tại cơ sở giáo dục (kể cả HS,SV không tham gia BHYT tại trƣờng).
Quyết toán kinh phí CSSKBĐ:
- Đối với cơ sở giáo dục quốc dân: Vào cuối năm học hoặc năm tài chính, căn cứ tình hình đóng BHYT của học sinh, sinh viên, cơ quan BHXH xác định chính xác kinh phí CSSKBĐ đƣợc trích để thực hiện thanh lý hợp đồng CSSKBĐ với nhà trƣờng chuyển đủ kinh phí cho nhà trƣờng.
- Đối với các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp: Cuối năm, căn cứ số thu BHYT trong năm tài chính đƣợc quyết toán để xác định chính xác kinh phí CSSKBĐ đƣợc trích cho các đơn vị và chuyển đủ kinh phí cho đơn vị.
b. Thanh quyết toán cho các cơ sở KCB:
- Tạm ứng: Hàng quý, BHXH Việt Nam dựa trên mẫu 12/BHYT của BHXH tỉnh cân ðối với số kinh phí tạm ứng để cấp đủ số tiền tạm ứng cho BHXH tỉnh bằng 80% chi phí KCB BHYT theo báo cáo quyết toán của quý trƣớc của cơ sở y tế. Trong vòng 02 ngày sau khi nhận đƣợc kinh phí của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh thực hiện cấp ứng cho cơ sở KCB.
- Xác định kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB:
Căn cứ tổng quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh, BHXH cấp tỉnh có trách nhiệm phân bổ quỹ KCB ban đầu cho các sơ sở y tế theo công thức sau:
Quỹ KCB BHYT phân bổ cho cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu = Tổng quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh - Tổng số kinh phí trích chi CSSKBĐ trên địa bàn tỉnh x Tổng số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại
cơ sở y tế Tổng số thẻ BHYT trong năm
- Quyết toán chi KCB BHYT:
+ Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở KCB có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT của quý trƣớc cho tổ chức BHYT;
+ Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đƣợc báo cáo quyết toán quý trƣớc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hƣởng BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
+ Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, tổ chức BHYT phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
c. Đối với đối tượng thanh toán trực tiếp
trực tiếp của ngƣời tham gia BHYT theo quy định, cơ quan BHXH phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tƣợng này.
Quy trình thanh toán trực tiếp:
Sơ đồ 1.1. Quy trình thanh toán trực tiếp
Ghi chú:
(1): Đối tƣợng chƣa đƣợc hƣởng chế độ BHYT khi điều trị đề nghị thanh toán tại phòng TN&TKQTTHC.
(2): Bộ phận Tiếp nhận hồ sơ tại Phòng TN&TKQTTHC nhận hồ sơ cho đối tƣợng và chuyển phòng Giám định BHYT để thẩm định hồ sơ.
(3): Phòng Giám định BHYT thẩm định hồ sơ tại các trung tâm y tế mà đối tƣợng điều trị hoặc đối với những đơn vị do BHXH huyện hoặc BHXH tỉnh khác quản lý thì chuyển hồ sơ nhờ thẩm định hộ.
(4): Trƣờng hợp hồ sơ đƣợc thẩm định xong, trƣờng hợp hồ sơ đúng chuyển hồ sơ đến phòng Kế hoạch tài chính.
(5): Phòng Kế hoạch tài chính căn cứ số tiền trên hồ sơ đã đƣợc thẩm định chi lại cho đối tƣợng.
(6): Trƣờng hợp hồ sơ không hợp lệ, phòng Giám định BHYT trả hồ sơ lại cho phòng TN&TKQTTHC.
(7): Phòng TN&TKQTTHC trả lại hồ sơ cho đối tƣợng. Tiêu chí đánh giá công tác thanh quyết toán chi KCB BHYT:
(5) (2) (1) (7) (3) (4) (6) Đối tƣợng chƣa đƣợc thanh toán Phòng TN&TKQ TTHC Phòng Giám định BHYT Phòng Kế hoạch Tài chính BHXH huyện, BHXH tỉnh khác
- Chi quyết toán với đơn vị có CSSKBĐ đúng, đủ theo quy định
- Giám định viên thực hiện kiểm soát đầy đủ chứng từ đề nghị thanh toán