6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
1.2.4. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi KCB BHYT
- Công tác đối chiếu số liệu giữa cơ sở KCB và cơ quan BHYT đƣợc thực hiện dễ dàng.
- Báo cáo quyết toán với các cơ sở KCB đƣợc thực hiện nhanh chóng. - Đội ngũ giám định viên đƣợc đào tạo đầy đủ nghiệp vụ phục vụ công tác. - Hồ sơ, quy trình giải quyết cho đối tƣợng trực tiếp tại cơ quan BHXH thuận lợi, nhanh chóng.
1.2.4. Thanh tra, kiểm tra việc chấp hành pháp luật về chi KCB BHYT. BHYT.
- Thanh tra, kiểm tra là một chức năng tất yếu của quản lý, một biện pháp quan trọng trong việc ngăn ngừa, phát hiện và xử lý những hành vi vi phạm pháp luật.
- Định kỳ hoặc đột xuất, cơ quan BHXH và các cơ quan chức năng khác của Nhà nƣớc thực hiện kiểm tra, kiểm soát các vấn đề chi KCB BHYT.
- Đối tƣợng thanh tra, kiểm tra:
+ Cơ quan BHXH: BHXH tỉnh tiến hành thanh tra, kiểm tra BHXH cấp huyện hồ sơ BHXH huyện thanh quyết toán với cơ sở y tế, đơn vị thuộc thẩm quyền quản lý của huyện.
+ Cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH: Tiến hành thanh tra, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán, kiểm tra trực tiếp bệnh nhân đang điều trị tại bệnh viện.
+ Đơn vị có đủ điệu kiện CSSKBĐ: Kiểm tra điều kiện cơ sở vật chất, đội ngũ cán bộ có đủ điều kiện về chăm sóc sức khỏe ban đầu.
- Các hành vi vi phạm pháp luật về chi KCB BHYT: + Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT.
+ Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT. + Lạm dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về BHYT.
Tiêu chí đánh giá công tác thanh tra, kiểm tra về chi KCB BHYT: - Kế hoạch thanh tra, kiểm tra đƣợc lập trong năm.
- Số lƣợt thanh tra, kiểm tra thực tế đƣợc tiến hành phát hiện gian lận, giả mạo hồ sơ.
- Số lƣợt kiểm tra trực tiếp tại cơ sở y tế khi phát hiện những khả nghi về hành vi vi phạm.
- Kiểm tra các đơn vị có hợp đồng về CSSKBĐ. - Đôn đốc thực hiện xử lý sau thanh tra, kiểm tra.