6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
2.3.1. Thành công và hạn chế
a. Thành công
- Công tác tuyên truyền ngày càng đƣợc quan tâm, thể hiện ở kinh phí tuyên truyền (kinh phí năm 2016 nhiều hơn gấp 1.8 lần 2015). Hình thức tuyên truyền ngày càng phong phú, đối tƣợng tuyên truyền đƣợc phân loại theo từng nhóm khác nhau.
- Công tác lập dự toán chi KCB BHYT đƣợc thực hiện đúng theo hƣớng dẫn của BHXH Việt Nam, phản ánh đầy đủ nội dung, có thuyết minh về nhu cầu chi KCB BHYT của tỉnh. Số dự toán BHXH Việt Nam duyệt gần đúng với kế hoạch của tỉnh lập.
- Tổ chức thực hiện thanh quyết toán:
+ Đối với cơ sở giáo dục mầm non, đơn vị sử dụng lao động: tổ chức ký hợp đồng với các cơ sở đủ điều kiện và chuyển kinh phí CSSKBĐ kịp thời, đúng, đủ.
+ Đối với cơ sở y tế: Hàng quý, BHXH tỉnh chuyển kinh phí tạm ứng cho các cơ sở y tế đúng theo thời gian quy định, đảm bảo nguồn chi cho cơ sở. Công tác giám định BHYT thực hiện chặt chẽ hồ sơ, chứng từ thanh quyết toán, từ chối thanh toán những trƣờng hợp không đúng, chứng từ không hợp lệ.
+ Đã thực hiện chính sách thông tuyến theo quy định của luật BHYT, tạo điều kiện thuận lợi cho ngƣời bệnh đi khám ở các cơ sở y tế cùng tuyến mà
không cần giấy chuyển viện; đồng thời sẽ giúp các cơ sở y tế có tinh thần, thái độ, chất lƣợng khám chữa bệnh tốt hơn nhằm thu hút đƣợc nhiều bệnh nhân, đặc biệt là các cơ sở y tế tƣ nhân.
+ Đối với đối tƣợng thanh toán trực tiếp: Tại mỗi trụ sở BHXH cấp tỉnh, huyện, đều có bộ phận Tiếp nhận hồ sơ. Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho đối tƣợng thanh toán có đầu mối giao dịch để đƣợc hƣớng dẫn, tƣ vấn, nộp hồ sơ.
- Công tác thanh tra, kiểm tra những năm gần đây đƣợc chú trọng,. Số lƣợt thanh tra, kiểm tra luôn vƣợt chỉ tiêu đƣợc giao. Vấn đề kiểm tra liên ngành với Sở y tế, Sở Lao động thƣơng binh và xã hội đã có sự phối hợp. Cán bộ làm công tác thanh tra trong những năm gần đây đã đƣợc bổ sung kiến thức chuyên môn với các lớp nghiệp vụ ngắn hạn.
- Đơn thƣ khiếu nại qua các năm có xu hƣớng giảm do quyền lợi ngƣời lao động đƣợc đảm bảo. Các đơn vị của BHXH tỉnh đã giải quyết kịp thời đơn cho đối tƣợng.
b. Hạn chế
- Công tác tuyên truyền:
+ Tổ chức các đợt tuyên truyền còn tập trung thực hiện ở những ngày lễ lớn nhƣ ngày thành lập BHYT, chƣa đƣợc tổ chức thƣờng xuyên.
+ BHXH tỉnh Quảng Nam chƣa lên đƣợc kế hoạch cụ thể để khai thác hết nguồn kinh phí đƣợc giao.
+ Ở đơn vị cấp huyện, còn chƣa chủ động tổ chức các hoạt động tuyên truyền mà còn theo sự chỉ đạo của cấp tỉnh.
+ Đội ngũ công chức làm công tác tuyên truyền ở BHXH huyện còn kiêm nhiệm, giành nhiều thời gian cho công tác chuyên môn nên chƣa tích cực viết tin, bài về hoạt động của Ngành.
Đề tài đã khảo sát ngƣời tham gia BHYT tham gia BHYT khi nào? Và từ kết quả khảo sát phân tích đƣợc có đến 50% số lƣợng ngƣời đƣợc khảo sát bắt
đầu tham gia khi đi làm hoặc đi học. Đây là thời điểm mà ngƣời dân bắt buộc phải tham gia BHYT, điều này cho thấy đƣợc những hạn chế trong công tác tuyên truyền chƣa đƣợc đi sâu, rộng đến đại đa số ngƣời dân. Ngoài ra, đề tài còn khảo sát ngƣời tham gia có đƣợc tƣ vấn về quyền lợi đƣợc hƣởng khi tham gia BHYT. Từ kết quả khảo sát, cho thấy công tác tƣ vấn chính sách về BHYT khi ngƣời dân tham gia BHYT chƣa đƣợc đánh giá tốt (giá trị trung bình 2.69, tần xuất lựa chọn ở mức độ 2 đến 31.8%).
- Công tác lập dự toán chi KCB BHYT:
+ Các đơn vị tuyến huyện còn thực hiện chƣa đúng về nội dung và thời gian thực hiện lập dự toán.
+ Chƣa xây dựng đƣợc mô hình dự báo, khả năng phân tích để đƣa ra dự báo còn hạn chế, chƣa sát với thực tế.
- Tổ chức thực hiện thanh quyết toán chi KCB BHYT:
+ Chƣa thực hiện kiểm tra, thẩm định điều kiện CSSKBĐ tại các cơ sở giáo dục và đơn vị.
+ Quyết toán kinh phí cho các cơ sở KCB còn chậm hơn so với quy định. Chi phí KCB BHYT tăng cao và vƣợt quỹ KCB BHYT. Chi phí KCB đối với bệnh nhân chuyển viện đến KCB tại các cơ sở y tế ngoại tỉnh cũng tăng.
+ Chƣa kiểm soát đƣợc đối tƣợng đi khám chữa bệnh nhiều lần trong ngày, trong tuần tại các cơ sở y tế khác nhau dẫn đến khó quản lý tình trạng lạm dụng quỹ BHYT.
+ Tình trạng kê khai chỉ định thuốc, dịch vụ ngoài danh mục BHYT còn xảy ra nhiều. Nếu phát hiện ra thì xuất toán, còn không phát hiện ra thì cơ sở KCB đƣợc thanh toán.
- Công tác thanh tra, kiểm tra: còn chồng chéo, chƣa có sự phối hợp nên nhiều khi cùng một đơn vị trong khoảng thời gian ngắn lại có nhiều đợt kiểm
tra ảnh hƣởng đến quá trình hoạt đông doanh nghiệp. Ngoài ra, nội dung, hình thức và phƣơng pháp tiến hành thanh tra, kiểm tra chƣa phù hợp với thực tế. Đôi khi còn mang tính hình thức, chạy theo thành tích. Công tác thanh tra, kiểm tra chƣa có sự phối hợp chặt chẽ với các cơ quan quản lý nhà nƣớc, sự phối hợp giữa các cơ quan chức năng còn chƣa chặt chẽ.