6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
2.3.2. Nguyên nhân của hạn chế
- Về mặt tuyên truyền: do số lƣợng cán bộ làm công tác tuyên truyền hiện nay còn mỏng. Cán bộ làm công tác tuyên truyền kiêm nhiệm còn dành nhiều thời gian cho công tác chuyên môn nên chƣa tích cực viết tin, bài. Đội ngũ cộng tác viên ngoài ngành, nhất là đại lý thu BHYT hộ gia đình ở các Bƣu cục, các đơn vị sử dụng lao động tuy nhiều nhƣng chƣa nắm kỹ các quy định về BHYT nên còn lúng túng trong giải thích, giải đáp dẫn đến hiệu quả, chất lƣợng tuyên truyền chƣa cao.
- Lập dự toán chi KCB BHYT: Một số cán bộ công chức còn chƣa hiểu hết công tác lập dự toán do đó chất lƣợng lập dự toán không đảm bảo. Việc phối hợp giữa các phòng chuyên môn trong công tác dự báo và lập dự toán chƣa có sự phối hợp chặt chẽ.
- Quyết toán chi KCB BHYT:
+ Đội ngũ làm công tác giám định đa số không có bằng đại học chuyên ngành mà từ các ngành kinh tế sang, chỉ đƣợc học các lớp ngắn hạn bổ sung nghiệp vụ hay học hỏi lại kinh nghiệm từ đồng nghiệp nên trình độ chuyên môn còn hạn chế. Đặc biệt ở đơn vị tuyến huyện, đa số ở đơn vị cấp huyện chỉ có một cán bộ làm công tác giám định; trong khi đó cơ sở KCB tại tuyến huyện không ít dẫn đến không kiểm soát đƣợc, bỏ sót nhiều sai phạm.
+ Chi phí KCB tăng cao do các cơ sở y tế đã có sự đầu tƣ phát triển về trang thiết bị, phát triển các dịch vụ kỹ thuật mới, tác động của việc thông tuyến huyện theo thông tƣ số 40/2015/YY-BYT của Bộ Y tế về quy định đăng
ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám.
+ Một số cơ sở y tế thực hiện chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc men cho bệnh nhân còn mang tính chất điều trị dự phòng. Do không có đủ nhân lực để kiểm tra tất cả hồ sơ đề nghị thanh toán của cơ sở y tế dẫn đến cơ sở y tế kê khai nhiều hồ sơ thanh toán ngoài danh mục BHYT mà không phát hiện đƣợc. Đồng thời trình độ chuyên môn về thuốc, dịch vụ,... ở cơ sở y tế luôn cao hơn so với đội ngũ cán bộ tại cơ quan BHXH do đó nhiều trƣờng hợp phát sinh phức tạp mà đội ngũ nhân viên tại BHXH không thể xuất toán do không đủ cơ sở lý luận.
+ Phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ quan BHXH và các cơ sở khám chữa bệnh chƣa hoàn thiện nên chƣa có công cụ quản lý ngƣời bệnh đi khám nhiều lần trong ngày, trong tuần tại các cơ sở y tế khác nhau.
- Công tác thanh tra, kiểm tra: cơ chế xử lý vi phạm chƣa đủ sức răn đe; Các Sở, ban, ngành hay các phòng chức năng của BHXH tỉnh chƣa có sự phối hợp để lên kế hoạch kiểm tra, thanh tra tránh sự trùng lặp gây phiền hà cho các đơn vị. Việc chọn lựa các đơn vị để thanh tra, kiểm tra còn chƣa trên cơ sở thống nhất giữa các phòng chuyên môn và phòng Thanh tra, kiểm tra.
KẾT LUẬN CHƢƠNG 2
Nội dung Chƣơng 2 đi sâu phân tích thực trạng hoạt động quản lý nhà nƣớc về chi KCB BHYT trên dịa bàn tỉnh Quảng Nam. Trong chƣơng này, tác giả đã phân tích các vấn đề sau:
- Khái quát đặc điểm về tự nhiên, xã hội, kinh tế của tỉnh Quảng Nam và khái quát tổ chức bộ máy cơ quan BHXH Quảng Nam.
- Phân tích làm rõ thực trạng công tác quản lý nhà nƣớc về chi KCB BHYT ở tỉnh Quảng Nam giai đoạn 2012-2016 theo các nội dung quản lý nhà nƣớc đã nêu trong chƣơng 1.
Qua phân tích thực trạng, tác giả đã đánh giá những kết quả đạt đƣợc, những hạn chế, nguyên nhân của các hạn chế đang tồn tại.
Tất cả những vấn đề trên là cơ sở quan trọng để luận văn đề xuất các giải pháp hoàn thiện công tác quản lý chi KCB BHYT ở tỉnh Quảng Nam trong thời gian tới ở chƣơng 3.
CHƢƠNG 3
MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC VỀ CHI KCB BHYT TẠI TỈNH QUẢNG NAM