6. Tổng quan tài liệu nghiên cứu
3.2.3. Hoàn thiện công tác thanh quyết toán KCBBHYT
Công tác thanh quyết toán KCB BHYT hiện nay còn nhiều điểm chƣa đồng nhất giữa cơ quan BHXH và cơ sở y tế do quá trình thẩm định hồ sơ thanh toán BHYT. Ngoài ra, đây là một trong những khâu phát hiện kịp thời những sai phạm trong công tác chi KCB BHYT. Do đó, để hoàn thiện công tác thanh quyết toán KCB BHYT, đề tài đƣa ra các giải pháp sau:
- Tăng cƣờng phân cấp quản lý, cần tách biệt vai trò của các cấp quản lý để tránh chồng chéo và tránh tình trạng đùn đẩy trách nhiệm.
- Nâng cao đào tạo cán bộ quản lý về trình độ quản lý, về phẩm chất đạo đức. Đồng thời, bổ sung chức năng, quyền hạn của cán bộ quản lý, nhƣ vậy mới phát huy đƣợc trách nhiệm và quyền hạn của mình, tạo ra một cơ cấu tổ chức bộ máy quản lý tốt.
- Tăng cƣờng phối hợp với Sở y tế trong việc chỉ đạo, điều hành công tác KCBBHYT, cùng với Sở y tế giám sát việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc men tại các cơ sở KCB BHYT.
- Công tác giám định chi phí KCB BHYT cần đƣợc khẩn trƣơng hơn; có kế hoạch thanh quyết toán nhằm kịp thời chi phí KCB BHYT cho cơ sở y tế.
- Đội ngũ cán bộ, công chức làm công tác giám định BHYT cần đƣợc thƣờng xuyên đƣợc tập huấn về nghiệp vụ giám định, những quy định mới trong công tác giám định BHYT.
nghệ thông tin nhƣ:
+ Thực hiện giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHYT, triển khai thay thế thẻ BHYT bằng giấy bằng thẻ điện tử.
+ Phần mềm đồng bộ dữ liệu thông tin giám định BHYT cần đƣợc hoàn thiện để tránh sự không đồng nhất giữa dữ liệu và hồ sơ thực tế.
+ Hoàn thành kết nối dữ liệu, đảm bảo liên thông hệ thống dữ liệu giữa cơ sở KCB và các cơ quan quản lý nhà nƣớc để hạn chế lạm dụng quỹ BHYT. - Nhà nƣớc cần quy định thống nhất giá dịch vụ theo hạng bệnh viện theo đúng lộ trình để từng bƣớc đổi mới cơ chế tài chính, thúc đẩy cơ sở y tế nâng cao chất lƣợng dịch vụ, đồng thời đảm bảo tính công bằng giữa các cơ sở y tế.
- Tăng cƣờng công tác giám định và kiểm soát đầu vào đảm bảo đúng ngƣời đúng thẻ BHYT, kiểm tra thƣờng xuyên, đột xuất, đối chiếu thẻ BHYT. - Đánh giá hợp lý trong KCB BHYT: Đây là nội dung quan trọng trong công tác chi thanh toán KCB BHYT tại cơ sở y tế mà BHXH tỉnh cần tập trung thực hiện. Kiểm tra tính hợp lý của việc chỉ định, sử dụng dịch vụ y tế sẽ góp phần sử dụng hiệu quả nguồn quỹ BHYT. Ngăn chặn những thanh toán bất hợp lý và kiểm soát những chỉ định không cần thiết hoặc vƣợt quá quy định, xác định mức thanh toán hợp lý với cơ sở KCB. Để thực hiện việc này chúng ta cần:
+ Nâng cao trình độ chuyên môn y, dƣợc; thƣờng xuyên cập nhật nội dung các hƣớng dẫn điều trị, hƣớng dẫn sử dụng thuốc, vật tƣ, trang thiết bị y tế.
+ Tham khảo ý kiến chuyên gia khi cần thiết.
- Tổ chức và thực hiện tốt công tác thống kê, tổng hợp và đánh giá chi phí KCB của mỗi cán bộ BHYT. Số liệu thống kê cần phát đƣợc chính xác, kịp thời. Điều này sẽ góp phần quan trọng cho công tác chỉ đạo, điều hành.
- Lên kế hoạch kiểm tra những đơn vị có tình trạng výợt trần, výợt quỹ trong quý trƣớc, bên cạnh đó tăng cƣờng kiểm soát chặt chẽ những cơ sở y tế do tƣ nhân thành lập vì những đơn vị này có nguy cơ rủi ro cao trong việc quản lý chi thanh toán BHYT.
- Đối với chi thanh toán trực tiếp BHYT: cán bộ làm công tác tiếp nhận cần hƣớng dẫn cá nhân, đơn vị hồ sơ thanh toán cụ thể, chi tiết; tránh tình trạng đối tƣợng đi lại nhiều lần.
Để đƣa ra giải pháp nâng cao công tác quản lý chi KCB BHYT, đề tài đã đƣa ra các lựa chọn cho ngƣời dân qua phiếu khảo sát, từ kết quả cho thấy đa số ngƣời dân mong muốn cơ quan BHXH đơn giản hóa hồ sơ, thủ tục thanh toán BHYT tại cơ quan BHXH, tại cơ sở y tế (tỷ lệ lựa chọn 46.5%). Để đơn giản hóa đƣợc hồ sơ, thủ tục thanh toán, đề tài đề xuất giải pháp thực hiện thẻ BHYT điện tử để liên thông dữ liệu về thông tin đối tƣợng, thời gian điều trị dùng thẻ BHYT hay liên quan đến chi phí điều trị đều đƣợc rõ ràng tạo thuận lợi cho ngƣời tham gia, cho cơ sở y tế và cho cơ quan BHXH.
3.2.4. Nâng cao công tác thanh tra, kiểm tra về chi KCB BHYT
- Tăng cƣờng đào tạo nghiệp vụ chuyên môn, nâng cao kỹ năng kiểm tra cho đội ngũ cán bộ, viên chức thực hiện công tác kiểm tra.
- Bổ sung thêm cán bộ thƣờng trực tại các cơ sở y tế để kiểm tra, phát hiện kịp thời các trƣờng hợp sai phạm về mƣợn thẻ BHYT.
- Có biện pháp xử phạt, răn đe đối với các trƣờng hợp sai phạm về sử dụng thẻ BHYT của ngƣời khác khi đi khám, chữa bệnh.
- Lập kế hoạch kiểm tra cụ thể, có sự phối hợp chặt chẽ giữa BHXH tỉnh và các sở, ban ngành khi tổ chức các đoàn kiểm tra đến các cơ sở y tế để tránh tình trạng đơn vị phải tiếp nhiều đoàn thanh tra, kiểm tra trong thời gian ngắn. - Do đội ngũ cán bộ, viên chức kiểm tra mỏng, nên nội dung thanh tra, kiểm tra cần đƣợc lựa chọn kỹ, tập trung vào những cơ sở y tế, những mục có
dấu hiệu sai phạm lớn, tránh kiểm tra tràn lan mà hiệu quả không cao.
- Thƣờng xuyên nắm bắt tình hình thực tế, chủ động tham mƣu, đề xuất định hƣớng, những nhiệm vụ cụ thể cho từng thời kỳ, từng thời gian cụ thể đảm bảo công tác thanh tra, kiểm tra đáp ứng sát với nhiệm vụ của toàn ngành.
- Cần tổ chức tốt công tác theo dõi, đôn đốc việc thực hiện những xử lý sai phạm sau kiểm tra. Phải kiên quyết, triệt để, xử lý đúng ngƣời ,đúng hành vi vi phạm. Điều này có ý nghĩa rất quan trọng, vì những sai phạm cần xử lý triệt để để đối tƣợng, cơ sở KCB tôn trọng pháp luật, tránh trƣờng hợp vận dụng, xử lý qua loa.
Về công tác đôn đốc, kiểm tra việc thực hiện kết luận, kiến nghị, quyết định xử lý sau thanh tra nhằm xem xét, đánh giá việc thực hiện các kết luận, kiến nghị, quyết định xử lý về thanh tra của đối tƣợng thanh tra và các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp và cá nhân có liên quan; từ đó tiến hành các biện pháp theo thẩm quyền hoặc kiến nghị cơ quan Nhà nƣớc có thẩm quyền áp dụng các biện pháp phù hợp.
Kết quả theo dõi, đôn đốc, kiểm tra sau thanh tra có ý nghĩa đặc biệt quan trọng quyết định hiệu lực của hoạt động thanh tra, xác định hoạt động thanh tra có đạt đƣợc kết quả đề ra hay không. Tuy nhiên, trên thực tế thời gian qua, việc thực hiện kết luận, kiến nghị, quyết định xử lý về thanh tra còn không ít những tồn tại, hạn chế.
Để nâng cao hơn nữa hiệu quả hoạt động theo dõi, đôn đốc, kiểm tra việc thực hiện kết luận, kiến nghị, quyết định xử lý về thanh tra, cần chú trọng các nội dung sau:
- Nâng cao nhận thức về vai trò, tầm quan trọng của hoạt động theo dõi, đôn đốc, kiểm tra việc thực hiện kết luận, kiến nghị, quyết định xử lý về thanh tra nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động thanh tra.
- Tăng cƣờng trách nhiệm của thủ trƣởng cơ quan quản lý Nhà nƣớc và thủ trƣởng cơ quan thanh tra trong công tác chỉ đạo, điều hành và nâng cao chất lƣợng hoạt động theo dõi, đôn đốc, kiểm tra việc thực hiện kết luận, kiến nghị, quyết định xử lý về thanh tra.
- Thực hiện công khai, minh bạch kết luận, quyết định xử lý về thanh tra và kết quả thực hiện kết luận, kiến nghị, quyết định xử lý về thanh tra.
- Câng cao chất lƣợng kết luận, kiến nghị, quyết định xử lý về thanh tra. - Tăng cƣờng mối quan hệ phối hợp giữa cơ quan thanh tra với cơ quan có thẩm quyền trong hoạt động thanh tra.
3.2.5. Hoàn thiện công tác giải quyết khiếu nại, tố cáo.
Để thực hiện theo chủ trƣơng cải cách hành chính của Nhà nƣớc, của Ngành, công tác giải quyết khiếu nại, tố cáo là nhiệm vụ quan trọng, là trách nhiệm đối với ngƣời dân. Mọi khiếu nại, tố cáo đƣợc giải quyết với tinh thần, trách nhiệm cao, đúng pháp luật, từ BHXH huyện, thị xã, thành phố đến các cấp tỉnh, trung ƣơng. Để hoàn thiện công tác giải quyết khiếu nại, tố cáo, BHXH Quảng Nam cần:
- Bố trí nơi tiếp công dân, đảm bảo các điều kiện vật chất cần thiết để công dân đến trình bày các khiếu nại, tố cáo, phản ánh, kiến nghị đƣợc thuận lợi.
- Niêm yết công khai lịch tiếp dân.
- Ngƣời dân khi đến cơ quan để thực hiện tố cáo với nhiều nội dung,vấn đề đa dạng, phức tạp. Vì vậy ,đối với cán bộ tiếp công dân, cần phân công ngƣời có đạo đức tốt, có năng lực chuyên môn rộng và sâu, am hiểu thực tế, có trách nhiệm đối với nhiệm vụ đƣợc giao trực tiếp tiếp công dân.
- Hàng năm có kế hoạch kiểm tra công tác tiếp công dân, nhận và giải quyết khiếu nại, tố cáo của công dân để chấn chỉnh những sai trái, chậm trễ trong giải quyết khiếu nại, tố cáo. Đồng thời, cần có những mức khen thƣởng
kịp thời để động viên đội ngũ cán bộ làm công tác tiếp công dân, giải quyết khiếu nại, tố cáo.
- Cần xây dựng quy chế phối hợp nội bộ rõ ràng trong quá trình giải quyết đơn, thƣ để rút ngắn thời gian giải quyết cho đối tƣợng. Bên cạnh đó, cần đẩy mạnh phối hợp với các cơ quan có liên quan trong giải quyết để nâng cao hiệu quả công việc.
3.2.6. Một số giải pháp khác
a. Nhóm giải pháp về tổ chức bộ máy BHXH
- Kiện toàn tổ chức bộ máy quản lý BHXH theo hƣớng hiện đại, hiệu lực, hiệu quả phù hợp với yêu cầu thực thi nhiệm vụ của Ngành và định hƣớng phát triển kinh tế - xã hội của địa phƣơng, đáp ứng yêu cầu hiện đại theo nguyên tắc tập trung thống nhất.
- Xây dựng tiêu chuẩn ngƣời cán bộ phù hợp với từng lĩnh vực với các tiêu chí cụ thể nhƣ đạo đức, trình độ chuyên môn, độ tuổi… Đảm bảo tạo đƣợc một đội ngũ cán bộ chuyên sau theo từng chức năng của ngành để có căn cứ đánh giá, phân loại và bồi dƣỡng cán bộ.
- Rà soát, xây dựng lại định mức biên chế; đồng thời định kỳ tổ chức đánh giá năng lực từng cán bộ để có kế hoạch bố trí, luân chuyển cán bộ phù hợp với năng lực, sở trƣờng công tác. Đặc biệt, tăng cƣờng cán bộ cho BHXH cấp huyện do công tác chuyên môn phần lớn theo quy định đã phân cấp về BHXH cấp huyện, do đó khối lƣợng công việc rất lớn.
b Nhóm giải pháp đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin
Để thúc đẩy hoạt động quản lý nhà nƣớc về chi KCB BHYT có hiệu quả, công nghệ thông tin là một trong những giải pháp cần phải đƣợc chú trọng. Để có thể theo dõi các thông tin và cập nhật kịp thời làm cơ sở cho việc giải quyết chi thanh toán cho đối tƣợng, cơ sở y tế, đồng thời ứng dụng công nghệ thông tin sẽ giảm thiểu các rủi ro do các nguyên nhân về lƣu trữ, xử lý thông
tin thiếu chính xác gây thất thoát quỹ BHYT. Để tăng cƣờng ứng dụng công nghệ thông tin, đề tài đề xuất các giải pháp sau:
- Đầu tƣ trang thiết bị hiện đại phục vụ cho việc lƣu trữ, xử lý thông tin của phòng nghiệp vụ đƣợc nhanh chóng.
- Ban hành các quy định, quy chế về quản lý, sử dụng máy tính mạng máy tính phù hợp với từng lĩnh vực. Đồng thời thƣờng xuyên theo dõi, kiểm tra, đôn đốc thực hiện.
- Xây dựng đội ngũ chuyên trách về công nghệ thông tin ở cấp tỉnh, huyện giỏi về chuyên môn, thành thạo trong tác nghiệp, nhiệt tình và có tinh thần trách nhiệm cao.
3.3. MỘT SỐ KIẾN NGHỊ 3.3.1. Đối với Chính Phủ 3.3.1. Đối với Chính Phủ
- Tốc độ gia tăng chi phí y tế tăng nhanh, trong khi tỷ lệ đóng BHYT không thay đổi, chỉ tăng không đáng kể khi mức lƣơng cơ sở đƣợc Nhà nƣớc điều chỉnh. Từ đó, mức chi BHYT hàng năm tăng cao gây vƣợt quỹ BHYT. Do đó, cần có sự điều chỉnh về mức đóng BHYT phù hợp với mức độ gia tăng chi phí y tế. Bên cạnh đó, cần có sự phân tầng về mức đóng BHYT để có chế độ hƣởng BHYT ở các mức khác nhau nhƣ cơ bản, nâng cao để có thể cung cấp dịch vụ y tế tốt hơn cho những đối tƣợng có thu nhập cao, tạo nên một nguồn thu đáng kể cho quỹ BHYT.
- Chỉ đạo Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố cân đối ngân sách, tăng mức hỗ trợ cho đối tƣợng cận nghèo, các hộ gia đình nông - lâm - ngƣ nghiệp có mức sống trung bình để tăng tỷ lệ tham gia BHYT.
3.3.2. Đối với BHXH Việt Nam
Đề tài nghiên cứu trong phạm vi tại BHXH tỉnh Quảng Nam, là đơn vị thuộc BHXH Việt Nam, chịu chi phối, ràng buộc bởi những quyền hạn nhất định do BHXH Việt Nam quy định nên đề tài có những kiến nghị sau:
Để làm tốt vai trò và chức năng, nhiệm vụ của mình, thời gian tới, BHXH Việt Nam cần:
- Xây dựng cơ chế phối hợp giữa các cơ quan chức năng với sự chỉ đạo sát sao của chính quyền địa phƣơng, đặc biệt là sự phối hợp giữa ngành Lao Động Thƣơng Binh và Xã Hội, Sở Y tế. Sớm đƣa công tác chỉ đạo, tổ chức thực hiện BHYT vào chỉ tiêu thi đua hàng năm của các ngành, các cấp và các đơn vị hoặc coi đó là một trong những tiêu chuẩn bình xét của Chi bộ, Đảng bộ “trong sạch vững mạnh” hàng năm.
- Thống nhất về nội dung, đa dạng về hình thức tuyên truyền trong toàn bộ hệ thống BHXH và xã hội hóa công tác tuyên truyền. Đồng thời, phải có cơ chế thông tin kịp thời cho báo chí về những vấn đề mới phát sinh trong quá trình xây dựng, thực thi chính sách BHYT. Khi các cơ quan báo chí phản ánh ý kiến của nhân dân về những sơ hở, những bất hợp lý của chính sách, pháp luật về BHXH hoặc phát hiện quy định pháp luật đã lỗi thời, cũng nhƣ hiện tƣợng tiêu cực trong quá trình thực hiện chính sách thì các cơ quan có thẩm quyền ban hành, thực thi chính sách, pháp luật cần tập hợp, nghiên cứu để sửa đổi, bổ sung kịp thời.
- Tiếp tục hoàn thiện các quy định và sớm hƣớng dẫn thực hiện một số nội dung về BHYT phát sinh trong thực tiễn thực hiện chƣa phù hợp hoặc còn vƣớng mắc.
- Nâng cấp, hoàn thiện các chƣơng trình phần mềm đang thực hiện áp dụng cho toàn quốc nhƣ Hệ thống thông tin giám định BHYT, kế toán, thu. Cập nhật, điều chỉnh kịp thời các phản ánh trong quá trình sử dụng phần mềm để nâng cấp cho phù hợp với những quy định có thay đổi, hỗ trợ cho công tác nhập dự liệu, thống kê, báo cáo, kiểm tra.
- Đào tạo nguồn nhân lực cho ngành BHXH là một nhu cầu cấp thiết, vừa là trƣớc mắt, vừa là chiến lƣợc lâu dài đối với toàn ngành. BHXH Việt
Nam cần có kế hoạch triển khai thƣờng xuyên và lâu dài các lớp đào tạo nghiệp vụ, hƣớng dẫn các thay đổi về chính sách, phát luật cho cán bộ, nhân