Những tồn tại
Bên cạnh những kết quả đạt được khi thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, Bệnh viện giao thông vận tải Huế vẫn còn gặp không ít tồn tại.
Thứ nhất: Quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện chưa theo kịp yêu cầu thực tế.
Quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện được xây dựng trên cơ sở Nghị định 43/2006/NĐ-CP. Tuy có hoàn thiện và sửa đổi qua các năm nhưng vẫn có những nội dung và định mức chi chưa rõ ràng, chỉ xây dựng mang tính chung chung như những khoản chi trong quỹ khen thưởng, phúc lợi vẫn còn ghi do giám đốc quyết định mà không có con số cụ thể trong từng trường hợp. Bên cạnh đó, bệnh viện xây dựng chỉ tiêu cho các khoa phòng cũng chưa được xây dựng rõ ràng, chưa sửa đổi cho phù hợp với tình hình mới. Nhiều định mức chi phí xây dựng còn mang nặng tính lý thuyết, chưa phù hợp với thực tế, như: định mức sử dụng văn phòng phẩm 20.000đ/người/tháng, vật rẻ mau hỏng: 300.000đ/giường bệnh/năm, hay là hiện tại bệnh viện có 3 xe oto với các đời và các dòng máy khác nhau nhưng lại xây dựng chung một định mức xăng xe khoán 22l xăng/100km...
Đặc biệt là trong quy chế chi tiêu nội bộ xây dựng hình thức chi trả thu nhập tăng thêm cho người lao động vẫn còn chưa có giải pháp cụ thể để tăng thu, tiết kiệm chi đối với từng khoa phòng đặc thù để sử dụng có hiệu quả các nguồn tài chính, còn khoán chung chung, chủ yếu là chia theo hệ số lương và chức vụ, chưa chia theo năng suất lao động, điều này hạn chế tính chủ động, tích cực trong hoạt động của các khoa phòng, tăng sức ì và sự ỷ lại cho các cá nhân có hệ số lương cao.
Thứ hai: Việc tận thu các hoạt động dịch vụ tăng chi phí điều trị.
Với cơ chế tự chủ tài chính khuyến khích Bệnh viện luôn phải tìm nguồn thu để có thể đáp ứng được kinh phí hoạt động. Do ngồn kinh phí Nhà nước cấp, do đó dẽ dãn tới xu hướng thương mại hóa hệ thống y tế, tăng thu bù đắp chi tạo gánh nặng cho chi phí điều trị. Điều này được thể hiện trên các điểm sau:
- Tăng chi phí điều trị nội trú để tăng thu cho Bệnh viện, tiếp nhận bệnh nhân với số lượng lớn gây ra tình trạng quá tải, dẫn đến Bệnh nhân phải nằm ghép, làm cho chất lượng điều trị chưa cao.
- Nhằm mục đích tăng thu, giảm chi phí vượt quỹ cho chuyển tuyến BHYT, dẫn đến tình trạng cố giữ bệnh nhân lại để điều trị, không cho bệnh nhân chuyển tuyến. Điều này gây ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân.
- Phát triển phòng khám dịch vụ theo yêu cầu. Tuy nhiên mức thu giá dịch vụ đến nay vẫn chưa có cấp có thẩm quyền phê duyệt, vẫn thu theo mức giá thu một phần viện phí của Bảo hiểm y tế nên hiệu quả đem lại không cao.
- Theo xu hướng thương mại hóa, tăng thu còn dẫn đến tình trạng cạnh tranh không lành mạnh giữa các bệnh viên gây ảnh hưởng đến mục tiêu ổn định xã hội. Các Bệnh viện tư nhân luôn cố tình hạ giá thấp hơn giá quy định, hay làm trái quy định trong khám sức khỏe để thu hút bệnh nhân về mình, điều này gây ảnh hưởng đến nguồn bệnh tới của Bệnh viện không nhỏ. Do đó,
việc lạm dụng hoạt động dịch vụ là một trong những vấn đề rất quan trọng cần được quản lý chặt chẽ khi trao quyền tự chủ.
Thứ ba: Về khung giá viện phí hiện nay không còn phù hợp.
Đặc biệt là lúc này đang chuẩn bị triển khai theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP. Để thực hiện được theo Nghị định này, bức thiết là giá chi phí khám chữa bệnh phải được cơ cấu gồm cả các chi phí đặc thù, chi phí tiền lương. Nhiều giá dịch vụ kỹ thuât được xây dựng trên cơ sở thực hiện theo phương pháp thủ công, thực tế hiện nay lại được thực hiện bằng các thiết bị hiện đại, tiên tiến, nhất là các loại xét nghiệm, chiếu chụp, chất lượng đảm bảo, chính xác hơn nên chi phí về vật tư tiêu hao, hóa chất cũng tăng rất nhiều lần, nếu thu với mức giá hiện bằng phương pháp thủ công thì sẽ không thể thực hiện được các dịch vụ đó, trong khi Bệnh viện lại không được phép thu thêm của bệnh nhân, đây là một bất cập trong việc triển khai các dịch vụ kỹ thuật mới tại Bệnh viện Giao thông vận tải Huế nói riêng và các bệnh viện công lập nói chung.
Ngoài ra, mức phí dịch vụ theo quy định hiện nay chỉ thu một phần trong tổng chi phí, chủ yếu là chi phí thuốc, vật tư và các xét nghiệm dịch vụ. Ngân sách nhà nước cấp trực tiếp cho các Bệnh viện còn quá ít để bù đắp một phần chi phí vận hành, chi phí lao động, chi phí khấu hao thiết bị và nhà cửa. Vì vậy, phần thu từ một phần viện phí và ngân sách nhà nước cấp chưa đủ bù đắp chi phí để hoạt động và nâng cao chất lượng dịch vụ.
Thứ tư: Về chính sách tiền lương và thu nhập tăng thêm:
Thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, Ngân sách nhà nước cấp cho Bệnh viện thấp hơn, chưa đáp ứng được nhu cầu chi tối thiểu, trong khi đó, giá thu viện phí còn thấp chưa bù đắp được chi phí, Bệnh viện lại phải sử dụng một phần ngân sách nhà nước để thực hiện tiết kiệm 10% chi thường xuyên để thực hiện cải cách tiền lương. Giá điện, nước, xăng dầu tăng cao dẫn đến các
chi phí thường xuyên khác cũng tăng cao. Ngoài ra, Bệnh viện còn phải tự chi trả tiền lương cho các đối tượng lao động hợp đồng. Do đó, khoản chênh lệch thu chi còn lại hàng năm để trích lập quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, chi trả thu nhập tăng thêm cho cán bộ viên chức cũng bị giảm.
Việc quy định trích 35% nguồn thu sự nghiệp (sau khi trừ chi phí thuốc, vật tư tiêu hao,… phục vụ chuyên môn) để tạo nguồn thực hiện cải cách tiền lương qua các kỳ cải cách tiền lương theo quyết định của Chính phủ (theo hướng dẫn của Nghị định 31/2012/NĐ-CP trong năm 2012, Nghị định 66/2013/NĐ-CP năm 2013), nếu sử dụng không hết chuyển sang năm sau làm nguồn cải cách tiền lương là không hợp lý. Điều này gây cho đơn vị một sự khí khăn về việc bố trí nguồn kinh phí. Vì thực tế mức thu viện phí vẫn chưa đảm bảo các chi phí trực tiếp, bệnh viện phải sử dụng một phần để thực hiện cải cách tiền lương, phần còn lại phải sử dụng để chi hoạt động chuyên môn. Nếu bắt buộc Bệnh viện phải trích nguồn làm lương, chuyển nguồn sang năm sau thì không còn kinh phí để chi cho hoạt động của đơn vị, chi trả tiền lương tăng thêm và trích lập quỹ theo quy định của Nghị định 43/2006/NĐ-CP.
Việc bệnh viện phải tự bố trí kinh phí phụ cấp ưu đãi nghề (các mức 20%, 40%, 60% lương) từ phần giao tự chủ tài chính dẫn đến kinh phí tiết kiệm được để lại chi thu nhập tăng thêm và trích lập các quỹ sẽ hạn chế.
Bệnh viện đang được phân bổ ngân sách trên cơ sở những mục ngân sách theo yêu cầu của nguồn lực đầu vào là theo số giường bệnh kế hoạch, Về cơ bản, ngân sách theo định hướng đầu vào nhằm mục tiêu kiểm soát chi mà không gắn ngân sách với chất lượng, hiệu quả công việc và kết quả đầu ra. Trên thực tế, số giường bệnh nội trú chưa phải là chỉ số hợp lý về nhu cầu nguồn lực, vì nó không phản ánh thực tế năng suất và hiệu quả hoạt động của các bệnh viện.
Bệnh viện giao thông vận tải Huế là đơn vị sự nghiệp công lập nhưng lại hoạt động trong điều kiện đặc thù của hệ thống Bệnh viện nước ta là nhằm thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, thực hiện các chính sách xã hội mang tính chất công ích nhiều hơn, quy định về mức thu một phần viện phí vẫn mang tính bao cấp do vậy làm hạn chế đến nguồn thu sự nghiệp của các Bệnh viện và ảnh hưởng đến việc tự chủ tài chính của Bệnh viện.
Hiện tại, cơ chế phân phối thu nhập tăng thêm tại Bệnh viện đang được tính chủ yếu dựa trên trình độ và trách nhiệm công việc, mang tính cào bằng, chưa dựa vào hiệu quả công việc. Điều này chưa tạo được động lực làm việc cho các nhân viên cấp dưới để tăng năng suất lao động. Gây ra nhiều tác động tiêu cực lên tâm lý những người, những khoa phòng làm việc nhiều, hiệu quả cao nhưng lại bằng hoặc thấp hơn những khoa, phòng khác. Đây chính là một hạn chế rõ rệt tại Bệnh viện hiện nay, làm cho việc thực hiện tự chủ tài chính của Bệnh viện còn gặp khó khăn vì phân phối thu nhập chưa công bằng.
Thứ năm: Năng lực của lãnh đạo các khoa phòng trong bệnh viện còn chưa đáp ứng.
Hàng năm, Bệnh viện đã triển khai các hội nghị lồng ghép lấy ý kiến đóng góp cũng như phổ biến các nội dung về cơ chế tự chủ tài chính cho cán bộ, viên chức trong toàn viện. Tuy nhiên, nhận thức về tự chủ tài chính của một bộ phần không nhỏ cán bộ quản lý và cán bộ chuyên môn y tế còn nặng tư tưởng bao cấp, thiếu chủ động sáng tạo trong thực hiện nhiệm vụ, chưa đưa ra được các biện pháp và hoat động cụ thể, kiến thức, kỹ năng về quản lý kinh tế, tài chính y tế, quản trị các khoa phòng còn hạn chế. Trong khi đó, hệ thống thông tin, giám sát còn yếu kém dẫn đến việc triển khai thực hiện ở một số khoa, phòng còn nhiều lúng túng. Tính công khai minh bạch và trách nhiệm giải trình trong việc thực hiện tự chủ cũng chưa cao, dẫn đến nguy cơ thất
thoát, lãng phí và thiếu hiệu quả trong sử dụng nguồn lực của Bệnh viện. Hầu hết các lãnh đạo khoa phòng là các Bác sỹ có chuyên môn giỏi nhưng chưa được đào tạo về quản lý tài chính trong cơ chế mới, tự chủ trong cơ chế thị trường, chủ yếu làm việc theo kinh nghiệm. Vì vậy còn gặp nhiều khó khăn trong triển khai cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện.
Thứ sáu: Tác động đến tính hệ thống và cơ chế tự quản lý của Nhà nước Chủ trương giao quyền tự chủ tài chính cho các bệnh viện là một chủ trương rất đúng đắn và cần thiết, góp phần tăng thêm nguồn lực cho hoạt đông và phát triển của Bệnh viện. Tuy nhiên, những kết quả của quá trình thục hiện chủ trương quan trọng này cần phải được xem xét, đánh giá dựa trên mục tiêu chung của hệ thống y tế.
Thực hiện tự chủ không được định hướng và kiểm soát chặt ché có thể dẫn đến hậu quả không mong muốn là xa rời mục tiêu chung của công tác khám chữa bệnh. Nếu tập trung nhiều vào mục tiêu gia tăng nguồn thu và các hoạt đông vì lợi nhuận, thì hệ thống khám chữa bệnh có thể không còn động lực để thực hiện mục tiêu của hệ thống y tế nói chung và khu vực khám chữa bệnh nói riêng là chăm sóc sức khỏe người dân tốt nhất với mức chi phí hiệu quả tối ưu nhất có thể.
Một khi chạy theo lợi nhuận, công tác cung ứng dịch vụ phòng bệnh và chăm sóc sớm thường ít hoặc không có lợi nhuận sẽ không được các cơ sở khám chữa bệnh quan tâm đúng mức. Các bệnh viện lớn, bệnh viện tuyến trên sẽ tăng cường cung ứng dịch vụ thông thường đáng ra do đơn vị tuyến dưới cung ứng, từ đó sao nhãng nhiệm vụ trọng tâm của đơn vị tuyến trên là phát triển kỹ thuật chuyên sâu, nghiên cứu khoa học, đào tạo nhân lực có chất lượng cho cả hệ thống.
Khi thực hiện tự chủ bị chệch sang hướng thị trường hóa thì các tác động không mong muốn trong môi trường cạnh tranh sẽ xuất hiện. Hệ thống chuyển
tuyến chuyên môn kỹ thuật sẽ bị phá vỡ khi các bệnh viện tuyến trên gia tăng thu hút người sử dụng dịch vụ, kể cả những dịch vụ thông thường. Các cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới có thể bị suy yếu bởi sức canh tranh mạnh hơn của các cơ sở tuyến trên. Điều này làm giảm tính hiệu quả của cả hệ thống, gây ra tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trên và ảnh hưởng trực tiếp tới tính công bằng và định hướng phát triển toàn diện của cả hệ thống.
Việc thực hiện cơ chế tự chủ thiếu minh bachj và vì động cơ lợi nhuận có thể dẫn đến tình trang chia cắt hệ thống y tế thành các đon vị riêng lẽ, thiếu điều phối, không hợp tác, thoát sự quản lý của nhà nước. Thiếu một hệ thống tập hợp thông tin tương đối đầy đủ và chính xác các biện pháp kiểm tra, giám sát các nguồn đầu tư tư nhân cho các bệnh viện công lập, các hình thức liên doanh, liên kết, các nguồn thu và phân chia lợi nhuận, dẫn đến những hiện tượng thiếu minh bạch và tạo mảnh đất màu mỡ để phát sinh tiêu cực, thậm chí gian lận về tài chính. Việc đổi mới cơ chế tự chủ tài chính bệnh viện chưa gắn liền với đổi mới cơ bản đối với khu vực công, nhằm tạo sự định hướng và kiểm tra, kiểm soát của Nhà nước ở mức cần thiết.
Thứ bảy: Giảm chi tiêu công cho y tế, ảnh hưởng đến tính công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân
Chi tiêu cho y tế thường đươc chi thành hai nhóm: Chi tiêu công cho y tế (gồm NSNN trung ương+ NSNN địa phương+Chi BHYT+ viện trợ) và chi tiêu tư cho y tế (chi phí trực tiếp từ túi tiền của hộ gia đình và các chi tiêu tư khác).
Với cơ chế tự chủ tài chính và xã hội hóa các bệnh viện có xu hướng tăng cường các nguồn thu cho bệnh viện, chủ yếu là thu trực tiếp của người bệnh. NSNN cho các Bệnh viện công lập nói chung và bệnh viện Giao thông vận tải Huế nói riêng có xu hướng tăng chậm. Như vậy, tỷ trọng NSNN trong tổng chi tiêu của Bệnh viện ở mức thấp (chiếm dưới 20% tổng chi của Bệnh viện) và có xu hướng giảm dần. Như vậy có nghĩa là nguy cơ tỷ lệ chi tiêu tư
cho y tế tiếp tục gia tăng. Khi thu nhập của hầu hết nhân dân trên địa bàn còn ở mức thấp, tỷ lệ tham gia BHYT chưa cao thì chi tiêu tư cao cho y tế đặc biệt là chi trực tiếp từ túi tiền của người dân cao ảnh hưởng trực tiếp đến mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, làm giảm khả năng tiếp cận của người dân đến các dịch vụ y tế.
Nguyên nhân của những tồn tại
Từ những khó khăn, tồn tại trên có thể đưa ra được một số nguyên nhân sau:
+ Nguyên nhân khách quan
Một là một số cơ chế chính sách chưa đồng bộ
Các văn bản pháp luật liên quan đến tự chủ tài chính còn chồng chéo, bất cập gây nhiều hạn chế đến tiền tự chủ về tài chính. Nghị định 43/2006/NĐ-CP được ban hành kèm theo các thông tư hướng dẫn cụ thể, tuy nhiên hệ thống các văn bản vẫn chưa phù hợp với đặc thù của ngành y tế và những tác động tiềm tàng tới công bằng y tế. Bảng giá thực hiện thu một phần viện phí tuy được thay đổi từ năm 2013 nhưng vẫn còn quá thấp, chưa bù đắp được các chi phí khám chữa bệnh,
Hai là Bảng giá thu một phần viện phí hiện nay còn bất cập, chưa phản ảnh đầy đủ được các chi phí
Giá khám chữa bệnh là vấn đề hết sức quan trọng để Bệnh viện công lập có thể tiến tới hạch toán đầy đủ, từ đó chuyển sang cơ chế tự chủ ở mức cao hơn đồng thời nâng cao chất lượng phục vụ bệnh nhân. Tuy nhiên đây là một nội dung mà Nghị định 43/2006/NĐ_Cp chưa giải quyết được. Trong khi ban hành cơ chế mới theo Nghị định 16/2015/NĐ_CP thì vấn đề giá cả lại