và Bệnh viện Phổi Trung ương nói riêng buộc phải tăng các chỉ định cận lâm sàng. Điều này lại là một nguy cơ gây vượt quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Thực trạng này càng đòi hỏi nhu cầu cần đổi mới toàn diện về giá viện phí và cơ chế tài chính.
Bên cạnh đó, Bệnh viện có khoản thu từ hoạt động dịch vụ sản xuất kinh doanh là thu từ hoạt động liên doanh, liên kết đặt trang thiết bị y tế. Việc liên kết đặt máy đã được Bệnh viện xây dựng đề án và xin ý kiến của Bộ Y tế và được quản lý chặt chẽ theo các quy định hiện hành, mức giá thu theo mức giá khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế, thu có biên lai thu phí, lệ phí do Tổng cục Thuế phát hành. Khoản chênh lệch xác định hàng năm được thực hiện nghĩa vụ thuế, số còn lại được bổ sung vào nguồn quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp của Bệnh viện để thực hiện tái đầu tư nâng cấp chất lượng công tác khám chữa bệnh theo quy định hiện hành.
Như vậy, xét về mặt tổng thể, tỷ lệ ngân sách nhà nước cấp từ năm 2016 đến năm 2018 trên tổng số nguồn thu của đơn vị: tỷ lệ này giảm mạnh qua các năm. Điều này chứng tỏ nguồn thu từ hoạt động sự nghiệp của Bệnh viện chiếm tỷ lệ ngày càng cao và dần trở thành nguồn kinh phí chủ đạo cho mọi hoạt động của Bệnh viện. Đây là cơ sở để Bệnh viện có thể tiến tới thực hiện cơ chế tự chủ 100% kinh phí trong tương lai.
2.2.2. Tình hình thực hiện tự chủ về chi theo quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện Bệnh viện
Là một đơn vị sự nghiệp công lập tự đảm bảo một phần kinh phí hoạt động thường xuyên theo quy định nhà nước, Bệnh viện Phổi Trung ương
được phép xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ làm cơ sở pháp lý cho các nội dung chi hoạt động thường xuyên của đơn vị. Đơn vị có thể xây dựng các định mức chi đảm bảo các hoạt động thường xuyên của đơn vị có thể cao hoặc thấp hơn so với mức chi hiện hành của Nhà nước, điều chỉnh cho phù hợp với tính chất hoạt động của đơn vị.
Việc xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện dựa trên:
- Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập,
- Thông tư 71/2006/TT-BTC ngày 9/8/2006 của Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP.
- Thông tư 113/2007/TT-BTC ngày 24/9/2007 của Bộ Tài chính sửa đổi bổ sung thông tư 71.
- Thông tư số 15/2007/TT-BYT ngày 12/12/2007 hướng dẫn thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về việc sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết hoặc góp vốn liên doanh, mua sắm trang thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ của các cơ sở y tế công lập.
- Thông tư liên tịch số 02/2008/TTLT-BYT-BNV ngày 24/01/2008 hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định 43/2006/NĐ-CP đối với đơn vị sự nghiệp công lập trong lĩnh vực y tế.
- Thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV ngày 5/6/2007 hướng dẫn định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế Nhà nước.
- Và các văn bản chỉ đạo, điều hành, hướng dẫn của đơn vị quản lý là Bộ Y tế nhằm thực hiện có hiệu quả cơ chế tự chủ tài chính.
Quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện được thảo luận dân chủ, công khai, rộng rãi với sự tham gia của các tổ chức chính trị, đoàn thể trong Bệnh viện nhằm khai thác, huy động các khả năng tăng nguồn thu trên cơ sở phát
triển hoạt động sự nghiệp, triệt để thực hành tiết kiệm, đảm bảo thu đủ bù đắp chi phí, từng bước có tích lũy, phấn đấu không ngừng cải thiện đời sống, cải thiện điều kiện làm việc cho từng cán bộ viên chức. Quy chế chi tiêu nội bộ tại Bệnh viện bao gồm các quy định về chế độ, tiêu chuẩn, định mức chi tiêu áp dụng thống nhất trong toàn Bệnh viện, sử dụng các nguồn kinh phí có hiệu quả góp phần tăng cường công tác quản lý tài chính. Hàng năm, Bệnh viện đều thực hiện rà soát và bổ sung quy chế chi tiêu nội bộ cho phù hợp với tình hình thực tế.
Các nội dung chi theo quy chế chi tiêu nội bộ tại Bệnh viện bao gồm:
2.2.2.1 Chi không thường xuyên, không giao tự chủ
- Chi đầu tư xây dựng cơ bản, mua sắm trang thiết bị, sửa chữa lớn tài sản cố định.
- Chi thực hiện các chương trình mục tiêu quốc gia: chương trình phòng chống HIV/AISD, chương trình phòng chống tác hại thuốc lá, các chương trình về y tế dự phòng như: phòng chống sốt xuất huyết, các dịch bệnh phát sinh...
2.2.2.2. Chi thường xuyên giao tự chủ
Chi thường xuyên được chia thành các nhóm mục như sau:
- Nhóm 1: Chi cho thanh toán cá nhân gồm Chi lương, tiền công, phụ cấp lương, các khoản đóng góp (bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, kinh phí công đoàn) và các khoản thanh toán khác cho cá nhân như thu nhập tăng thêm
- Nhóm 2: Chi quản lý hành chính: Dịch vụ công cộng, vật tư văn phòng, thông tin liên lạc, chi phí thuê mướn, hội nghị, công tác phí.
- Nhóm 3: Chi hoạt động nghiệp vụ chuyên môn: gồm các khoản chi mua sắm hàng hóa, vật tư chuyên môn như: thuốc, dịch truyền, hóa chất, vật tư tiêu hao, máu...
- Nhóm 5: Các khoản chi khác...
Kinh phí ngân sách giao cho Bệnh viện để thực hiện chế độ tự chủ được căn cứ trên định mức giường bệnh nên số kinh phí này thường không đáp ứng chi thường xuyên mà chủ yếu là để chi cho con người và chi nghiệp vụ chuyên môn nên việc trích lập các quỹ để trả thu nhập tăng thêm cho người lao động là rất hạn chế. Số kinh phí bị thiếu hụt này thường được bổ sung từ nguồn thu sự nghiệp của đơn vị.
Có thể đánh giá nội dung chi của Bệnh viện Phổi Trung ương qua Bảng Bảng 2.7 và Biểu đồ 2.3.
Bảng 2.7: Bảng tổng hợp các nội dung chi từ nguồn Ngân sách Nhà nước cấp giai đoạn 2016-2018
Đơn vị tính: triệu đồng
STT Chỉ tiêu
Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018 So sánh
Số tiền Tỷ trọng % Số tiền Tỷ trọng % Số tiền Tỷ trọng % 2017/ 2016 2018/ 2017 I Chi thƣờng xuyên 100 124
Chi thanh toán cá nhân 100 124
1 Tiền lương 52,050 43% 19,760 35% 8,400 16% 102,3 112,1 2 Phụ cấp lương 101,5 155,5 3 Các khoản đóng góp 84,4 127,1 II Chi không thƣờng xuyên 45,9 149,0
Chi mua sắm sửa chữa 45,9 145,8
1 Sửa chữa Tài sản cố định 17,993 15% 9,500 17% 11,400 21% 312,2 268,4 2 Mua sắm tài sản cố định 49,979 42% 27,825 49% 33,750 63% 30,8 75,0
Chương trình mục tiêu 0 100
Tổng chi NSNN 69,4 133,3
Qua bảng 2.7 ta thấy, ngân sách nhà nước cấp cho chi thường xuyên chỉ được sử dụng để chi thanh toán cá nhân như lương, phụ cấp và các khoản đóng góp trong đó chi tiền lương chiếm tỷ trọng cao nhất, năm 2016 là 43%, năm 2017 là 35%, năm 2018 là 16% trong tổng số chi thường xuyên ngân sách cấp. Hiện tại, ngân sách nhà nước cấp chi thường xuyên cho bệnh viện chủ yếu dựa vào chỉ tiêu giường bệnh nên việc cấp kinh phí này còn gây bất cập.
Chi không thường xuyên gồm chi cho mua sắm, sửa chữa, và chi cho chương trình mục tiêu quốc gia trong phòng chống tác hại thuốc lá và phòng chống bệnh sốt xuất huyết. Năm 2016, ngân sách nhà nước cấp cho mua sắm tài sản là 49,979 triệu đồng, chiếm tỷ lệ cao là 42% để Bệnh viện đầu tư xây dựng hệ thống xử lý chất thải rắn bảo vệ môi trường và sức khỏe người lao động, bệnh nhân và người dân. Mức đầu tư mua sắm các năm 2017 giảm mạnh, trong khi đó các năm này ngân sách nhà nước cấp tập trung cho sửa chữa chống xuống cấp cơ sở hạ tầng. Năm 2018, số chi cho sửa chữa tài sản cố định là 11,400 triệu đồng, chiếm tỷ lệ 21% trong tổng số chi không thường xuyên được cấp.
Xét về tổng thể, tổng chi từ ngân sách nhà nước năm 2016 đến năm 2018, Ngân sách nhà nước cấp cho hoạt động của Bệnh viện có sự biến động qua các năm, tuy nhiên, ứng với nhu cầu ngày càng cao trong phát triển thì số ngân sách cấp này còn khá hạn chế về nhiều mặt, chưa đủ thậm chí là còn thiếu rất nhiều so với nhu cầu thực tế tại Bệnh viện.
Ngân sách nhà nước cấp không đủ cho các khoản thanh toán cá nhân nên phần bị thiếu, Bệnh viện phải bổ sung bằng nguồn thu sự nghiệp y tế của đơn vị, được thể hiện qua bảng 2.7.
Bảng 2.8: Bảng tổng hợp các nội dung chi từ nguồn thu sự nghiệp y tế giai đoạn 2016-2018
Đơn vị tính: triệu đồng
Số TT
Chỉ tiêu
Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018
Số tiền Tỷ trọng % Số tiền Tỷ trọng % Số tiền Tỷ trọng % I
Nhóm mục Chi thanh toán cá nhân 108,397,085,261 23.76% 118,244,051,305 22.25% 132,616,046,153 24.44% 1 Tiền lương 30,303,228,181 6.64% 29,890,302,406 5.62% 35,734,071,200 6.59% 2 Tiền công 1,216,400,000 0.27% 1,433,006,032 0.31% 1,657,832,210 0.31% 3 Phụ cấp lương 37,258,001,987 8.17% 44,612,217,795 9.78% 47,612,417,726 8.77% 4 Tiền thưởng 18,860,000 0.004% 0.00% 0.00% 5 Các khoản đóng góp 7,897,022,479 1.73% 8,026,280,996 1.76% 9,326,280,996 1.72% 6
Các khoản thanh toán khác cho cá nhân (TNTT) 31,703,572,614 6.95% 34,282,244,076 7.51% 38,285,444,021 7.06% II Nhóm mục chi quản lý hành chính 16,931,747,509 3.71% 24,645,142,509 5.40% 29,474,791,471 5.43% 1 Thanh toán dịch vụ công cộng 6,916,419,852 1.52% 7,163,370,124 1.57%
8,166,370,156 1.505% 2 Vật tư văn phòng 1,116,650,900 0.24% 3,303,002,583 0.72% 3,546,702,583 0.65% 3 Thông tin, tuyên truyền
435,104,030 0.10% 410,426,971 0.09% 504,262,671 0.09% 4 Hội nghị 922,025,000 0.20% 2,007,908,000 0.44% 2,342,087,000 0.43%
Số tiền Tỷ trọng
% Số tiền Tỷ trọng
% Số tiền Tỷ trọng
%
6 Chi phí thuê mướn (đào tạo) 6,394,594,772 1.40% 10,691,399,931 2.34%
13,691,334,561 2.52% 7 Chi đoàn ra 108,217,905 0.02% 105,875,900 0.02% 145,875,500 0.03% III
Nhóm mục chi nghiệp vụ chuyên môn
254,278,694,595 55.73% 328,862,469,330 72.08%
338,717,994,674 62.42% 1 Chi phí sửa chữa thường xuyên
33,852,267,500 7.42% 27,076,825,063 5.93%
37,074,325,032 6.83% 2 Chi phí nghiệp vụ chuyên môn 220,426,427,095 48.31% 301,785,644,267 66.15%
301,643,669,642 55.59%
IV Nhóm mục chi mua sắm sửa chữa 58,071,151,329 12.73% 35,197,288,181 7.71%
41,784,028,500 7.70% 1 Mua sắm, đầu tư tài sản vô hình 0.00% 0.00%
2 Mua sắm Tài sản 58,071,151,329 12.73% 35,197,288,181 7.71% 41,784,028,500 7.70% V Nhóm mục chi khác 18,561,591,676 4.07% 24,533,441,985 5.38% 28,394,932 0.01% 1 Chi khác 27,787,000 0.01% 0.00% 2 Chi lập các quỹ của đơn vị
18,533,804,676 4.06% 24,533,441,985 5.38% 28,394,932 0.01% Tổng cộng 456,240,270,370 531,482,393,310 542,621,255,730
Nhìn chung khi thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, đơn vị đã chủ động xác định quỹ tiền lương làm căn cứ để trích lập quỹ và xây dựng định mực, cơ cấu, tỷ lệ chi cho từng nhóm, về nội dung chi lương có thể xác định gồm 2 phần đó là phần lương cấp bậc, chức vụ, đặc thù, ưu đãi...theo chế độ quy định và phần lương thu nhập tăng thêm, cụ thể:
Phần lương cấp bậc, phụ cấp chức vụ, phụ cấp đặc thù, phụ cấp ưu đãi...được Nhà nước quy định, thực hiện theo công thức, ít thay đổi theo thời gian, đây là nhóm ít liên hệ đến quản lý tài chính vì nhóm này không có thay đổi nhiều, chỉ có sự thay đổi khi biên chế, số lao động được phép thay đổi hoặc có thay đổi về chế độ, chính sách (như tăng lương tối thiểu, phụ cấp có tính chất như lương...)
Phần chi trả thu nhập tăng thêm là phần nhạy cảm, tác động trực tiếp đến người lao động. Đây là khoản thu nhập tăng thêm mà người lao động nhận được do kết quả lao động mang lại từ việc tăng năng xuất lao động, tiết kiệm chi phí.... Vì vậy nó có tác dụng tạo ra động lực khuyến khích người lao động nâng cao năng suất và chất lượng lao động.
Nghị định 43/2006/NĐ-CP có quy định đối với đơn vị tự chủ toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên thì không bị khống chế về thu nhập tăng và tiền lương nhưng trên thực tế các khoản chi hằng năm đều tăng lên, đặc biệt là tiền lương cơ bản được Nhà nước điều chỉnh tăng dần nhanh hơn rất nhiều so với tốc độ tăng thu sự nghiệp nên rất ít đơn vị có khả năng tự đảm bảo toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên.
Cơ chế tự chủ tài chính tạo ra quyền chủ động cho các đơn vị sự nghiệp có thu được phép xây dựng kế hoạch và quỹ tiền lương và phương án chi trả tiền lương theo kết quả hoạt động tài chính và kết quả lao động. Đây là bước tiến quan trọng nhằm khắc phục những quy định cứng nhắc của hệ thống thang bảng lương hành chính sự nghiệp, đồng thời thu hút được các bác sỹ có chuyên môn giỏi ở lại công tác.
- Đối với các khoản chi thu nhập tăng thêm, tiền thưởng: theo quy định của Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006, Thông tư hướng dẫn số 71/2006/TT-BTC ngày 09/08/2006 và thông tư số 113/2007/TT-BTC ngày 24/9/2007 của Bộ Tài chính. Nguồn kinh phí để chi thu nhập tăng thêm hàng tháng cho cán bộ là từ các khoản thu dịch vụ, tiết kiệm chi, phần này được trích trong phần chênh lệch thu chi hàng tháng của Bệnh viện.
Hàng tháng, căn cứ vào kết quả hoạt động tài chính của Bệnh viện, nhằm động viên kịp thời cán bộ, nhân viên phấn đấu hoàn thành nhiệm vụ được giao, giám đốc Bệnh viện thực hiện chi tạm ứng khoản thu nhập tăng thêm hàng tháng tối đa không quá 35% số chênh lệch thu chi đã được xác định của đơn vị. Cuối năm, sau khi đã cân đối số chênh lệch thu chi toàn viện, giám đốc sẽ ra quyết định số thu nhập tăng thêm cho cán bộ, nhân viên bệnh viện trong năm.
Mức chi thu nhập tăng thêm được xây dựng dựa trên mức lương tối thiểu chung và hệ số k đảm bảo theo nguyên tắc làm theo năng lực, hưởng theo năng suất lao động, chênh lệch tiền lương giữa các đối tượng phải được xem xét phù hợp đảm bảo đoàn kết nội bộ.
Như vậy cơ chế tự chủ tài chính không những tạo động lực cho các bệnh viện công lập tăng nguồn thu, giảm chi phí, nâng cao chất lượng dịch vụ mà còn góp phần tăng thu nhập cho người lao động.
Đối với các khoản chi trong nhóm 2 (Chi quản lý hành chính) gồm: - Chi công tác phí, hội thảo, tiếp khách: Các định mức này được xây dựng theo thông tư số 97/2010/TT-BTC ngày 6/7/2010, các khoản chi tiếp khách có quy định đối tượng và mức cụ thể.
- Chi thanh toán dịch vụ công cộng như điện, nước, cước phí điện thoại, cước Internet, truyền hình cáp, chi mua văn phòng phẩm... Đối với các khoản chi này, Bệnh viện đã xây dựng được định mức cụ thể và khoán cho từng khoa, phòng.
Nhóm mục chi này chiếm tỷ lệ khá nhỏ trong tổng số chi của toàn viện. Nhóm 3: Chi hoạt động nghiệp vụ chuyên môn.
Bệnh viện là đơn vị khám chữa bệnh nên số thu từ nguồn viện phí trực tiếp và BHYT chủ yếu dùng để chi lại mua thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao...phục vụ người bệnh. Đây là nhóm quan trọng chiếm tỷ lệ cao trên tổng số kinh phí chi thường xuyên. Nhóm này đòi hỏi nhiều công sức về quản lý, liên hệ chặt chẽ tới chất lượng dịch vụ và hướng đi của đơn vị, còn gọi là