2.3.2.1. Những tồn tại
Bên cạnh những kết quả đạt được khi thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, Bệnh viện Phổi Trung ương vẫn còn gặp không ít tồn tại.
Thứ nhất: Về khung giá viện phí hiện tại không còn phù hợp đặc biệt một số dịch vụ kỹ thuật thuộc chuyên ngành lao (nghị định 56/2011/NĐ-CP ngày 14/ 7 / 2011 quy định chế độ phụ cấp ưu đãi theo nghề được cộng thêm 70%). Theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP để thực hiện được tự chủ, bức thiết là giá chi phí khám chữa bệnh phải được cơ cấu gồm cả các chi phí đặc thù, chi phí tiền lương... Nhiều giá dịch vụ kỹ thuật được xây dựng trên cơ sở thực
hiện theo phương pháp thủ công, thực tế hiện nay lại được thực hiện bằng các thiết bị hiện đại, tiên tiến, nhất là các loại xét nghiệm cận lâm sàng, chiếu chụp, chất lượng đảm bảo, chính xác hơn nên chi phí về vật tư tiêu hao, hóa chất cũng tăng rất nhiều lần, nếu thu với mức giá hiện bằng phương pháp thủ công thì sẽ không thể thực hiện được các dịch vụ đó; hoặc các dịch vụ được phiên sang giá tương đương không đúng chuyên ngành, nên giá chưa phản ánh được đúng giá chi phí thực của dịch vụ....trong khi Bệnh viện lại không được phép thu thêm của bệnh nhân, đây là một bất cập trong việc triển khai các dịch vụ kỹ thuật mới tại Bệnh viện Phổi Trung ương nói riêng và các bệnh viện công lập nói chung.
Ngoài ra, mức phí dịch vụ theo quy định hiện nay chỉ thu một phần trong tổng chi phí, chủ yếu là chi phí thuốc, vật tư và các xét nghiệm dịch vụ. Ngân sách nhà nước cấp trực tiếp cho các Bệnh viện còn quá ít để bù đắp một phần chi phí vận hành, chi phí lao động, chi phí khấu hao thiết bị và nhà cửa. Vì vậy, phần thu từ một phần viện phí và ngân sách nhà nước cấp chưa đủ bù đắp chi phí để hoạt động và nâng cao chất lượng dịch vụ.
Giá dịch vụ KCB BHYT được thực hiện theo mức giá thống nhất do liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT- BTC , trong đó, giá dịch vụ được kết cấu chi phí trực tiếp, phụ cấp đặc thù, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật và tiền lương; tuy nhiên mức đóng BHYT hiện nay chưa kết cấu phụ cấp đặc thù, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật.
Thứ hai: Về chính sách tiền lương và thu nhập tăng thêm
Thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, Ngân sách nhà nước cấp cho Bệnh viện thấp, chưa đáp ứng được nhu cầu chi tối thiểu, trong khi đó, giá thu viện phí còn thấp chưa bù đắp được chi phí: ngoài trả lương theo quy định và thêm 70% phụ cấp đặc thù ngành lao (theo nghị định 56/2011/NĐ-CP); Bệnh viện lại phải sử dụng một phần ngân sách nhà nước để thực hiện tiết kiệm 10% chi
thường xuyên để thực hiện cải cách tiền lương. Ngoài ra, Bệnh viện còn phải tự chi trả tiền lương cho các đối tượng lao động hợp đồng. Do đó, khoản chênh lệch thu chi còn lại hàng năm để trích lập quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, chi trả thu nhập tăng thêm cho cán bộ viên chức cũng bị giảm. Việc quy định trích 35% nguồn thu sự nghiệp (sau khi trừ chi phí thuốc, vật tư tiêu hao,… phục vụ chuyên môn) để tạo nguồn thực hiện cải cách tiền lương qua các kỳ cải cách tiền lương theo quyết định của Chính phủ (theo hướng dẫn của Nghị định 31/2012/NĐ-CP trong năm 2012, Nghị định 66/2013/NĐ-CP năm 2013), nếu sử dụng không hết chuyển sang năm sau làm nguồn cải cách tiền lương là không hợp lý. Điều này gây cho đơn vị một sự khó khăn về việc bố trí nguồn kinh phí. Vì thực tế mức thu viện phí vẫn chưa đảm bảo các chi phí trực tiếp, bệnh viện phải sử dụng một phần để thực hiện cải cách tiền lương, phần còn lại phải sử dụng để chi hoạt động chuyên môn.
Thứ ba: Quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện được xây dựng trên cơ sở Nghị định 43/2006/NĐ-CP, tuy có hoàn thiện và sửa đổi qua các năm nhưng vẫn có những nội dung và định mức chi chưa rõ ràng, chỉ xây dựng mang tính chung chung như những khoản chi trong quỹ khen thưởng, phúc lợi vẫn còn ghi do giám đốc quyết định mà không có con số cụ thể trong từng trường hợp. Bên cạnh đó, bệnh viện xây dựng chỉ tiêu cho các khoa phòng cũng chưa được xây dựng rõ ràng, chưa sửa đổi cho phù hợp với tình hình mới. Nhiều định mức chi phí xây dựng còn mang nặng tính lý thuyết, chưa phù hợp với thực tế, như: định mức sử dụng văn phòng phẩm 20.000đ/người/tháng, vật rẻ mau hỏng: 300.000đ/giường bệnh/năm, hay là hiện tại bệnh viện có 5 xe ô tô với các đời và các dòng máy khác nhau nhưng lại xây dựng chung một định mức xăng xe khoán 221 xăng/100km...
Đặc biệt là trong quy chế chi tiêu nội bộ xây dựng hình thức chi trả thu nhập tăng thêm cho người lao động vẫn còn chưa có giải pháp cụ thể để tăng
thu, tiết kiệm chi đối với từng khoa phòng đặc thù để sử dụng có hiệu quả các nguồn tài chính, còn khoán chung chung, chủ yếu là chia theo hệ số lương, thâm niên và chức vụ, chưa chia theo năng suất lao động, điều này hạn chế tính chủ động, tích cực trong hoạt động của các khoa phòng, tăng sức ì và sự ỷ lại cho các cá nhân có hệ số lương cao.
Thứ tư: Việc tận thu các hoạt động dịch vụ làm tăng chi phí điều trị. Với cơ chế tự chủ tài chính khuyến khích Bệnh viện luôn phải tìm nguồn thu để có thể đáp ứng được kinh phí hoạt động. Do nguồn kinh phí Nhà nước cấp hạn hẹp, do đó sẽ dẫn tới xu hướng thương mại hóa hệ thống y tế, tăng thu bù đắp chi tạo gánh nặng cho chi phí điều trị. Điều này được thể hiện trên các điểm sau:
- Tăng chi phí điều trị nội trú để tăng thu cho Bệnh viện, tiếp nhận bệnh nhân với số lượng lớn gây ra tình trạng quá tải, dẫn đến Bệnh nhân phải nằm ghép, làm cho chất lượng điều trị chưa cao.
- Nhằm mục đích tăng thu, giảm chi phí vượt quỹ cho chuyển tuyến BHYT, dẫn đến tình trạng cố giữ bệnh nhân lại để điều trị, không cho bệnh nhân chuyển tuyến. Điều này gây ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân.
- Phát triển phòng khám dịch vụ theo yêu cầu. Tuy nhiên mức thu giá dịch vụ đến nay vẫn chưa có cấp có thẩm quyền phê duyệt, vẫn thu theo mức giá thu một phần viện phí của Bảo hiểm y tế nên hiệu quả đem lại không cao.
- Theo xu hướng thương mại hóa, tăng thu còn dẫn đến tình trạng cạnh tranh không lành mạnh giữa các bệnh viện gây ảnh hưởng đến mục tiêu ổn định xã hội. Các Bệnh viện tư nhân luôn cố tình hạ giá thấp hơn giá quy định, hay làm trái quy định trong khám sức khỏe để thu hút bệnh nhân về mình, điều này gây ảnh hưởng đến nguồn bệnh tới của Bệnh viện không nhỏ. Do đó, việc lạm dụng hoạt động dịch vụ là một trong những vấn đề rất quan trọng cần được quản lý chặt chẽ khi trao quyền tự chủ.
Thứ năm: Năng lực của lãnh đạo các khoa phòng trong bệnh viện còn chưa đáp ứng được với yêu cầu nhiệm vụ mới: vừa hoạt động chuyên môn vừa quản lý kinh tế có hiệu quả. Hàng năm, Bệnh viện đã triển khai các hội nghị lồng ghép lấy ý kiến đóng góp cũng như phổ biến các nội dung về cơ chế tự chủ tài chính cho cán bộ, viên chức trong toàn viện. Tuy nhiên, nhận thức về tự chủ tài chính của một bộ phần không nhỏ cán bộ quản lý và cán bộ chuyên môn y tế còn nặng tư tưởng bao cấp, thiếu chủ động sáng tạo trong thực hiện nhiệm vụ, chưa đưa ra được các biện pháp và hoạt động cụ thể, kiến thức, kỹ năng về quản lý kinh tế, tài chính y tế. Quản trị các khoa phòng còn hạn chế, dẫn đến nguy cơ thất thoát, lãng phí và thiếu hiệu quả trong sử dụng nguồn lực của Bệnh viện. Hầu hết các lãnh đạo khoa phòng là các Bác sỹ có chuyên môn giỏi, nhưng chưa được đào tạo chuyên sâu về quản lý tài chính trong cơ chế mới, tự chủ trong cơ chế thị trường, chủ yếu làm việc theo kinh nghiệm. Vì vậy còn gặp nhiều khó khăn trong triển khai cơ chế tự chủ tài chính tại Bệnh viện.
Thứ sáu: Tác động đến tính hệ thống và cơ chế tự quản lý của Nhà nước. Chủ trương giao quyền tự chủ tài chính cho các bệnh viện là một chủ trương rất đúng đắn và cần thiết, góp phần tăng thêm nguồn lực cho hoạt động và phát triển của Bệnh viện. Tuy nhiên, thực hiện tự chủ không được định hướng và kiểm soát chặt chẽ có thể dẫn đến hậu quả không mong muốn là xa rời mục tiêu chung của công tác khám chữa bệnh. Nếu tập trung nhiều vào mục tiêu gia tăng nguồn thu và các hoạt động vì lợi nhuận, thì hệ thống khám chữa bệnh có thể không còn động lực để thực hiện mục tiêu của hệ thống y tế nói chung và khu vực khám chữa bệnh nói riêng là: chăm sóc sức khỏe người dân tốt nhất với mức chi phí hiệu quả tối ưu nhất có thể.
Khi thực hiện tự chủ bị chệch sang hướng thị trường hóa, thì các tác động không mong muốn trong môi trường cạnh tranh sẽ xuất hiện. Hệ thống chuyển
tuyến chuyên môn kỹ thuật sẽ bị phá vỡ khi các bệnh viện tuyến trên gia tăng thu hút người sử dụng dịch vụ, kể cả những dịch vụ thông thường. Các cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới có thể bị suy yếu bởi sức canh tranh mạnh hơn của các cơ sở tuyến trên. Điều này làm giảm tính hiệu quả của cả hệ thống, gây ra tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trên và ảnh hưởng trực tiếp tới tính công bằng và định hướng phát triển toàn diện của cả hệ thống.
Việc thực hiện cơ chế tự chủ thiếu minh bạch và vì động cơ lợi nhuận có thể dẫn đến tình trạng chia cắt hệ thống y tế thành các đơn vị riêng lẽ, thiếu điều phối, không hợp tác, thoát sự quản lý của nhà nước. Thiếu một hệ thống tập hợp thông tin tương đối đầy đủ và chính xác các biện pháp kiểm tra, giám sát các nguồn đầu tư tư nhân cho các bệnh viện công lập, các hình thức liên doanh, liên kết, các nguồn thu và phân chia lợi nhuận, dẫn đến những hiện tượng thiếu minh bạch và tạo mảnh đất màu mỡ để phát sinh tiêu cực, thậm chí gian lận về tài chính. Việc đổi mới cơ chế tự chủ tài chính bệnh viện chưa gắn liền với đổi mới cơ bản đối với khu vực công, nhằm tạo sự định hướng và kiểm tra, kiểm soát của Nhà nước ở mức cần thiết.
2.3.2.2. Nguyên nhân của những tồn tại
Từ những khó khăn, tồn tại trên có thể đưa ra được một số nguyên nhân sau:
- Nguyên nhân khách quan
Một là một số cơ chế chính sách chưa đồng bộ.
Các văn bản pháp luật liên quan đến tự chủ tài chính còn chồng chéo, bất cập gây nhiều hạn chế đến tiền tự chủ về tài chính. Nghị định 43/2006/NĐ-CP, 16/2015/NĐ-CP được ban hành kèm theo các thông tư hướng dẫn cụ thể, tuy nhiên hệ thống các văn bản vẫn chưa phù hợp với đặc thù của ngành y tế và những tác động tiềm tàng tới công bằng y tế. Bảng giá thực hiện thu một phần viện phí tuy được thay đổi liên tục từ năm 2013 đến nay, nhưng vẫn còn quá thấp, chưa bù đắp đủ được các chi phí khám chữa bệnh.
Hai là Bảng giá thu một phần viện phí hiện nay còn bất cập, chưa phản ảnh đầy đủ được các chi phí. Trong khi đó giá khám chữa bệnh là vấn đề hết sức quan trọng để Bệnh viện công lập có thể tiến tới hạch toán đầy đủ, từ đó chuyển sang cơ chế tự chủ ở mức cao hơn đồng thời nâng cao chất lượng phục vụ bệnh nhân. Tuy nhiên đây là một nội dung mà Nghị định 43/2006/NĐ-CP chưa giải quyết được. Trong khi ban hành cơ chế mới theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP thì vấn đề giá cả lại chưa được đồng bộ hóa. Như vậy có thể thấy cơ chế chính sách chưa đồng bộ tạo áp lực và gây khó khăn rất nhiều cho việc thực hiện cơ chế tự chủ của Bệnh viện.
Ba là cơ chế quản lý, thanh quyết toán Bảo hiểm y tế còn nhiều hạn chế. Để khai thác tốt các nguồn thu của Bệnh viện bị ảnh hưởng rất nhiều từ cơ chế quản lý và thanh quyết toán của cơ quan Bảo hiểm y tế. Sự chậm đổi mới trong quản lý thanh quyết toán hay quản lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế gây ảnh hưởng rất lớn đến nguồn thu của Bệnh viện. Kinh phí Khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế của Bảo hiểm luôn bị gác lại do nguyên nhân vượt quỹ, vượt trần, vượt dự toán. Đây có thể coi là nguyên nhân lớn dễ đẩy Bệnh viện trở thành “con nợ” của các công ty cung cấp thuốc, vật tư y tế...
Bốn là chính sách xã hội hóa, liên doanh, liên kết còn chồng chéo trong các quy định. Khi Bệnh viện muốn thực hiện liên doanh, liên kết phải lập đề án, rồi trình các cấp quản lý phê duyệt rất mất nhiều thời gian, văn bản hướng dẫn còn chưa rõ ràng, chồng chéo nhau.
Năm là những nguyên nhân khác như: Cơ chế chuyển tuyến và phân tuyến kỹ thuật chưa phù hợp với tình hình mới, quy định về mức lương, phụ cấp, quy định trích lập các quỹ, quy định về quản lý và sử dụng nhân lực đã làm cho các đơn vị khó khăn trong việc thực hiện tự chủ.
Đầu tư của Nhà nước cho y tế nói chung và cho khám chữa bệnh nói riêng còn hạn chế. Quan điểm chỉ đạo của Đảng là đầu tư cho lĩnh vực y tế là
đầu tư phát triển, thể hiện bản chất tốt đẹp của chế độ, tuy nhiên do xuất phát điểm của nền kinh tế còn thấp, nguồn ngân sách nhà nước thì có hạn mà phải đầu tư cho nhiều lĩnh vực khác của nền kinh tế, nợ công ngày càng cao... do vậy Nhà nước ngày càng thắt chặt chi tiêu công, ngân sách đầu tư cho y tế chưa phù hợp với tốc độ phát triển và sự thay đổi của mô hình bệnh tật.
Bên cạnh đó, Bệnh viện là đơn vị sự nghiệp công lập, hoạt động trong điều kiện đặc thù của hệ thống bệnh viện nước ta là nhằm thực hiện công bằng trong hoạt động khám chữa bệnh, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của nhân dân, thực hiện các chính sách xã hội mang tính bao cấp do vậy làm hạn chế đến nguồn thu sự nghiệp của Bệnh viện Phổi Trung ương nói riêng và hệ thống các bệnh viện công lập nói chung, làm ảnh hưởng rất lớn đến việc thực hiện cơ chế tự chủ tài chính.
Tại bệnh viện cũng như cơ quan quản lý là Bộ Y tế chưa có hệ thống thông tin, chỉ số giám sát việc thực hiện chế độ tự chủ tài chính nên hầu như không có biện pháp hỗ trợ, tư vấn kịp thời giúp các bệnh viện tháo gỡ những vướng mắc. Do Bệnh viện chịu sự quản lý trực tiếp của Bộ Y tế, nên tính tự chủ, tự quyết còn hạn chế. Luật ban hành thì Bệnh viện còn chờ Nghị định, thông tư hướng dẫn, rồi lại chờ các văn bản chỉ đạo thực hiện của đơn vị quản lý nên Bệnh viện rất bị động trong việc ra các quyết định.
- Nguyên nhân chủ quan:
Thứ nhất, Quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện chưa xây dựng đầy đủ chi tiết các khoản thu và khoản chi cho hoạt động khám chữa bệnh do chính