5. Bố cục của luận văn
1.2.2. Kinh nghiệm quản lý chi BHYT ở Việt Nam
1.2.2.1.Chi BHYT tại tỉnh Nghệ An
Quỹ KCB năm 2016 của Nghệ An bội chi 919 tỷ đồng; năm 2017 (dự kiến) bội chi 1.700 tỷ đồng; 6 tháng 2018, bội chi 752 tỷ đồng.
BHXH tỉnh Nghệ An đã từ chối không thanh toán gần 52,6 tỷ đồng, trong đó có 34,3 tỷ đồng chờ xin ý kiến BHXHVN. Nguyên nhân là do các cơ sở khám chữa bệnh chỉ định các dịch vụ quá mức, chỉ định không phù hợp xét nghiệm, thanh toán sai giá dịch vụ và tiếp nhận bệnh nhân chưa hợp lý.
Báo cáo từ BHXH tỉnh Nghệ An, tính đến ngày 30/06/2018, toàn tỉnh có 2.736.115 người tham gia BHXH, BHYT và BHTN. Trong đó, số người tham gia BHYT là 2.709.775 người, tăng so với cuối năm 2017 là 24.379 người, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 86,5% dân số (cao hơn chỉ tiêu Thủ tướng Chính phủ giao năm 2018 tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg là 86,1%).
Với tổng số trên 84,9 triệu lượt khám chữa bệnh BHYT, trong đó, 77,3 triệu lượt khám ngoại trú và 7,6 triệu lượt điều trị nội trú, cơ quan này đã thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho 2.470.491 lượt người, tăng hơn 220.000 lượt người so với cùng kỳ năm 2017. Theo đó, số tiền chi cho khám chữa bệnh BHYT là trên 47.300 tỷ đồng, tỷ lệ sử dụng quỹ là 122,57%.
1.2.2.2. Chi BHYT tại tỉnh Thanh Hóa
Trong ba năm trở lại đây, số tiền vượt quỹ tại Thanh Hóa sau khi cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT tăng mạnh qua các năm. Trong đó: năm 2015 quỹ KCB BHYT âm 299,6 tỷ đồng; năm 2016 âm 854,2 tỷ đồng; 6 tháng đầu năm 2017 quỹ âm 547,3 tỷ đồng và dự báo cân đối quỹ KCB BHYT 9 tháng năm 2017 sẽ âm 910,9 tỷ đồng. Năm 2017, sau Nghệ An, Thanh Hóa là tỉnh đứng thứ hai trong số 21 tỉnh, thành phố có chi phí KCB BHYT 9 tháng đầu năm vượt quỹ của cả năm 2017 trên 100 tỷ đồng.
1.2.2.3. Nguyên nhân gây bội chi quỹ BHYT tại Thanh Hóa và Nghệ An
Thanh Hóa và Nghệ An là những tỉnh có hiện tượng bội chi quỹ BHYT đứng đầu cả nước trong những năm gần đây. Qua việc phân tích, đánh giá thực trạng có thể thấy nguyên nhân của việc bội chi là do tác động của việc thông tuyến chuyên môn kỹ thuật từ đầu năm 2016, gia tăng giá dịch vụ y tế theo Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 và có hiệu lực thi hành từ ngày 01/03/2016 - Quy định thống nhất giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, nhiều cơ sở khám chữa bệnh BHYT lựa chọn thuốc giá cao, vật tư y tế giá cao dẫn đến chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng cao. Bên cạnh đó, từ đầu năm 2017, các bệnh viện công lập và phòng khám công lập được tính thêm mức giá bao gồm cơ cấu tiền lương (khoảng 17%), đây cũng là nguyên nhân khách quan dẫn đến chi phí KCB BHYT 9 tháng đầu năm 2017 tăng cao hơn so với cùng kỳ năm 2016.
Ngoài nguyên nhân khách quan còn có nguyên nhân chủ quan như tình trạng các cơ sở KCB, trạm y tế, bệnh viện có hiện tượng “tiếp tay” của các nhân viên y tế, lập hồ sơ khống, bao che của lãnh đạo bệnh viện để trục lợi BHYT. Khi thực hiện Thông tư số 37, một số cơ sở khám chữa bệnh BHYT có tình
trạng thanh toán không đúng dịch vụ kỹ thuật hoặc chia tách dịch vụ kỹ thuật để thanh toán. Một số cơ sở KCB có biểu hiện thu hút bệnh nhân vào điều trị nội trú chưa đúng bệnh hoặc kéo dài ngày điều trị không cần thiết. Nhiều cơ sở KCB chỉ định thực hiện các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm cao hơn rất nhiều lần so với bình quân chung của cả nước. Tình trạng áp giá dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, thuốc, giá ngày giường sai; tình trạng gia tăng đột biến số bệnh nhân vào điều trị nội trú trong khi cơ cấu bệnh tật không có biến động, trên địa bàn không có thông báo dịch bệnh diễn ra khá phổ biến. Việc xây dựng kế hoạch đấu thầu vật tư y tế và vật tư y tế thay thế không phù hợp, chưa hợp lý với điều kiện nguồn quỹ BHYT của tỉnh. Giá trúng thầu của nhiều loại vật tư y tế thay thế, vật tư y tế tiêu hao cao hơn nhiều so với các tỉnh khác. Công tác tư vấn ban đầu, sàng lọc và phân loại bệnh nhân tại các cơ sở KCB chưa tốt dẫn đến đưa nhiều bệnh nhân chưa đến mức phải nằm viện vào điều trị nội trú; nhiều cơ sở KCB kê thêm giường vượt định mức quá cao theo quy chuẩn,...