5. Bố cục của luận văn
3.2.1. Thực trạng chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên
Căn cứ vào các báo cáo quyết toán với các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên trong các năm 2016, 2017, 2018, dựa trên hai tiêu chí là số lượt người đi khám chữa bệnh và số chi BHYT tại các cơ sở KCB, ta có số liệu chi trong 3 năm gần nhất tại 3 cơ sở KCB được lựa chọn nghiên cứu và trên địa bàn toàn tỉnh như sau:
Bảng 3.3: Thực trạng chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên năm 2016-2018 Chỉ tiêu Đơn vị tính 2016 2017 2018 So sánh (%) 2017/ 2016 2018/ 2017 BQ 2016- 2018 Số lượt người KCB Lượt người 1.846.042 1.951.969 1.944.352 105,74 99,61 102,67 Số chi BHYT Triệu đồng 607.592,95 1.000.254,47 1.226.088,30 164,63 122,58 143,60
(Nguồn: BHXH tỉnh Thái Nguyên)
Thực trạng chi BHYT tại tỉnh Thái Nguyên cho thấy quy mô đối tượng đi KCB và số chi BHYT gia tăng hàng năm. Cụ thể: năm 2016 có 1.846.042 lượt người đi KCB, năm 2017 có 1.951.969 lượt người đi KCB, tăng thêm 105.927 lượt người, tương ứng tăng 5,74%; năm 2018 có 1.944.352 lượt người
đi KCB, tương ứng giảm đi 0,39%, bình quân đối tượng đi KCB trong ba năm tăng thêm 2,67%. Mặc dù số lượt người đi khám qua ba năm tăng không nhiều, nhưng số chi BHYT trong ba năm lại gia tăng đột biến, năm 2017 tăng 64,63% so với năm 2016, đặc biệt năm 2018 so với năm 2107 số lượt người đi KCB giảm nhưng số chi BHYT vẫn tăng 22,58%, bình quân cả giai đoạn số chi BHYT tăng 43,60% (bảng 3.4).
Trong đó, cơ cấu chi phí cụ thể theo danh mục từng năm như sau:
Bảng 3.4: Cơ cấu chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên từ 2016-2018
Chỉ tiêu
Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018 So sánh(%) Số tiền (triệu đồng) Cơ cấu (%) Số tiền (triệu đồng) Cơ cấu (%) Số tiền (triệu đồng) Cơ cấu (%) 2017/ 2016 2018/ 2017 BQ 2016- 2018 Tổng số 607.592,95 100,00 1.000.254,47 100,00 1.226.088,30 100,00 164,63 122,58 143,60 Xét nghiệm 80.836,19 13,30 115.897,79 11,59 110.874,09 9,04 143,37 95,67 119,52 CDHA TDCN 41.665,63 6,86 68.705,33 6,87 80.379,62 6,56 164,90 116,99 140,94 Thuốc, dịch 274.111,60 45,11 332.041,19 33,20 330.289,51 26,94 121,13 99,47 110,30 Máu 8.956,07 1,47 10.286,22 1,03 13.735,48 1,12 114,85 133,53 124,19 TT - PT 97.707,88 16,08 170.426,65 17,04 214.072,11 17,46 174,42 125,61 150,02 VTYT 23.084,15 3,80 42.897,65 4,29 44.528,94 3,63 185,83 103,80 144,82 Vận chuyển 373,42 0,06 324,06 0,03 444,51 0,04 86,78 137,17 111,98 Ngày giường 80.858,01 13,31 259.675,58 25,96 431.764,04 35,21 321,15 166,27 243,71
(Nguồn: BHXH tỉnh Thái Nguyên)
Cơ cấu chi BHYT cho thấy có một sự bất hợp lý giữa các hạng mục chi trong đó, ngoài tiền thuốc, các khoản chi chiếm tỷ trọng lớn là chi phí xét
nghiệm và chuẩn đoán hình ảnh chiếm 20,16% (năm 2016) và đặc biệt là tiền ngày giường điều trị chiếm 35,21% (năm 2018). Qua phân tích số liệu (bảng 3.5) có thể thấy một số dấu hiệu lạm dụng việc chi BHYT tại các cơ sở KCB cụ thể như: có hiện tượng cố tình đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú để tăng thu tiền giường bệnh, có nơi còn tổ chức khuyến mại không hợp pháp (cho xe về tận nhà đưa đón các bệnh nhân đến KCB) làm cho cơ cấu chi phí tiền ngày giường tăng đều qua các năm; có hiện tượng chỉ định dịch vụ quá mức cần thiết, chưa phù hợp với chẩn đoán và điều trị, nhiều máy xã hội hóa được đưa vào sử dụng không đúng theo quy định và được khai thác tối đa dẫn đến cơ cấu chi phí cho xét nghiệm và CDHA TDCN tương đối cao; sử dụng các loại thuốc ít cạnh tranh, có hàm lượng không phổ biến (biệt dược) dẫn đến chi phí cho tiền thuốc cao.
3.2.2. Lập kế hoạch quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên
- Căn cứ lập kế hoạch, quy trình lập kế hoạch: Căn cứ vào dự toán đã được Chính Phủ phê duyệt giao cho BHXHVN; căn cứ vào số lượng thẻ BHYT đăng kí ban đầu tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên; căn cứ vào số chi thực tế tại các cơ sở KCB đã được BHXH tỉnh Thái Nguyên đồng ý thanh toán của năm trước. Các đơn vị lập số liệu quyết toán năm trước, ước số liệu chi của năm tiếp theo trên cơ sở các căn cứ lập kế hoạch.
- Phân cấp lập kế hoạch: BHXHVN giao dự toán cho BHXH tỉnh Thái Nguyên; BHXH tỉnh Thái Nguyên giao dự toán cho BHXH các huyện, thành phố, thị xã và các cơ sở KCB thuộc quản lý trực tiếp của BHXH tỉnh; BHXH huyện, thành phố, thị xã giao dự toán cho các cơ sở KCB được quản lý theo phân cấp của BHXH tỉnh Thái Nguyên.
- Nội dung lập kế hoạch: giao dự toán số chi BHYT trong năm (số chi phí KCB ngoại trú, số chi KCB nội trú) cho các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên.
Bảng 3.5: Giao dự toán chi BHYT cho các cơ sở KCB tại BHXH tỉnh Thái Nguyên từ 2016-2018
ĐVT: Triệu đồng Chỉ tiêu 2016 2017 2018 So sánh (%) 2017/ 2016 2018/ 2017 BQ 2016- 2018 Chi phí KCB Ngoại trú 268.451,26 286.729,38 280.538,68 106,81 97,84 102,32 Chi phí KCB Nội trú 459.885,74 728.150,62 854.745,32 158,33 117,39 137,86 Tổng cộng dự toán 728.337,00 1.014.880,00 1.135.284,00 139,34 111,86 125,60
(Nguồn: BHXH tỉnh Thái Nguyên)
Có thể thấy dự toán giao cho các cơ sở KCB cũng gia tăng hàng năm, năm 2017 tăng so với năm 2016 là 39,34%, năm 2018 tăng so với năm 2017 là 11,86%, bình quân cả giai đoạn số dự toán chi giao cho các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh tăng 25,60% (bảng 3.6).
Sau khi tổng hợp số liệu phỏng vấn đối tượng làm công tác Giám định của cơ quan bảo hiểm và các y, bác sỹ tại cơ sở KCB, đối tượng thụ hưởng quỹ BHYT về công tác lập kế hoạch quản lý chi BHYT, tác giả có bảng tổng hợp số liệu như sau:
Bảng 3.6: Kết quả đánh giá về công tác lập kế hoạch quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên
TT Tiêu chí đánh giá Rất không đồng ý Không đồng ý Bình thường Đồng ý Rất đồng ý Điểm TB (𝑿̅) 1 2 3 4 5 1 Kế hoạch giao dự toán hàng năm của cơ quan BHXH đầy đủ, kịp thời
19 28 32 38 109 3,84
2
Kế hoạch được lập phù hợp với các văn bản quy định
3
Việc lập kế hoạch chi của các cơ sở KCB phù hợp dự toán được giao
26 39 58 60 43 3,24
𝑿̅ = 3,63
(Nguồn: Tác giả điều tra)
Như vậy, kết quả đánh giá công tác lập kế hoạch quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên đạt điểm trung bình là 3,63 điểm, xếp loại khá. Tiêu chí Kế hoạch giao dự toán hàng năm của cơ quan BHXH đầy đủ, kịp thời đạt 3,84 điểm đứng thứ nhất, xếp loại khá; tiêu chí Kế hoạch được lập phù hợp với các văn bản quy định đạt 3,8 điểm, xếp loại khá và tiêu chí cuối cùng là Việc lập kế hoạch chi của các cơ sở khám chữa bệnh phù hợp dự toán được giao đạt 3,24 điểm, xếp loại trung bình (bảng 3.7).
Nhìn chung, công tác lập kế hoạch chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên được thực hiện nghiêm túc, công khai, minh bạch theo hướng dẫn của BHXHVN và các chính sách Nhà nước liên quan, thực hiện đúng chức năng, nhiệm vụ của cơ quan quản lý quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh.
3.2.3. Thực hiện quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên
a) Bước 1: Các cơ sở KCB thống kê chi phí phát sinh gửi cơ quan BHXH tỉnh
- Hàng ngày cơ sở KCB thực hiện nhập hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sau khi ra viện lên Cổng thông tin giám định. Các giám định viên tại cơ sở định kỳ (5 ngày, 10 ngày) rút hồ sơ theo tỷ lệ (khoảng 30%) để đối chiếu về thủ tục hành chính, đối chiếu số liệu đã được cơ sở KCB nhập lên cổng.
- Định kỳ tháng, quý BHXH tỉnh Thái Nguyên thông báo chi phí phát sinh trong tháng, trong quý cho cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh.
b) Bước 2: Thẩm định chí phí phát sinh
Căn cứ vào số liệu các cơ sở KCB gửi lên Cổng thông tin giám định, phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Thái Nguyên phối hợp với cơ sở KCB và các bên có liên quan phân tích, tổng hợp, đánh giá số liệu; Rà soát các hồ sơ
bệnh án theo quy định,… và từ chối thanh toán những chi phí chưa phù hợp, sai quy định.
Bảng 3.7: Chi phí các cơ sở KCB tại tỉnh Thái Nguyên đề nghị cơ quan BHXH thanh toán
ĐVT: Triệu đồng Chỉ tiêu 2016 2017 2018 So sánh (%) 2017/ 2016 2018/ 2017 BQ 2016- 2018 Chi phí KCB Ngoại trú 170.781,07 249.553,69 306.758,63 146,12 122,92 134,52 Chi phí KCB Nội trú 403.249,49 739.141,21 926.027,70 183,30 125,28 154,29 Tổng cộng 574.030,56 988.694,90 1.232.786,33 172,24 124,69 148,46
(Nguồn: BHXH tỉnh Thái Nguyên)
Có thể thấy tổng chi phí cơ sở KCB tổng hợp đề nghị cơ quan BHXH thanh toán tăng nhanh theo từng năm, năm 2017 tăng 72,24% so với năm 2016; năm 2018 tăng 24,69% so với năm 2017, bình quân cả giai đoạn tăng 48,46% (bảng 3.8). Trong từng năm thì chi phí KCB nội trú cơ sở KCB đề nghị thanh toán cao gấp nhiều lần so với chi phí KCB ngoại trú. Hiện tượng này bắt đầu xuất hiện từ năm 2016 khi mà Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 có hiệu lực, các dịch vụ y tế được thực hiện điều chỉnh giá trên nguyên tắc tính đúng, tính đủ các yếu tố cấu thành (tăng trên 30% so với giá đang áp dụng thanh toán năm 2015) từ ngày 01/3/2016 và đặc biệt từ ngày 01/9/2016, Thái Nguyên là một trong 16 tỉnh trên toàn quốc áp dụng giá dịch vụ y tế có thêm kết cấu tiền lương của các y, bác sĩ. Điều này ngoài việc khiến cho giá dịch vụ y tế tăng về mặt cơ học còn dẫn tới áp lực tự chủ về tài chính tại các cơ sở KCB thông qua xây dựng cơ cấu tiền lương, phụ cấp thường trực vào giá dịch vụ kỹ thuật tạo áp lực về tài chính tại các cơ sở KCB vì vậy các cơ sở KCB tăng cường chỉ định dịch vụ kỹ thuật, tăng tỷ lệ điều trị nội trú, kéo dài ngày giường điều trị để tăng nguồn thu trả
lương cho nhân viên y tế.
c) Bước 3: Thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh
- Đầu mỗi quý, BHXH tỉnh Thái Nguyên sẽ tạm ứng kinh phí cho cơ sở KCB căn cứ vào chi phí phát sinh của quý trước (tạm ứng 80% kinh phí quý liền kề) trên cơ sở dự toán đã giao.
- Trên cơ sở chi phí phát sinh được đồng ý thanh toán sau khi thẩm định và dự toán đã giao từ đầu năm, BHXH tỉnh Thái Nguyên thực hiện thanh toán chi phí cho các cơ sở KCB.
- Phần chi phí vượt dự toán BHXH tỉnh Thái Nguyên và cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh sẽ phối hợp, đối chiếu, rà soát lại các chi phí. Nếu vượt dự toán do khách quan sẽ trình BHXHVN xin ý kiến chỉ đạo.
Bảng 3.8: Chi phí được cơ quan BHXH tỉnh Thái Nguyên đồng ý thanh toán (số liệu quyết toán)
ĐVT: Triệu đồng Chỉ tiêu 2016 2017 2018 So sánh (%) 2017/ 2016 2018/ 2017 BQ 2016- 2018 Chi phí KCB Ngoại trú 167.182,28 246.658,42 274.959,70 147,54 111,47 129,51 Chi phí KCB Nội trú 385.645,56 671.293,11 850.381,59 174,07 126,68 150,37 Tổng cộng 552.827,84 917.951,53 1.125.341,29 166,05 122,59 144,32
(Nguồn: BHXH tỉnh Thái Nguyên)
Có thể thấy chi phí cơ quan BHXH đồng ý thanh toán thấp hơn rất nhiều so với chi phí các cơ sở KCB đề nghị thanh toán, tuy nhiên cũng gia tăng nhanh theo từng năm. Năm 2017 tăng 66,05% so với năm 2016; năm 2018 tăng 22,59% so với năm 2017, bình quân cả giai đoạn tăng 44,32% (bảng 3.9). Về lý thuyết thì số đối tượng tham gia BHYT sẽ gia tăng hàng năm, chí phí cấu thành giá dịch vụ y
tế cũng sẽ gia tăng hàng năm với tỷ trọng năm sau tăng cao hơn năm trước. Song với sự lỗ lực của tập thể cán bộ cơ quan BHXH, đặc biệt là các cán bộ làm công tác giám định BHYT dưới sự chỉ đạo sát sao của đồng chí Giám đốc và đồng chí Phó Giám đốc BHXH tỉnh phụ trách trực tiếp phòng Giám định BHYT với các giải pháp kịp thời và đồng bộ nên sự gia tăng chi phí năm 2018/2017 thấp hơn nhiều so với năm 2017/2016.
Từ số liệu tổng hợp chi phí đề nghị thanh toán các cơ sở KCB gửi cơ quan BHXH và số liệu cơ quan BHXH đồng ý thanh toán sau khi đã thẩm định, ta có bảng số liệu sau:
Bảng 3.9: So sánh chi phí cơ quan BHXH tỉnh Thái Nguyên đồng ý thanh toán với chi phí cơ sở KCB đề nghị thanh toán
ĐVT: %
Chỉ tiêu 2016 2017 2018
Chi phí KCB Ngoại trú 97.89 98.84 89.63
Chi phí KCB Nội trú 95.63 90.82 91.83
Tổng cộng 96.31 92.84 91.28
(Nguồn: Tác giả điều tra)
Ta nhận thấy trong từng năm thì chi phí KCB nội trú thường bị từ chối thanh toán nhiều hơn so với chi phí KCB ngoại trú (bảng 3.10). Có điều này một phần do nguyên nhân khách quan là tổng chi phí KCB nội trú thường có chi phí lớn, nhiều yếu tố cấu thành nên chi phí, hơn nữa thường những bệnh nặng lại phải điều trị nội trú. Tuy nhiên trình độ chuyên môn giữa các bác sĩ trong một bệnh viện, giữa từng bệnh viện trên địa bàn tỉnh, giữa tỉnh này với tỉnh khác cũng có sự chênh lệch, không đồng đều dẫn đến phác đồ điều trị, các chỉ định cũng không giống nhau. Căn cứ vào số liệu BHXH các tỉnh, thành phố gửi về Ban thực hiện chính sách BHYT, BHXHVN, phần mềm sẽ tổng hợp
cảnh báo những tỉnh, những bệnh viện có chi phí gia tăng đột biến, bất thường, các cơ sở có số ngày điều trị trung bình cho 1 bệnh tăng cao so với bình quân chung trên cả nước để các cơ sở KCB giải trình, nếu nguyên nhân tăng là do khách quan thì cơ quan BHXH sẽ đồng ý thanh toán, ngược lại nếu nguyên nhân tăng là do yếu tố chủ quan thì cơ quan BHXH sẽ từ chối thanh toán. Việc chi phí KCB nội trú bị từ chối thanh toán nhiều hơn chí phí KCB ngoại trú còn có nguyên nhân chủ quan nữa là do áp lực tự chủ nên các cơ sở KCB tăng cường khai thác quỹ BHYT bằng cách bằng cách như chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú với những bệnh chưa cần thiết để gia tăng chi phí, kéo dài ngày điều trị để thu tiền ngày giường điều trị.
Bảng 3.10: So sánh các chỉ tiêu trong chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên từ năm 2016-2018
Chỉ tiêu Đơn vị tính 2016 2017 2018 Thuốc, dịch Tr.đ 274.111,60 332.041,19 330.289,51 Ngày giường Tr.đ 80.858,01 259.675,58 431.764,04 Tổng chi phí Tr.đ 607.592,95 1.000.254,47 1.226.088,30 Ngày giường/ Thuốc, dịch % 29,50 78,21 130,72 Ngày giường/ Tổng chi phí % 13,31 25,96 35,21
(Nguồn: BHXH tỉnh Thái Nguyên)
Có thể nhận thấy chi phí ngày giường điều trị chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí và so với chi phí thuốc điều trị. Năm 2016, tiền ngày giường bằng 29,50% so với tiền thuốc điều trị và chiếm 13,31% tổng chi phí. Năm 2017, tiền ngày giường bằng 78,21% so với tiền thuốc điều trị và chiếm 25,96% tổng chi phí. Đặc biệt năm 2018, tiền ngày giường nhiều hơn tiền thuốc 30,72% so với tiền thuốc điều trị và chiếm hơn 1/3 tổng chi phí trong năm
(bảng 3.11). Điều này cho thất sự bất cập khi mà tiền ở, sinh hoạt của bệnh nhân nhiều hơn tiền thuốc, bệnh nhân chỉ nằm không cũng khỏi bệnh. Do đó không loại trừ nguyên nhân chủ quan là bệnh viện lạm dụng việc đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú và kéo dài ngày điều trị để khai thác tiền ngày giường (do đầu tư thấp, khấu hao ít,...), dẫn đến sự gia tăng chi phí không hợp lý.
Bảng 3.10 còn thể hiện trong giai đoạn từ 2016-2018, cơ quan BHXH từ chối thanh toán ngày càng nhiều, năm 2016, cơ quan BHXH đồng ý thanh toán 96,31% chi phí cơ sở KCB đề nghị thanh toán; năm 2017, cơ quan BHXH đồng ý thanh toán 92,84% chi phí cơ sở KCB đề nghị thanh toán; năm 2018, cơ quan BHXH đồng ý thanh toán 91,28% chi phí cơ sở KCB đề nghị thanh toán. Có được kết quả này trước hết là do sự chỉ đạo sát sao của Ban Giám đốc BHXH tỉnh, sự cố gắng, nỗ lực của tập thể cán bộ BHXH tỉnh