5. Bố cục của luận văn
2.2.1. Chọn địa điểm nghiên cứu
Trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên, trong đó:
* Tiêu chí chọn địa điểm nghiên cứu
- Lựa chọn cơ sở KCB có số chi BHYT lớn.
- Lựa chọn mỗi tuyến KCB một đơn vị (tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương).
- Lựa chọn cơ sở KCB phân bổ đều theo vị trí địa lý của tỉnh Thái Nguyên.
* Đơn vị được chọn để nghiên cứu
Tác giả lựa chọn 3 cơ sở KCB dựa vào các tiêu chí bên trên bao gồm: - Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên: Là bệnh viện tuyến Trung Ương đóng trên địa bàn, có đầy đủ các dịch vụ kỹ thuật và cũng là bệnh viện có giá dịch vụ Y tế lớn nhất, đặt trên địa bàn thành phố Thái Nguyên.
- Bệnh viện C Thái Nguyên: Là bệnh viện tuyến tỉnh đóng trên địa bàn, có giá dịch vụ kỹ thuật thấp hơn tuyến Trung Ương, có vị trí địa lý ở của ngõ của tỉnh Thái Nguyên.
- Bệnh viện đa khoa huyện Đại Từ: Là bệnh viện tuyến huyện, có giá dịch vụ y tế thấp hơn tuyến tỉnh. Huyện Đại Từ cũng là một huyện lớn trong số 09 huyện, thành phố, thị xã trực thuộc tỉnh Thái Nguyên với 31 đơn vị xã, thị trấn đóng trên địa bàn huyện, là huyện cuối của tỉnh Thái Nguyên.
2.2.2. Phương pháp thu thập, xử lý số liệu
2.2.2.1. Thu thập số liệu thứ cấp
- Các báo cáo thường kỳ của phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Thái Nguyên.
- Các báo cáo thường kỳ của phòng Kế hoạch tài chính, BHXH tỉnh Thái Nguyên.
- Các báo cáo thường kỳ của phòng Thanh tra - Kiểm tra, BHXH tỉnh Thái Nguyên.
- Các báo cáo thường kỳ của BHXH tỉnh Thái Nguyên gửi BHXHVN. - Số liệu thống kê của các cơ quan quản lý cấp trên (BHXHVN; Hội đồng quản lý BHXHVN).
- Các nguồn tài liệu như sách, báo, tạp chí, các công trình nghiên cứu của các chuyên gia, các nhà khoa học trong và ngoài nước về quản lý chi BHYT;
- Các nguồn thông tin về điều kiện tự nhiên, kinh tế, xã hội tỉnh Thái Nguyên được thu thập từ Cục Thống kê, Sở Kế hoạch và Tài chính, Sở Lao động thương binh và Xã hội, Sở Y tế tỉnh Thái Nguyên.
2.2.2.2. Thu thập số liệu sơ cấp
Số liệu sơ cấp thu thập thông qua phiếu điều tra trực tiếp các nhóm đối tượng liên quan đến việc chi quỹ BHYT: Cán bộ BHXH làm công tác giám định viên tại các cơ sở khám chữa bệnh; người thụ hưởng quỹ BHYT (bệnh nhân); tham khảo ý kiến của y, bác sỹ tại cơ sở khám chữa bệnh (đơn vị trực tiếp sử dụng quỹ BHYT).
Điều tra chủ yếu bằng phương pháp phỏng vấn, chọn mẫu điển hình. Chọn mẫu nghiên cứu. Để đảm bảo lượng mẫu điều tra đủ lớn, có một kết quả cao trong quá trình nghiên cứu tránh những sai sót đáng tiếc trong chọn mẫu. Tác giả đã sử dụng công thức của Slovin.
n = N/(1+N*e2)
N: Tổng số mẫu. e: Là mức độ sai lệch.
Tổng số mẫu lớn nên tác giả đã chọn sai số cho phép trong khoảng 10% từ đó sẽ đưa ra được số lượng mẫu điều tra đảm bảo và chính xác.
- Nhóm cán bộ BHXH làm công tác giám định viên: tổng số cán bộ làm công tác giám định BHYT tại phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh và BHXH các huyện, thành phố, thị xã là 44 người, như vậy tổng số mẫu N1 = 44. Theo công thức Slovin, số lượng thành viên mẫu cần xác định cho nghiên cứu điều tra n1 = 31 người.
- Nhóm y, bác sỹ tại cơ sở KCB: bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên hiện nay có 1068 cán bộ, bệnh viện C Thái Nguyên có 607 cán bộ, bệnh viện đa khoa huyện Đại Từ có 174 cán bộ, như vậy tổng số mẫu N2 = 1849. Do đó số lượng thành viên mẫu cần xác định cho nghiên cứu điều tra n2 = 95 người.
- Nhóm người thụ hưởng quỹ BHYT: số bệnh nhân đi khám tại 3 cơ sở khám chữa bệnh nói trên là 1944352 người, tổng số mẫu N3 = 1944352. Do đó tính được số lượng thành viên mẫu cần xác định cho nghiên cứu điều tra n3 = 100 người.
* Tổng hợp điều tra
Bảng 2.1. Số lượng người và các địa điểm điều tra
Đơn vị tính: Người
TT Đối tượng điều tra Tổng số
1 Nhóm cán bộ BHXH làm công tác giám định viên 31 2 Nhóm y, bác sỹ tại cơ sở khám chữa bệnh 95
3 Nhóm người thụ hưởng quỹ BHYT 100
* Thông tin thu thập từ điều tra
- Những bất cập trong việc xây dựng dự toán chí phí khám chữa bệnh? - Việc lập kế hoạch chi của các cơ sở KCB có phù hợp?
- Quy trình thực hiện quản lý chi BHYT có phù hợp?
- Việc quản lý chi quỹ BHYT có đảm bảo tính công khai, minh bạch? - Thái độ của cán bộ BHXH làm công tác giám định tại cơ sở KCB? - Thái độ của các Y, bác sỹ đối với bệnh nhân đi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT?
- Chất lượng KCB đối với bệnh nhân đi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT? - Chất lượng các cuộc kiểm tra công tác chi BHYT của cơ quan quản lý quỹ BHYT (cơ quan BHXH)?
- Công tác kiểm tra chi BHYT (trình độ, nội dung làm việc của đoàn kiểm tra? Thực hiện kết luận sau kiểm tra?)
Cách thức thực hiện: Tác giả thực hiện điều tra tổng số 100 người hưởng thụ hưởng quỹ BHYT, 95 y, bác sỹ tại các cơ sở KCB và 31 cán bộ BHXH làm công tác giám định viên BHYT. Tác giả trực tiếp phỏng vấn các đối tượng trên bằng phiếu điều tra đã chuẩn bị sẵn.
Từ kết quả trả lời các phiếu hỏi, tác giả tính điểm trung bình để đánh giá thực trạng nghiên cứu. Điểm trung bình: điểm (1 ≤ X ≤ 5). Sử dụng công thức tính điểm trung bình:
: Điểm trung bình. Xi : Điểm ở mức độ i.
Ki : Số người tham gia đánh giá ở mức độ Xi. n: Số người tham gia đánh giá.
Đề tài sử dụng thang đo Likert 5 mức độ để đánh giá hoạt động quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên. Thiết kế bảng có hai phần: phần nêu nội dung và phần nêu đánh giá theo từng nội dung đó.
X k i i i n X K X n X
Thang đo đánh giá theo 5 cấp: 5. Rất đồng ý; 4. Đồng ý; 3. Bình thường; 2. Không đồng ý; 1. Rất không đồng ý. Khoảng biến thiên để đánh giá mức độ hài lòng như sau:
Bảng 2.2: Thang đo Likert
Thang đo Phạm vi Ý nghĩa
1 1,0 - 1,59 Rất không đồng ý (Kém)
2 1,60 - 2,79 Không đồng ý (Yếu)
3 2,80 - 3,29 Bình thường (Trung bình)
4 3,30 - 4,29 Đồng ý (Khá)
5 4,30 - 5,0 Rất đồng ý (Tốt)
Cách thức tiến hành điều tra: Thông tin sơ cấp được thu thập thông qua việc điều tra khảo sát thông qua bảng câu hỏi theo trình tự các bước sau:
Bước 1: Thiết kế phiếu khảo sát.
Bước 2: Phỏng vấn thử để điều chỉnh phiếu khảo sát. Bước 3: Tiến hành khảo sát.
Bước 4: Xử lý dữ liệu khảo sát bằng phần mềm Excel.
2.2.3. Phương pháp phân tích thông tin
2.2.3.1. Phương pháp so sánh
Tác giả đã sử dụng phương pháp này để nghiên cứu về sự biến động của số đối tượng đi khám chữa bệnh và số tiền chi BHYT qua 3 năm nghiên cứu. Cho thấy được sự biến động về số người và số tiền qua 3 năm tăng hay giảm, mức độ thay đổi như thế nào?
2.2.3.2. Phương pháp thống kê mô tả
Phương pháp thống kê mô tả là phương pháp thu thập số liệu, tóm tắt, trình bày, tính toán và mô tả các đặc trưng khác nhau để phản ánh một cách tổng quát đối tượng nghiên cứu.
phiếu điều tra đối với 100 người hưởng thụ hưởng quỹ BHYT, 95 y, bác sỹ tại các cơ sở KCB và 31 cán bộ BHXH làm công tác giám định viên BHYT.
Các số liệu thu thập được sẽ được liệt kê theo thời gian theo từng chỉ tiêu cụ thể, kết hợp với phân tích số liệu thể hiện số lượng, cơ cấu của chỉ tiêu nghiên cứu. Từ các số liệu, tác giả sẽ đi sâu vào phân tích để thấy rõ hơn cũng như có cái nhìn tổng quan hơn về các yếu tố đang phân tích.
2.3. Hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1. Các chỉ tiêu đánh giá tình hình chi BHYT
Để nghiên cứu và phân tích kết quả và hiệu quả của mô hình, đề tài đã sử dụng hệ thống chỉ tiêu đánh giá kết quả chi BHYT sau:
- Tổng số tiền chi BHYT từ năm 2016 đến năm 2018. - Kết quả chi tiền xét nghiệm.
- Kết quả chi tiền chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng. - Kết quả chi tiền thuốc, dịch.
- Kết quả chi tiền máu.
- Kết quả chi tiền thủ thuật, phẫu thuật. - Kết quả chi tiền vật tư y tế.
- Kết quả chi tiền vận chuyển, ngày giường điều trị.
- Tốc độ tăng đối tượng đi KCB: so sánh số đối tượng hưởng đi KCB kỳ này với kỳ trước.
- Tốc độ tăng số tiền chi BHYT: so sánh số tiền chi trả BHYT kỳ này với kỳ trước.
Cách tính: Sự biến động về số lượt khám chữa bệnh Biến động về số lượt
khám chữa bệnh =
Số người kỳ này
x 100% Số người kỳ trước
Cách tính: Sự biến động về số chi BHYT
chi BHYT Số người kỳ trước
2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá công tác quản lý chi BHYT
Sử dụng phương pháp thống kê mô tả và thang đo Liker 5 mức độ để đánh giá công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh Thái Nguyên trên kết quả ĐTB của các dữ liệu hỏi.
2.3.2.1. Chỉ tiêu đánh giá việc lập kế hoạch quản lý chi BHYT
- Tốc độ gia tăng chi phí KCB ngoại trú trong công tác giao dự toán chi: so sánh số tiền giao dự toán chi phí KCB ngoại trú kỳ này với kỳ trước.
Biến động chi phí KCB ngoại trú được giao =
Số giao dự toán kỳ này
x 100% Số giao dự toán kỳ trước
- Tốc độ gia tăng chi phí KCB nội trú trong công tác giao dự toán chi: so sánh số tiền giao dự toán chi phí KCB nội trú kỳ này với kỳ trước. Cách tính:
Biến động chi phí KCB nội trú được giao =
Số giao dự toán kỳ này
x 100% Số giao dự toán kỳ trước
- Đánh giá công tác lập kế hoạch quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên:
Tỷ trọng các ý kiến trả lời của các đối tượng khảo sát =
Số lượng người đánh giá ở các mức
= ĐTB Tổng số người được hỏi
2.3.2.2. Chỉ tiêu đánh giá việc thực hiện quản lý chi BHYT
- So sánh chi phí KCB ngoại trú cơ sở KCB đề nghị BHXH tỉnh Thái Nguyên thanh toán: Chi phí KCB ngoại trú cơ sở KCB đề nghị = Số tiền đề nghị kỳ này x 100% Số tiền đề nghị kỳ trước
- So sánh chi phí KCB nội trú cơ sở KCB đề nghị BHXH tỉnh Thái Nguyên thanh toán:
cơ sở KCB đề nghị Số tiền đề nghị kỳ trước
- So sánh chi phí KCB ngoại trú được cơ quan BHXH tỉnh Thái Nguyên đồng ý thanh toán:
Chi phí KCB ngoại trú đồng ý thanh toán =
Số tiền quyết toán kỳ này
x 100% Số tiền quyết toán kỳ trước
- So sánh chi phí KCB nội trú được cơ quan BHXH tỉnh Thái Nguyên đồng ý thanh toán:
Chi phí KCB nội trú đồng ý thanh toán =
Số tiền quyết toán kỳ này
x 100% Số tiền quyết toán kỳ trước
- Đánh giá công tác thực hiện quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên: Tỷ trọng các ý kiến trả lời
của các đối tượng khảo sát =
Số lượng người đánh giá ở các mức
= ĐTB Tổng số người được hỏi
2.3.2.3. Chỉ tiêu đánh giá công tác kiểm tra quản lý chi BHYT - So sánh tổng số cuộc kiểm tra:
Biến động
số cuộc kiểm tra =
Số cuộc kiểm tra kỳ này
x 100% Số cuộc kiểm tra kỳ trước
- So sánh chi phí KCB ngoại trú cơ quan BHXH từ chối thanh toán: Biến động chi phí KCB
ngoại trú từ chối thanh toán =
Số tiền bị từ chối kỳ này
x 100% Số tiền bị từ chối kỳ trước
- So sánh chi phí KCB nội trú cơ quan BHXH từ chối thanh toán: Biến động chi phí KCB
nội trú từ chối thanh toán =
Số tiền bị từ chối kỳ này
x 100% Số tiền bị từ chối kỳ trước
- Đánh giá công tác kiểm tra quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên: Tỷ trọng các ý kiến trả lời
của các đối tượng khảo sát =
Số lượng người đánh giá ở các mức
= ĐTB Tổng số người được hỏi
Chương 3
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH THÁI NGUYÊN
3.1. Đặc điểm tình hình quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên
3.1.1. Giới thiệu khái quát về BHXH tỉnh Thái Nguyên
3.1.1.1. Quá trình hình thành và phát triển BHXH tỉnh Thái Nguyên a. Đặc điểm tự nhiên kinh tế, xã hội của tỉnh Thái Nguyên
Tỉnh Thái Nguyên là trung tâm kinh tế, chính trị của khu Việt Bắc nói riêng, của vùng trung du miền núi đông bắc nói chung và là cửa ngõ giao lưu kinh tế xã hội giữa vùng đồng bằng Bắc Bộ với vùng trung du miền núi; phía Đông giáp với các tỉnh Lạng Sơn, Bắc Giang, phía Tây giáp với các tỉnh Vĩnh Phúc, Tuyên Quang, phía Nam tiếp giáp với thủ đô Hà Nội (cách Hà Nội 80 km) và phía Bắc tiếp giáp với tỉnh Bắc Kạn; tỉnh có diện tích tự nhiên là 3.562,82 km². Tỉnh có vị trí rất thuận lợi về giao thông, là điểm nút giao thương kết nối với các tỉnh thành thông qua hệ thống đường bộ, đường sắt, đường sông. Về đường bộ có đường quốc lộ 3 nối Hà Nội đi Bắc Kạn, Cao Bằng và cửa khẩu Việt Nam - Trung Quốc; quốc lộ 1B Lạng Sơn; quốc lộ 37 Bắc Ninh, Bắc Giang. Về đường sông có tuyến Đa Phúc - Hải Phòng. Về đường sắt có tuyến Thái Nguyên - Hà Nội - Lạng Sơn. Thái Nguyên cách biên giới Trung Quốc 200 km, cách sân bay quốc tế nội bài 50 km và cách trung tâm Hà Nội 75 km, cách cảng Hải Phòng 200 km.
Trong những năm gần đây tình hình kinh tế - xã hội của tỉnh có nhiều khởi sắc trong hoạt động sản xuất kinh doanh, năng lực sản xuất tập trung vào một số ngành nghề trọng điểm; các thành phần kinh tế đều có sự tăng trưởng mạnh, sự xuất hiện của các doanh nghiệp FDI tại các khu công nghiệp đã khẳng định vị trí của tỉnh trong nền kinh tế nhiều thành phần,... bên cạnh đó, tỉnh cũng phải đối mặt với nhiều khó khăn, thách thức như: sự tăng trưởng nóng và chưa bền vững ở hầu hết các ngành sản xuất; giá cả đầu vào tăng làm cho chi phí sản
xuất cao, đẩy giá thành sản phẩm tăng lên làm ảnh hưởng tới sức cạnh tranh; kết cấu cơ sở hạ tầng nhiều nơi đã bị xuống cấp, nhất là kết cấu hạ tầng ở khu vực nông thôn, miền núi.
Với cơ chế thu hút đầu tư, nhiều chính sách ưu đãi về thuế, mặt bằng,... Thái Nguyên đã có nhiều doanh nghiệp tiềm năng đầu tư vào các lĩnh vực: sản xuất điện tử và các sản phẩm phụ trợ (khu công nghiệp Samsung, khu công nghiệp Điềm Thụy); Dự án xây dựng khu du lịch tâm linh Hồ Núi Cốc của doanh nghiệp Xuân Trường; Khu Du lịch sinh thái, lịch sử Thần Sa (huyện Võ Nhai); Khu Sinh thái Lương Sơn (thành phố Thái Nguyên); khu Hồ Suối Lạnh