5. Bố cục của luận văn
3.4.3. Nguyên nhân của hạn chế
- Công tác lập kế hoạch thực hiện chưa tốt do chất lượng nhân lực chưa cao và do tác động của việc tăng giá viện phí mới đã tính đúng, tính đủ các yếu tố cấu thành. Các bệnh viện phải gia tăng nguồn thu để đảm bảo đời sống, thu nhập của các y, bác sĩ; Quy trình thực hiện quản lý chi BHYT còn bất cập do các văn bản hướng dẫn thực hiện đôi lúc còn trồng chéo, chưa có sự thống nhất giữa các cơ quan, đơn vị cấp trên dẫn đến khi áp dụng thực tiễn tại cơ sở thường nảy sinh vướng mắc, bất cập; chính sách BHYT là chính sách phức tạp, có liên quan đến nhiều bộ phận nhân dân nên thực tế có những vấn đề mà văn bản ban hành chưa bao quát hết được tất cả các yếu tố; việc điều chỉnh giá viện phí tăng nhưng không tăng mức đóng của đối tượng tham gia BHYT cũng là một khó khăn, thách thức cho công tác quản lý chi BHYT; Hạn chế trong công tác kiểm tra do phòng Thanh tra - kiểm tra thiếu nhân lực có chuyên môn về y, dược nên hầu hết các cuộc kiểm tra đều phải phối hợp với phòng Giám định BHYT do đó chưa đảm bảo tính khách quan; nội dung, kế hoạch làm việc của các đoàn kiểm tra chưa thực sự hợp lý, khoa học.
- Công tác truyền thông thực hiện chưa hiệu quả do BHXH các tỉnh hầu hết chưa có cán bộ tuyên truyền chuyên trách, công tác truyền thông chính sách có nơi, có lúc còn bị xem nhẹ nên chất lượng tuyên truyền chưa cao, người dân chưa thực sự hiểu được ích lợi của việc tham gia BHYT, các cơ sở KCB thấy được tầm quan trọng của việc quản lý chi BHYT để chung tay với cơ quan
BHXH.
- Việc ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác quản lý chi BHYT chưa đạt hiệu quả cao do trình độ tin học của cán bộ làm công tác giám định, cán bộ làm công tác thanh tra còn hạn chế nên việc sử dụng máy móc, ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định, công tác thanh tra chưa đạt hiệu quả cao; hệ thống thông tin giám định đã được đưa vào hoạt động xong tính ổn định của phần mềm chưa cao, đôi lúc còn trục trặc như việc nhận số liệu, xuất số liệu, tổng hợp báo cáo còn sai xót, làm giảm khả năng ứng dụng của công nghệ thông tin trong công tác giám định; chưa có phần mềm nghiệp vụ chuyên biệt hỗ trợ cho công tác thanh tra chi phí KCB.
- Điều kiện làm việc của các giám định viên tại cơ sở KCB còn nhiều khó khăn, thiếu thốn do các tổ giám định thường phải phụ trách từ 3 đến 5 bệnh viện, phòng làm việc đặt ở các cơ sở KCB nên không cố định và phụ thuộc vào trang bị chung của các cơ sở KCB, còn thiếu các trang bị làm việc thiết yếu như: điều hòa nhiệt độ, bàn ghế làm việc, tủ tài liệu,...
- Công tác phối hợp giữa các cơ quan, đơn vị trong việc quản lý chi BHYT chưa được đồng bộ do các sở, ngành trong tỉnh đôi khi còn xem việc quản lý chi BHYT là nhiệm vụ của riêng cơ quan BHXH nên chưa thực sự vào cuộc, chung tay cùng cơ quan BHXH dẫn đến kết quả công tác quản lý chi BHYT chưa cao.
- Từ năm 2016 bắt đầu thực hiện thông tuyến KCB theo Luật BHYT sửa đổi và tăng giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT- BTC ngày 29/10/2015 của Liên bộ Y tế, Tài chính về việc Quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các viện cùng hạng trên phạm vi toàn quốc theo đã tác động không nhỏ đến việc quản lý và cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT. Thực hiện thông tuyến khám chữa bệnh BHYT là điểm mới của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT nhằm thực hiện mục
tiêu cải cách hành chính, mở rộng quyền lợi và tạo điều kiện thuận lợi cho người dân khi đi KCB; quyền lợi của người tham gia BHYT được nâng cao nên chi phí KCB BHYT cũng gia tăng, trong khi đó số lượng hồ sơ chi phí KCB nhiều phức tạp, phần mềm giám định BHYT đang triển khai chưa hoàn thiện nên công tác giám định chi phí KCB BHYT còn gặp nhiều khó khăn. Số lượng người đi KCB BHYT tăng lên từng năm, các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh áp dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật mới; giá thuốc biến động qua từng năm; do trên địa bàn tỉnh có nhiều cơ sở khám chữa bệnh BHYT, một số cơ sở ở xa trung tâm do vậy công tác giám định BHYT gặp nhiều khó khăn. Tại một số bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh có số chi phí vượt quỹ, vượt trần cao, qua quá trình kiểm tra cho thấy ngoài những nguyên nhân khách quan còn có nhiều nguyên nhân chủ quan dẫn đến vượt trần, vượt quỹ do các cơ sở KCB chưa ý thức được việc quản lý quỹ như: Kê thêm nhiều giường ngoài chỉ tiêu kế hoạch được giao, tỷ lệ cho bệnh nhân vào điều trị nội trú cao, kéo dài ngày điều trị, chỉ định cận lâm sàng, thanh toán các dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định, sử dụng thuốc không phù hợp chẩn đoán; Việc xây dựng định mức kinh tế, kỹ thuật trong kết cấu giá dịch vụ y tế còn bất cập ví dụ như: định mức sử dụng của dây cáp điện tim, kim châm cứu, găng tay,...; Áp lực tự chủ về tài chính tại các cơ sở KCB thông qua xây dựng cơ cấu tiền lương, phụ cấp thường trực vào giá dịch vụ kỹ thuật tạo áp lực về tài chính tại các cơ sở KCB và vì vậy, cơ sở KCB tăng cường chỉ định dịch vụ kỹ thuật, tăng tỷ lệ điều trị nội trú, kéo dài ngày giường điều trị để tăng nguồn thu trả lương cho nhân viên y tế. Về phía người bệnh khi thụ hưởng chính sách BHYT có một số trường hợp lợi dụng chính sách thông tuyến đã đi KCB nhiều lần trong năm gây lãng phí và làm gia tăng số chi BHYT.
Chương 4
GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH THÁI NGUYÊN