5. Bố cục của luận văn
3.2.3. Thực hiện quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên
a) Bước 1: Các cơ sở KCB thống kê chi phí phát sinh gửi cơ quan BHXH tỉnh
- Hàng ngày cơ sở KCB thực hiện nhập hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sau khi ra viện lên Cổng thông tin giám định. Các giám định viên tại cơ sở định kỳ (5 ngày, 10 ngày) rút hồ sơ theo tỷ lệ (khoảng 30%) để đối chiếu về thủ tục hành chính, đối chiếu số liệu đã được cơ sở KCB nhập lên cổng.
- Định kỳ tháng, quý BHXH tỉnh Thái Nguyên thông báo chi phí phát sinh trong tháng, trong quý cho cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh.
b) Bước 2: Thẩm định chí phí phát sinh
Căn cứ vào số liệu các cơ sở KCB gửi lên Cổng thông tin giám định, phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Thái Nguyên phối hợp với cơ sở KCB và các bên có liên quan phân tích, tổng hợp, đánh giá số liệu; Rà soát các hồ sơ
bệnh án theo quy định,… và từ chối thanh toán những chi phí chưa phù hợp, sai quy định.
Bảng 3.7: Chi phí các cơ sở KCB tại tỉnh Thái Nguyên đề nghị cơ quan BHXH thanh toán
ĐVT: Triệu đồng Chỉ tiêu 2016 2017 2018 So sánh (%) 2017/ 2016 2018/ 2017 BQ 2016- 2018 Chi phí KCB Ngoại trú 170.781,07 249.553,69 306.758,63 146,12 122,92 134,52 Chi phí KCB Nội trú 403.249,49 739.141,21 926.027,70 183,30 125,28 154,29 Tổng cộng 574.030,56 988.694,90 1.232.786,33 172,24 124,69 148,46
(Nguồn: BHXH tỉnh Thái Nguyên)
Có thể thấy tổng chi phí cơ sở KCB tổng hợp đề nghị cơ quan BHXH thanh toán tăng nhanh theo từng năm, năm 2017 tăng 72,24% so với năm 2016; năm 2018 tăng 24,69% so với năm 2017, bình quân cả giai đoạn tăng 48,46% (bảng 3.8). Trong từng năm thì chi phí KCB nội trú cơ sở KCB đề nghị thanh toán cao gấp nhiều lần so với chi phí KCB ngoại trú. Hiện tượng này bắt đầu xuất hiện từ năm 2016 khi mà Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 có hiệu lực, các dịch vụ y tế được thực hiện điều chỉnh giá trên nguyên tắc tính đúng, tính đủ các yếu tố cấu thành (tăng trên 30% so với giá đang áp dụng thanh toán năm 2015) từ ngày 01/3/2016 và đặc biệt từ ngày 01/9/2016, Thái Nguyên là một trong 16 tỉnh trên toàn quốc áp dụng giá dịch vụ y tế có thêm kết cấu tiền lương của các y, bác sĩ. Điều này ngoài việc khiến cho giá dịch vụ y tế tăng về mặt cơ học còn dẫn tới áp lực tự chủ về tài chính tại các cơ sở KCB thông qua xây dựng cơ cấu tiền lương, phụ cấp thường trực vào giá dịch vụ kỹ thuật tạo áp lực về tài chính tại các cơ sở KCB vì vậy các cơ sở KCB tăng cường chỉ định dịch vụ kỹ thuật, tăng tỷ lệ điều trị nội trú, kéo dài ngày giường điều trị để tăng nguồn thu trả
lương cho nhân viên y tế.
c) Bước 3: Thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh
- Đầu mỗi quý, BHXH tỉnh Thái Nguyên sẽ tạm ứng kinh phí cho cơ sở KCB căn cứ vào chi phí phát sinh của quý trước (tạm ứng 80% kinh phí quý liền kề) trên cơ sở dự toán đã giao.
- Trên cơ sở chi phí phát sinh được đồng ý thanh toán sau khi thẩm định và dự toán đã giao từ đầu năm, BHXH tỉnh Thái Nguyên thực hiện thanh toán chi phí cho các cơ sở KCB.
- Phần chi phí vượt dự toán BHXH tỉnh Thái Nguyên và cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh sẽ phối hợp, đối chiếu, rà soát lại các chi phí. Nếu vượt dự toán do khách quan sẽ trình BHXHVN xin ý kiến chỉ đạo.
Bảng 3.8: Chi phí được cơ quan BHXH tỉnh Thái Nguyên đồng ý thanh toán (số liệu quyết toán)
ĐVT: Triệu đồng Chỉ tiêu 2016 2017 2018 So sánh (%) 2017/ 2016 2018/ 2017 BQ 2016- 2018 Chi phí KCB Ngoại trú 167.182,28 246.658,42 274.959,70 147,54 111,47 129,51 Chi phí KCB Nội trú 385.645,56 671.293,11 850.381,59 174,07 126,68 150,37 Tổng cộng 552.827,84 917.951,53 1.125.341,29 166,05 122,59 144,32
(Nguồn: BHXH tỉnh Thái Nguyên)
Có thể thấy chi phí cơ quan BHXH đồng ý thanh toán thấp hơn rất nhiều so với chi phí các cơ sở KCB đề nghị thanh toán, tuy nhiên cũng gia tăng nhanh theo từng năm. Năm 2017 tăng 66,05% so với năm 2016; năm 2018 tăng 22,59% so với năm 2017, bình quân cả giai đoạn tăng 44,32% (bảng 3.9). Về lý thuyết thì số đối tượng tham gia BHYT sẽ gia tăng hàng năm, chí phí cấu thành giá dịch vụ y
tế cũng sẽ gia tăng hàng năm với tỷ trọng năm sau tăng cao hơn năm trước. Song với sự lỗ lực của tập thể cán bộ cơ quan BHXH, đặc biệt là các cán bộ làm công tác giám định BHYT dưới sự chỉ đạo sát sao của đồng chí Giám đốc và đồng chí Phó Giám đốc BHXH tỉnh phụ trách trực tiếp phòng Giám định BHYT với các giải pháp kịp thời và đồng bộ nên sự gia tăng chi phí năm 2018/2017 thấp hơn nhiều so với năm 2017/2016.
Từ số liệu tổng hợp chi phí đề nghị thanh toán các cơ sở KCB gửi cơ quan BHXH và số liệu cơ quan BHXH đồng ý thanh toán sau khi đã thẩm định, ta có bảng số liệu sau:
Bảng 3.9: So sánh chi phí cơ quan BHXH tỉnh Thái Nguyên đồng ý thanh toán với chi phí cơ sở KCB đề nghị thanh toán
ĐVT: %
Chỉ tiêu 2016 2017 2018
Chi phí KCB Ngoại trú 97.89 98.84 89.63
Chi phí KCB Nội trú 95.63 90.82 91.83
Tổng cộng 96.31 92.84 91.28
(Nguồn: Tác giả điều tra)
Ta nhận thấy trong từng năm thì chi phí KCB nội trú thường bị từ chối thanh toán nhiều hơn so với chi phí KCB ngoại trú (bảng 3.10). Có điều này một phần do nguyên nhân khách quan là tổng chi phí KCB nội trú thường có chi phí lớn, nhiều yếu tố cấu thành nên chi phí, hơn nữa thường những bệnh nặng lại phải điều trị nội trú. Tuy nhiên trình độ chuyên môn giữa các bác sĩ trong một bệnh viện, giữa từng bệnh viện trên địa bàn tỉnh, giữa tỉnh này với tỉnh khác cũng có sự chênh lệch, không đồng đều dẫn đến phác đồ điều trị, các chỉ định cũng không giống nhau. Căn cứ vào số liệu BHXH các tỉnh, thành phố gửi về Ban thực hiện chính sách BHYT, BHXHVN, phần mềm sẽ tổng hợp
cảnh báo những tỉnh, những bệnh viện có chi phí gia tăng đột biến, bất thường, các cơ sở có số ngày điều trị trung bình cho 1 bệnh tăng cao so với bình quân chung trên cả nước để các cơ sở KCB giải trình, nếu nguyên nhân tăng là do khách quan thì cơ quan BHXH sẽ đồng ý thanh toán, ngược lại nếu nguyên nhân tăng là do yếu tố chủ quan thì cơ quan BHXH sẽ từ chối thanh toán. Việc chi phí KCB nội trú bị từ chối thanh toán nhiều hơn chí phí KCB ngoại trú còn có nguyên nhân chủ quan nữa là do áp lực tự chủ nên các cơ sở KCB tăng cường khai thác quỹ BHYT bằng cách bằng cách như chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú với những bệnh chưa cần thiết để gia tăng chi phí, kéo dài ngày điều trị để thu tiền ngày giường điều trị.
Bảng 3.10: So sánh các chỉ tiêu trong chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên từ năm 2016-2018
Chỉ tiêu Đơn vị tính 2016 2017 2018 Thuốc, dịch Tr.đ 274.111,60 332.041,19 330.289,51 Ngày giường Tr.đ 80.858,01 259.675,58 431.764,04 Tổng chi phí Tr.đ 607.592,95 1.000.254,47 1.226.088,30 Ngày giường/ Thuốc, dịch % 29,50 78,21 130,72 Ngày giường/ Tổng chi phí % 13,31 25,96 35,21
(Nguồn: BHXH tỉnh Thái Nguyên)
Có thể nhận thấy chi phí ngày giường điều trị chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí và so với chi phí thuốc điều trị. Năm 2016, tiền ngày giường bằng 29,50% so với tiền thuốc điều trị và chiếm 13,31% tổng chi phí. Năm 2017, tiền ngày giường bằng 78,21% so với tiền thuốc điều trị và chiếm 25,96% tổng chi phí. Đặc biệt năm 2018, tiền ngày giường nhiều hơn tiền thuốc 30,72% so với tiền thuốc điều trị và chiếm hơn 1/3 tổng chi phí trong năm
(bảng 3.11). Điều này cho thất sự bất cập khi mà tiền ở, sinh hoạt của bệnh nhân nhiều hơn tiền thuốc, bệnh nhân chỉ nằm không cũng khỏi bệnh. Do đó không loại trừ nguyên nhân chủ quan là bệnh viện lạm dụng việc đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú và kéo dài ngày điều trị để khai thác tiền ngày giường (do đầu tư thấp, khấu hao ít,...), dẫn đến sự gia tăng chi phí không hợp lý.
Bảng 3.10 còn thể hiện trong giai đoạn từ 2016-2018, cơ quan BHXH từ chối thanh toán ngày càng nhiều, năm 2016, cơ quan BHXH đồng ý thanh toán 96,31% chi phí cơ sở KCB đề nghị thanh toán; năm 2017, cơ quan BHXH đồng ý thanh toán 92,84% chi phí cơ sở KCB đề nghị thanh toán; năm 2018, cơ quan BHXH đồng ý thanh toán 91,28% chi phí cơ sở KCB đề nghị thanh toán. Có được kết quả này trước hết là do sự chỉ đạo sát sao của Ban Giám đốc BHXH tỉnh, sự cố gắng, nỗ lực của tập thể cán bộ BHXH tỉnh Thái Nguyên nói chung và các giám định viên phòng Giám định BHYT nói riêng. Sự phối hợp đồng thuận của các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh; các Sở, Ban, Ngành trong tỉnh và sự quan tâm, giám sát chỉ đạo của BHXHVN, Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh Thái Nguyên trong việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn.
Bảng 3.11: Kết quả Đánh giá công tác thực hiện quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên TT Tiêu chí đánh giá Rất không đồng ý Không đồng ý Bình thường Đồng ý Rất đồng ý Điểm TB (𝑿̅) 1 2 3 4 5 1 Quy trình thực hiện phù hợp 22 28 39 83 54 3.53 2
Công tác quản lý chi đảm bảo tính công khai, minh bạch
3
Thái độ của cán bộ BHXH làm công tác giám định tốt 10 16 38 86 76 3.89 4 Chất lượng KCB đối với bệnh nhân có thẻ BHYT đảm bảo 13 20 63 93 37 3.54 𝑿̅ = 3,68
Kết quả đánh giá việc thực hiện chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên đạt điểm trung bình 3,68 điểm. Trong đó, tiêu chí Thái độ của cán bộ BHXH làm công tác giám định tốt đạt 3,89 điểm xếp điểm cao nhất và tiêu chí Quy trình thực hiện phù hợp chỉ đạt 3,53 điểm, xếp thấp nhất (bảng 3.12). Nguyên nhân là do chính sách BHYT là chính sách phức tạp liên quan đến nhiều đối tượng trên địa bàn. Người có thẻ BHYT đi khám thì luôn muốn mức đóng thấp nhất nhưng được phục vụ với dịch vụ tốt nhất, thuận tiện nhất, được chăm sóc sức khỏe toàn diện nhất; cơ sở KCB thì luôn muốn giảm thiểu chi phí (cơ sở vật chất, chi phí đào tạo y, bác sĩ; chi phí phục vụ cho người bệnh: thuốc, VTYT tiêu hao,…), gia tăng nguồn thu từ quỹ BHYT và các dịch vụ khác nhưng chất lượng KCB vẫn phải được nâng cao. Cơ quan BHXH lại mong muốn đảm bảo an toàn quỹ BHYT, không bị bội chi nhưng vẫn đảm bảo được quyền lợi của bệnh nhân đi KCB BHYT.