5. Bố cục của luận văn
3.2.4. Kiểm tra công tác chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên
- Nội dung kiểm tra: BHXH tỉnh Thái Nguyên thực hiện kiểm tra việc thực hiện công tác chi BHYT tại các cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT về hồ sơ bệnh án (các giấy tờ quy định trong bệnh án, các mẫu biểu theo quy định, mốc thời gian,...); kiểm tra các chỉ định trong điều trị, cơ cấu chi trong một bệnh án,...
- Hàng tháng, hàng quý, phòng Giám định BHYT phối hợp với phòng Kế hoạch tài chính, phòng Thanh tra - Kiểm tra BHXH tỉnh đi kiểm tra các cơ
sở KCB trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên theo các chuyên đề. Các chuyên đề này có thể theo kế hoạch của BHXHVN giao cho các tỉnh hoặc theo sự đề xuất của các phòng chuyên môn
Kết quả kiểm tra trong các năm từ 2016-2018 như sau:
Bảng 3.12: Kết quả kiểm tra chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên từ năm 2016-2018
Chỉ tiêu Đơn vị tính 2016 2017 2018 So sánh (%) 2017/ 2016 2018/ 2017 BQ 2016- 2018 Tổng số cuộc
kiểm tra Cuộc 324 300 276 92.59 92.00 92.30 Tổng cộng chi phí bị từ chối Triệu đồng 21.202,71 70.743,37 107.445,04 333,65 151,88 242,77 - Chi phí KCB Ngoại trú cơ quan BHXH từ chối thanh toán
Triệu
đồng 3.598,79 2.895,27 31.798,93 80,45 1.098,31 589,38 - Chi phí KCB
Nội trú
cơ quan BHXH từ chối thanh toán
Triệu
đồng 17.603,93 67.848,10 75.646,11 385,41 111,49 248,45
(Nguồn: BHXH tỉnh Thái Nguyên)
Trong các năm 2016 - 2018, BHXH tỉnh đã thành lập các tổ công tác để kiểm tra đột xuất tình hình quản lý bệnh nhân điều trị nội trú ở các cơ sở KCB, đặc biệt ở ngoài giờ hành chính; kiểm tra định kỳ việc chỉ định và sử dụng thuốc và các dịch vụ kỹ thuật để phát hiện kịp thời những bất hợp lý gây ra tăng chi phí; kiểm tra KCB BHYT ở tuyến xã, phường; bố trí giám định viên thường trực để giám sát chặt chẽ tại các cơ sở KCB ngoài công lập; bố trí cán bộ tham gia vào các khâu trong quá trình đấu thầu thuốc, VTYT đặc biệt ngay từ khâu xây dựng kế hoạch lựa chọn nhà thầu của các cơ sở KCB; tích cực ứng dụng công nghệ thông tin, thực hiện thống kê giám định trên phần mềm giám định BHYT để kiểm soát thông tuyến, phát hiện các chi phí bất thường. Định kỳ 10
ngày tổng hợp chi phí KCB BHYT của từng cơ sở KCB và toàn tỉnh để đánh giá diễn biến bất thường về tần suất KCB và chi phí bình quân, nguyên nhân gia tăng (tăng sử dụng dịch vụ, kéo dài ngày điều trị....) để kịp thời làm việc với từng cơ sở KCB hoặc tổ chức họp với các cơ sở KCB có vấn đề gia tăng bất thường để có biện pháp điều chỉnh, không để vượt trần, vượt quỹ do các nguyên nhân chủ quan do buông lỏng quản lý.
Thực tế cho thấy số cuộc kiểm tra qua các năm giảm dần, năm 2016 có 324 cuộc, năm 2017 có 300 cuộc và năm 2018 có 276 cuộc, năm 2017 giảm 7,41% so với năm 2016; năm 2018 giảm 8% so với năm 2017, bình quân giai đoạn 2016-2018 giảm 7,70% tổng số cuộc kiểm tra. Số cuộc kiểm tra giảm do số cơ sở KCB được ký hợp đồng KCB với cơ quan BHXH năm sau giảm so với năm trước, nguyên nhân do qua kiểm tra phát hiện một số có cơ sở KCB không đủ điều kiện ký hợp đồng KCB BHYT hoặc vi phạm các điều khoản hợp đồng KCB đã ký kết hoặc có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT sẽ bị cơ quan BHXH dừng ký hợp đồng năm tiếp theo. Tuy số cuộc kiểm tra giảm, xong số tiền xuất toán (cơ quan BHXH từ chối thanh toán) qua các cuộc kiểm tra tăng đều trong giai đoạn từ 2016-2018. Năm 2016 qua kiểm tra từ chối thanh toán 21.202,71 triệu đồng; năm 2017 kiểm tra và từ chối thanh toán 70.743,37 triệu đồng, tăng thêm 233,65% so với năm 2016; năm 2018 kiểm tra và từ chối thanh toán 107.445,04 triệu đồng, tăng 51,88% so với năm 2017, bình quân cả giai đoạn 2016-2018 số tiền từ chối thanh toán tăng 142,77%. Điều này cho thấy chất lượng các cuộc kiểm tra được nâng lên tuy nhiên đồng nghĩa với việc áp lực của các giám định viên ngày càng nặng nề.
Bảng 3.13: Kết quả đánh giá về công tác kiểm tra chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên
TT Tiêu chí đánh giá Rất không đồng ý Không đồng ý Bình thường Đồng ý Rất đồng ý Điểm TB (𝑿̅) 1 2 3 4 5
1 Trình độ chuyên môn
2
Nội dung làm việc của đoàn kiểm tra phù hợp
15 18 38 91 64 3.76
3
Việc thực hiện kết luận sau kiểm tra của cơ sở KCB tốt
13 18 36 80 79 3.86
4
Ứng dụng nhiều giải pháp phần mềm trong kiểm tra chi BHYT
25 28 41 86 46 3.44
𝑿̅ = 3,75
(Nguồn: Tác giả điều tra)
Kết quả đánh giá về công tác kiểm tra chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên đạt điểm trung bình 3,75 điểm. Trong đó, tiêu chí Trình độ chuyên môn của đoàn kiểm tra tốt đạt 3,93 điểm xếp điểm cao nhất và tiêu chí Ứng dụng nhiều giải pháp phần mềm trong kiểm tra chi BHYT chỉ đạt 3,44 điểm, xếp thấp nhất (bảng 3.14). Nguyên nhân là do hệ thống máy móc, hạ tầng mạng chưa đồng bộ, trình độ công nghệ thông tin của các giám định viên và y, bác sĩ còn chưa đồng đều nên việc áp dụng công nghệ thông tin hiệu quả chưa cao.
Qua kết quả kiểm tra công tác chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên cho thấy công tác kiểm tra được BHXH tỉnh Thái Nguyên đề cao và rất quan tâm đến việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn. Thái Nguyên cũng là một tỉnh có số lượng cơ sở KCB lớn, năm 2018 BHXH tỉnh ký hợp đồng KCB BHYT với 46 cơ sở y tế, bao gồm 37 cơ sở KCB công lập, 09 cơ sở KCB ngoài công lập (gồm: 01 bệnh viện tuyến trung ương, 12 bệnh viện tuyến tỉnh, 21 bệnh viện tuyến huyện và tương đương, 12 trạm y tế cơ quan, đơn vị trường học nhận quỹ KCB ngoại trú 15% và có 176/182 trạm y tế xã thực hiện KCB BHYT). Trong bối cảnh toàn quốc 60/63 tỉnh, thành đều bội chi quỹ BHYT, chỉ có 3 tỉnh, thành phố là: TP. Hồ Chí Minh, Đồng Nai và Bình Dương có dư quỹ, trong đó Thái Nguyên là một trong 10 tỉnh còn bảo tồn được quỹ BHYT.
3.3.1. Yếu tố chủ quan
3.3.1.1. Công tác thông tin, tuyên truyền tại BHXH tỉnh Thái Nguyên
Hiện nay tại BHXH tỉnh Thái Nguyên công tác tuyên truyền đang được giao cho Văn phòng thực hiện, tại Văn phòng có 2 đồng chí được giao nhiệm thực hiện công tác tuyên truyền tuy nhiên cả hai đều là kiêm nhiệm, chưa có cán bộ chuyên trách. Việc tuyên truyền chủ yếu mới dừng ở góc độ truyền thông tin một chiều chứ chưa có sự đối thoại, tiếp nhận phản hồi. Trong những năm gần đây công tác thông tin, tuyên truyền về chính sách BHYT tại BHXH tỉnh có nhiều cố gắng tuy nhiên cần tuyên truyền sâu rộng hơn nữa để người dân hiểu và tham gia, hướng tới BHYT toàn dân vào năm 2020. Công tác tuyên truyền nếu làm tốt sẽ mang lại hiệu quả rất lớn khi đưa chính sách vào cuộc sống.
Hiện tại cơ sở vật chất, phương tiện kỹ thuật, ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác tuyên truyền chưa được đầu tư thích đáng. Kinh phí tuyên truyền còn hạn hẹp, chính vì vậy việc tổ chức các hội thi, tìm hiểu về chế độ, chính sách BHYT còn nhiều khó khăn, hạn chế. Một số nơi còn coi công tác tuyên truyền là việc riêng của cơ quan BHXH, mà chưa có sự vào cuộc đồng bộ của toàn hệ thống chính trị cũng như của toàn xã hội dẫn đến tỷ lệ tham gia BHYT của người dân chưa cao. Thậm chí có nơi còn có hiện tượng người dân lạm dụng quy định thông tuyến huyện, một ngày đi khám ở nhiều nơi, nhận thuốc về không sử dụng đến, có nơi còn xin thuốc về nhà dự trữ gây tổn thất rất lớn nguồn lực cho ngành Y tế.
3.3.1.2. Nhân lực làm công tác giám định BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên
Nhân lực thực hiện công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế là yêu cầu quan trọng. Giám định viên không chỉ là người thường trực tại cơ sở y tế giải quyết vướng mắc về thủ tục khám chữa bệnh; về quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh,
của cơ sở y tế mà còn là những tuyên truyền viên về chính sách BHYT; trực tiếp giám sát các chi phí phát sinh, các chỉ định thuốc, chỉ định các dịch vụ kỹ thuật và thực hiện dịch vụ kỹ thuật của cơ sở y tế cho người bệnh. Qua khảo sát lãnh đạo BHXH của 09 huyện, thành phố, thị xã trong tỉnh và lãnh đạo phòng Giám định BHYT cho thấy nhân lực làm giám định hiện nay đang rất thiếu về số lượng trong khi số người tham gia BHYT tăng nhanh, khối lượng công việc ngày càng lớn đang là thách thức lớn đối với BHXH tỉnh Thái Nguyên. Phòng Giám định BHYT tổng số công chức, viên chức của là 28 người, trong đó có 12 là bác sĩ (03 thạc sỹ, 03 chuyên khoa cấp I), 02 dược sĩ, 01 cán bộ công nghệ thông tin, 13 là kế toán; số cán bộ nữ là 21 người. BHXH của 09 huyện, thành phố, thị xã hiện nay lực lượng Giám định cũng rất mỏng, mỗi huyện thường chỉ có 01 lãnh đạo phụ trách công tác giám định và một giám định viên. Cá biệt có những huyện như Định Hóa, Phú Lương, Võ Nhai, Phú Bình trong Ban giám đốc không ai có chuyên môn về Y tế nên cũng thực sự là một khó khăn, thách thức. Một nhiệm vụ quan trọng của giám định tại cơ sở y tế là phải kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho người bệnh. Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong việc chỉ định điều trị cho phù hợp với tình trạng bệnh tật. Với lực lượng mỏng như hiện nay thì rất khó để thực hiện nhiệm vụ quan trọng trên tại các cơ sở y tế đặc biệt là các cơ sở y tế do BHXH các huyện, thành phố, thị xã trực tiếp giám định. Vậy nên công việc rất lớn dồn vào đội ngũ bác sỹ làm giám định. Hầu hết các chi phí cơ quan BHXH Thái Nguyên từ chối thanh toán đều là kết quả giám định của những giám định viên có trình độ chuyên môn ngành y. Trong công tác kiểm tra việc chi BHYT, phòng Thanh tra - Kiểm tra trước đây có một đồng chí chuyên viên có trình độ bác sỹ xong đã nghỉ hưu từ tháng 10/2018, hiện nay chưa được bổ sung cán bộ nên việc kiểm tra phải phối hợp với phòng Giám định BHYT gây khó khăn, bất tiện trong việc thực hiện. Khả năng ứng dụng công nghệ thông tin của các giám
định viên còn hạn chế, đây cũng là ảnh hưởng đến hiệu quả công tác giám định.
3.3.1.3. Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên
BHXH tỉnh Thái Nguyên hiện đang sử dụng Hệ thống thông tin giám định BHYT được tích hợp nhiều phần mềm tiện ích như: Phần mềm Cổng tiếp nhận, trao đổi thông tin giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH giúp cung cấp công cụ tra cứu, quản lý thông tuyến, chuyển tuyến, kiểm tra thẻ BHYT, thông báo kết quả giám định, theo dõi tình hình KCB của cơ sở KCB và thống kê thanh toán BHYT; đặc biệt, các cơ sở KCB có thể liên thông các kết quả xét nghiệm, khai thác tiền sử bệnh tật, kết quả điều trị của người bệnh BHYT, tránh trùng lặp chỉ định, tiết kiệm chi phí và nâng cao hiệu quả điều trị. Bên cạnh đó, phần mềm Cổng tiếp nhận đang được tiếp tục được bổ sung thêm các chức năng mới gồm: Cấp quyền xem lịch sử KCB của người tham gia BHYT để đảm bảo bảo mật và an toàn thông tin. Trên phần mềm Cổng tiếp nhận cũng bổ sung chức năng đăng ký cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, cho phép tạo lập và cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT và đã hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thực hiện. Ngoài phần mềm Cổng tiếp nhận, Hệ thống thông tin giám định BHYT còn có Phần mềm Giám định được xây dựng theo quy trình giám định BHYT của BHXH Việt Nam với trên 10 nghiệp vụ, thực hiện giám định điện tử 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, tích hợp trên 200 quy tắc phát hiện các hồ sơ trùng lặp, sai mức hưởng, sai danh mục, sai giá, sai so với các quy định của Bộ Y tế về KCB, thống kê thanh toán BHYT.
Tuy nhiên, hệ thống máy trạm, máy chủ, tốc độ đường truyền được đầu tư chưa đầy đủ, đồng bộ; các giải pháp phần mềm đã được áp dụng xong chưa bao quát hết được các tình huống xảy ra trong thực tế, một số biểu mẫu báo cáo của phần mềm chưa đúng theo các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành nên còn gây khó khăn cho các cán bộ trong quá trình thực hiện.
3.3.2. Yếu tố khách quan
3.3.2.1. Ảnh hưởng của số đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên
Số đối tượng tham gia BHYT tế càng tăng sẽ là nguồn bổ sung đáng kể cho quỹ BHYT được sử dụng. Hiện nay có 2 nguồn thu chính là: Nguồn thu từ những đối tượng tham gia BHXH bắt buộc và đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình.
- Đối tượng tham gia BHXH bắt buộc (công chức, viên chức, người lao động trong các tổ chức,...) theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH, Quyết định ban hành quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế, BHXHVN ban hành ngày 14/4/2017, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2017 thì mức đóng vào quỹ BHYT của đối tượng tham gia BHXH bắt buộc áp dụng trong năm 2019 được thực hiện theo bảng:
Bảng 3.14: Mức đóng BHYT của đối tượng tham gia BHXH bắt buộc Trách nhiệm đóng của các
đối tượng Tỷ lệ trích đóng vào quỹ BHYT
Người lao động đóng 1,5% x Tiền lương đóng BHXH Người sử dụng lao động đóng 3% x Tiền lương đóng BHXH
Tổng cộng 4,5% x Tiền lương đóng BHXH
(Nguồn: Quyết định số 595/QĐ-BHXH, Quyết định ban hành quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, bảo hiểm tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế, BHXHVN ban hành ngày 14/4/2017). - Đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình (là các đối tượng còn lại trong gia đình trừ những người đã tham gia theo diện bắt buộc, như: tiểu thương, đối tượng buôn bán, làm nghề tự do,…) có mức đóng vào quỹ BHYT như sau:
Bảng 3.15: Mức đóng BHYT theo hộ gia đình
Người tham gia
Tỷ lệ đóng (%) Số tiền đóng 01 tháng Số tiền đóng tương ứng các phương thức đóng (đồng) 03 tháng 06 tháng 12 tháng
(đồng)
Người thứ nhất 100 67.050 201.150 402.300 804.600
Người thứ hai 70 46.935 140.805 281.610 563.220
Người thứ ba 60 40.230 120.690 241.380 482.760
Người thứ tư 50 33.525 100.575 201.150 402.300
Người thứ năm trở đi 40 26.820 80.460 160.920 321.840
(Nguồn: Quyết định số 595/QĐ-BHXH, Quyết định ban hành quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế,
BHXHVN ban hành ngày 14/4/2017).
Trong những năm gần đây, giao thông đi lại kết nối Thái Nguyên với các tỉnh lân cận ngày thuận tiện, đường cao tốc Hà Nội - Thái Nguyên được đưa vào sử dụng đã rút ngắn thời gian đi lại đáng kể; cơ chế thông thoáng, thu hút đầu tư từ các doanh nghiệp trong và ngoài nước được sự quan tâm từ Lãnh đạo tỉnh,