Ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh

5. Bố cục của luận văn

4.2.6. Ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh

Thái Nguyên

Theo BHXHVN, đến nay, hệ thống thông tin giám định BHYT đã kết nối với 99,5% cơ sở khám chữa bệnh BHYT. Tại cổng tiếp nhận của Hệ thống này, giám định viên và bệnh viện có thể kiểm tra thẻ BHYT, tra cứu lịch sử KCB của bệnh nhân, giúp giảm thời gian làm thủ tục nhập, xuất viện. Với sự hỗ trợ của hệ thống, cơ sở y tế cũng không cần nhập các thông tin và sao lưu thẻ BHYT. Hệ thống cũng giúp quản lý tốt việc lạm dụng thông tuyến của bệnh nhân và ngăn ngừa lạm dụng thẻ BHYT; thống kê các trường hợp sử dụng thẻ BHYT khám nhiều nơi trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng tại các cơ sở KCB; hỗ trợ các cơ sở KCB chuẩn hóa danh mục thuộc, vật tư tiêu hao,… dùng chung. Hệ thống cũng hỗ trợ việc lập các báo cáo thống kê và quyết toán với cơ quan BHXH thông qua theo dõi số lượt KCB và chi phí phát sinh hằng ngày.

Cơ quan BHXH cần chủ động phối hợp với các cơ sở KCB, hỗ trợ các cơ sở KCB chuẩn hóa, thống nhất danh mục thanh toán BHYT trên hệ thống

trong đó có các danh mục về thuốc (gần 3 triệu bản ghi), các danh mục về dịch vụ kỹ thuật (khoảng 4,94 triệu bản ghi), và khoảng 200.000 loại vật tư tiêu hao. Hướng tới mục tiêu 100% cơ sở KCB triển khai giám định trên phần mềm và ngày càng được hoàn thiện. Từ số liệu trên hệ thống, cơ sở KCB và cơ quan BHXH có thể thống kê, phân tích số liệu trên phạm vi toàn quốc để đánh giá tình hình sử dụng quỹ KCB tại từng tỉnh, từng cơ sở y tế.

Trước áp lực của việc tỉnh giản biên chế theo tinh thần Nghị quyết Trung ương 6 (Đại hội khóa XII), theo đề án vị trí việc làm đã được phê duyệt, BHXH tỉnh Thái Nguyên được giao chỉ tiêu 300 cán bộ, tuy nhiên tính đến thời điểm hiện nay BHXH tỉnh chỉ còn gần 290 cán bộ do số cán bộ nghỉ hưu, chuyển công tác xong không có cán bộ mới bổ sung, trong khi số đối tượng tham gia, số chi BHYT ngày một lớn. Để giải quyết được mục tiêu đặt ra cần đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý chi BHYT cả ở khâu quản lý đối tượng tham gia và quản lý đối tượng thụ hưởng. Chỉ có ứng dụng máy móc và trí tuệ nhân tạo mới mang có thể giải phóng được sức lao động con người, nâng cao hiệu suất làm việc, giảm thiểu được các nguyên nhân gây bội chi BHYT do các yếu tố chủ quan.

4.2.7. Đầu tư cơ sở vật chất phục vụ quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên

Do đặc thù công việc, Phòng Giám định BHYT có 28 cán bộ xong làm việc tại trụ sở của cơ quan BHXH thường trực là dưới 8 cán bộ, các giám định viên còn lại phải làm việc tại các cơ sở KCB, có khi một đồng chí giám định phụ trách mấy bệnh viện. Vị trí ngồi làm việc, bàn ghế, trang thiết bị hạ tầng mạng phụ thuộc vào cơ sở KCB nên có nơi, có lúc chưa đáp ứng được điều kiện công việc. Tốc độ mạng không đáp ứng cũng ảnh hưởng đến việc đẩy số liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT. Máy tính, máy in trục trặc cũng chưa có cán bộ công nghệ thông tin để xử lý ngay cũng gây ách tắc công việc. Do cơ sở vật chất phụ thuộc nên việc lắp đặt điều hòa nhiệt độ cho các phòng làm việc của

các giám định viên tại cơ sở trong mùa nắng nóng cũng gặp nhiều khó khăn vì liên quan đến vị trí lắp đặt, chi phí sử dụng điện,… Hơn nữa, để đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin cũng đòi hỏi trang bị hệ thống máy tính chuyên dùng, có cấu hình cao, hoạt động ổn định, trang bị phần mềm diệt virus bản quyền bảo vệ cơ sở dữ liệu, đáp ứng yêu cầu công việc đặt ra.

4.2.8. Tăng cường công tác phối hợp với các cơ quan quản lý nhà nước trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên

- Tham mưu với Tỉnh Ủy, HĐND, UBND tỉnh chỉ đạo các Sở, Ban, Ngành trên địa bàn tỉnh giảm bới thủ tục hành chính, tạo cơ chế thu hút đầu tư để phát triển các KCN, gia tăng đối tượng tham gia BHXH bắt buộc. Số đối tượng tham gia BHXH bắt buộc tăng lên cũng làm tăng nguồn thu cho quỹ BHYT (trong tiền đóng BHXH bắt buộc có 4,5% tiền đóng cho quỹ BHYT), hơn nữa các đối tượng làm việc trong các KCN thường đang ở độ tuổi vàng nên việc KCB của các đối tượng này thường chiếm tỷ trọng ít so với số tiền thu được, phần kết dư từ nguồn thu này sẽ bù cho các đối tượng khác. Bên cạnh đó cần tham mưu với UBND tỉnh ra các văn bản chỉ đạo của UBND tỉnh về việc tăng cường triển khai thực hiện Luật BHYT và quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn.

- Phối hợp với Sở Tài chính tham mưu trình UBND tỉnh việc hỗ trợ một phần kinh phí cho quỹ BHYT theo cơ chế chuyển dịch tài chính. Hiện nay giá viện phí đã bao gồm cả tiền lương của nhân viên y tế, khấu hao tài sản (theo Thông tư số 04/2012/TTLT-BYT-BTC). Khi đã thực hiện giá dịch vụ y tế mới cần nghiên cứ cơ chế tăng cường mức hỗ trợ người dân tham gia BHYT từ nguồn ngân sách Nhà nước trước đây vẫn cấp cho các cơ sở y tế để trả lương, duy trì hoạt động thường xuyên,… Áp dụng cơ chế này sẽ gia tăng thêm nguồn thu cho quỹ BHYT và giảm áp lực chi BHYT.

hình gia tăng chi phí do tác động của thông tuyến và tăng giá dịch vụ y tế. Chủ động phối hợp với ngành y tế kiểm tra, giám sát cơ sở KCB và các đơn vị liên quan trong thực hiện chính sách BHYT, bảo vệ quyền lợi của người bệnh khi đi KCB bằng thẻ BHYT; bố trí nhân lực có chất lượng làm công tác giám định. Hướng dẫn cơ sở KCB nội dung, yêu cầu các biểu mẫu báo cáo thanh quyết toán chi phí KCB BHYT; phổ biến kịp thời các văn bản về Luật BHYT cho cán bộ, nhân viên bệnh viện.

- Phối hợp chặt chẽ với cơ sở KCB trong việc giải quyết các vướng mắc, phát sinh về liên thông dữ liệu; kiên quyết không thanh toán chi phí KCB BHYT nếu cơ sở KCB BHYT không kết nối, liên thông dữ liệu với hệ thống thông tin giám định BHYT; không thanh toán các trường hợp chỉ định trùng lập về thuốc, dịch vụ kỹ thuật trên một bệnh nhân khám nhiều lần, ở các cơ sở KCB khác nhau do thực hiện thông tuyến; đánh giá, phân tích 10 ngày, hàng tháng các chi phí đột biến bất thường, nguyên nhân của đột biến và kiến nghị giải pháp khắc phục.

- UBND các huyện, thành phố, thị xã: Tham mưu với UBND tỉnh ra các văn bản ban hành về chỉ tiêu phát triển BHYT theo hộ gia đình, đưa chỉ tiêu này vào một trong các tiêu chí đánh giá, bình xét thi đua của các tổ chức chính trị xã hội trên địa bàn các huyện, thành phố, thị xã. Việc gia tăng các đối tượng tham gia cũng là một giải pháp để gia tăng đầu vào cho quỹ BHYT.

4.3. Kiến nghị

4.3.1. Đối với cấp Trung ương

- Đề nghị Chính Phủ chỉ đạo Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính tham mưu trình Chính phủ mức hỗ trợ đóng BHYT đối với một số đối tượng cận nghèo, học sinh, sinh viên, hộ gia đình để đảm bảo thực hiện được mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân. Cụ thể cận nghèo hỗ trợ 100%, học sinh, sinh viên 50% và hộ gia đình từ 20% đến 30% mức đóng;

- Cần gắn trách nhiệm quản lý quỹ BHYT cho các cơ sở KCB để các cơ sở KCB có trách nhiệm chung với việc quản lý chi BHYT, chung tay với cơ quan BHXH sử dụng nguồn quỹ hiệu hợp lý, hiệu quả.

4.3.2. Đối với ngành BHXH

- Khi có các Thông tư, Nghị định mới hướng dẫn của các cơ quan quản lý Nhà nước như Bộ Tài Chính, Bộ Y tế, BHXHVN cần nhanh chóng ban hành các văn bản hướng dẫn để BHXH các tỉnh, thành phố chủ động triển khai. Thực hiện phân cấp rõ ràng cho BHXH cấp huyện để các đơn vị chủ động và nâng cao tinh thần trách nhiệm trong thực hiện nhiệm vụ được giao. Có quy chế khen thưởng và phê bình rõ ràng đối với các đơn vị trực thuộc trong việc quản lý chi BHYT nói riêng và trong thực hiện nhiệm vụ chính trị của Ngành nói chung.

- Tăng cường trang bị cơ sở vật chất (máy tính chuyên dùng, hạ tầng mạng,...) để ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác quản lý chi BHYT nhằm nâng cao chất lượng quản lý quỹ BHYT tránh việc thất thoát, trục lợi gây bội chi BHYT.

- Tích cực bồi dưỡng, nâng cao chất lượng cán bộ làm công tác Giám định BHYT đáp ứng yêu cầu quản lý chi BHYT trong giai đoạn hiện nay. Cử các đoàn kiểm tra về phối hợp với BHXH các tỉnh, thành phố để kịp thời phát hiện và xử lý các sai phạm trong việc quản lý chi BHYT.

4.3.3. Đối với UBND tỉnh và các sở, ngành

- UBND tỉnh cần tăng cường chỉ đạo thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh, quan tâm hỗ trợ ngân sách nhà nước đối với các nhóm đối tượng như hộ nghèo, cận nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi.

- Tăng cường chỉ đạo các Sở, Ngành (như Sở Y tế, Sở Giáo dục & Đào tạo, Sở Tài chính trong việc thực thi chính sách BHYT trên địa bàn:

+ Sở Giáo dục và Đào tạo, Đại học Thái Nguyên: Cần quan tâm hơn nữa trong triển khai thu đóng BHYT học sinh, sinh viên. Nhất là đối với các sinh

viên năm thứ 2 trở đi do học theo hình thức tín chỉ nên việc quản lý, nắm bắt tình hình của sinh viên sẽ khó khăn hơn. Do đó cần có sự phối hợp sát sao của các thầy cô giáo chủ nhiệm và phòng công tác học sinh, sinh viên.

+ Sở Y tế: Cần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, đặc biệt là nâng cao chất lượng cán bộ y tế, bố trí sử dụng cán bộ một cách ổn định, xây dựng ban chỉ đạo về BHYT, tăng cường thanh tra công tác KCB BHYT để kịp thời phát hiện ra tồn tại đồng thời có biện pháp khắc phục nhằm sử dụng quỹ KCB BHYT đúng mục đích; Xây dựng phác đồ điều trị các bệnh thông thường, bệnh mãn tính dùng chung cho các cơ y tế trên địa bàn tỉnh từ đó có căn cứ trong thanh toán thống nhất trong tỉnh; Khảo sát, đánh giá mô hình cơ cấu bệnh tật, tình hình nâng cấp cơ sở hạ tầng bệnh viện, tổng kinh phí chi KCB tại các cơ sở y tế lớn, chỉ số bình quân KCB nội trú, ngoại trú, bình quân số ngày điều trị nội trú, giá thuốc trúng thầu,… để làm cơ sở hoạch định, dự báo cân đối các khoản chi BHYT.

+ Sở Tài chính: Cần chuyển kịp thời nguồn ngân sách hỗ trợ cho các đối tượng tham gia BHYT hộ nghèo, cận nghèo, học sinh, sinh viên, trẻ em. Tham mưu trình UBND tỉnh trích phần ngân sách hỗ trợ các đối tượng tham gia BHYT theo hỗ gia đình từ nguồn ngân sách trước đây dùng để chi lương cho các y, bác sỹ tại cơ sở khám chữa bệnh.

KẾT LUẬN

1 - Quản lý chi BHYT là vấn đề lớn và đặc biệt quan trọng của các nước trên trên thế giới. Nhiều quốc gia đã có những kinh nghiệm rất quý báu về quản lý chi BHYT.

Đối với Việt Nam hiện nay, vấn đề quản lý chi BHYT không chỉ mang tính chiến lược mà còn là vấn đề thời sự vô cùng bức thiết. Trong những năm vừa qua Việt Nam đã cố gắng thực hiện quản lý chi BHYT và đã đạt được một số kết quả bước đầu đáng kể, song còn đang có nhiều vấn đề bất cập, tồn tại.

Trước sự gia tăng về quy mô đối tượng tham gia BHYT công tác quản lý chi BHYT càng phải được thật sự quan tâm để tránh sự bội chi. Việc quản lý tốt giúp đảm bảo được đầy đủ quyền lợi của đối tượng thụ hưởng chính sách BHYT và đảm bảo sự an toàn quỹ BHYT. Tỉnh Thái Nguyên là một tỉnh có số lượng cơ sở KCB lớn về số lượng và cả quy mô, bao gồm cả bệnh viện tuyến Trung Ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện nên quản lý chi BHYT có vai trò rất quan trọng và cấp thiết.

2 - Thực trạng về quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên từ năm 2016-2018 có một số vấn đề đáng lưu ý như sau:

Thực hiện quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên, BHXH tỉnh đã lập kế hoạch chi BHYT hàng năm và giao dự toán chi cho các cơ sở KCB: Năm 2016 là 728.337 triệu đồng, năm 2017 là 1.014.880 triệu đồng, năm 2018 là 1.135.284 triệu đồng, bình quân cả gia đoạn dự toán được giao tăng 25,60%.

BHXH tỉnh đã tiến hành thẩm định số liệu chi BHYT do các cơ sở KCB gửi lên và từ chối thanh toán những chi phí bất hợp lý, có nguyên nhân chủ quan từ cơ sở KCB. Năm 2016 từ chối 21.202 triệu đồng, năm 2017 từ chối thanh toán 70.743 triệu đồng, năm 2018 từ chối thanh toán 107.445 triệu đồng, bình quân cả giai đoạn số tiền cơ quan BHXH từ chối thanh toán tăng 142,77%.

các cơ sở KCB, kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí bất hợp lý, dừng hợp đồng KCB với những cơ sở KCB vi phạm các điều khoản của hợp đồng đã ký kết. Năm 2016 có 324 cuộc kiểm tra, năm 2017 có 300 cuộc kiểm tra, năm 2018 có 276 cuộc kiểm tra, số cuộc kiểm tra tuy giảm (năm 2017 giảm 7,41% so với năm 2016; năm 2018 giảm 8% so với năm 2017) xong chất lượng các cuộc kiểm tra tăng lên.

Nhìn chung, công tác quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên được thực hiện khá tốt, đáp ứng được những yêu cầu cơ bản của việc quản lý chi BHYT trên địa bàn tỉnh.

3 - Quản lý chi BHYT năm 2019 - 2021 xác định rõ quan điểm phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh để quản lý chi BHYT theo đúng Luật BHYT và các Thông tư, Nghị định hướng dẫn thi hành trên nguyên tắc: Đảm bảo đầy đủ quyền lợi của người đi KCB và ngăn chặn các yếu tố trục lợi quỹ BHYT. Phấn đấu đến năm 2021 có khoảng 40% lao động trong độ tuổi tham gia BHXH (100% lao động trong doanh nghiệp, đơn vị sản xuất - kinh doanh tham gia BHXH, 85% tham gia bảo hiểm thất nghiệp) và trên 98% dân số của tỉnh tham gia BHYT.

4 - Để việc quản lý chi BHYT trong giai đoạn 2019 - 2021 được tốt hơn, cần thực hiện đồng bộ các giải pháp: Hoàn thiện công tác lập kế hoạch quản lý chi BHYT; Củng cố và hoàn thiện quá trình thực hiện quản lý chi BHYT; Tăng cường kiểm tra quản lý chi BHYT; Tăng cường công tác truyền thông về BHYT; Ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý chi BHYT; Nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ làm công tác Giám định BHYT; Đầu tư cơ sở vật chất phục vụ quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên; Tăng cường công tác phối hợp với các cơ quan quản lý nhà nước trên địa bàn tỉnh.

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Cổng thông tin điện tử tỉnh Thái Nguyên (2018), Giới thiệu chung về tỉnh Thái Nguyên,

2.Hoàng Phê (chủ biên) (2000), Từ điển tiếng Việt, Nhà xuất bản Đà Nẵng. 3.Luật số 25/2008/QH12, Luật BHYT, Quốc Hội khóa 12 ban hành ngày

14/11/2008.

4.Luật số 40/2009/QH12, Luật khám bệnh, chữa bệnh, Quốc Hội khóa 12 ban hành ngày 23/11/2009.

5.Luật số 46/2014/QH13, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT,