Bài học kinh nghiệm rút ra trong quản lý chi BHYT ở Thái Nguyên

5. Bố cục của luận văn

1.2.3. Bài học kinh nghiệm rút ra trong quản lý chi BHYT ở Thái Nguyên

Từ những việc phân tích các nguyên nhân của hiện tượng bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT, BHXH tỉnh Thái Nguyên đã lấy đó làm những bài học kinh nghiệm trong việc quản lý chi BHYT tại tỉnh và đã thu được kết quả quan trọng. Để việc thực hiện quản lý chi BHYT được chặt chẽ và có hiệu quả, đảm bảo cân đối thu chi cần thực hiện tốt một số nội dung sau:

1.2.3.1. Về công tác tuyên truyền, phối hợp

Công tác tuyên truyền chính sách BHYT, mở rộng đối tượng tham gia BHYT được thực hiện thường xuyên qua các cơ quan truyền thông, thông qua các hình thức như phát tờ rơi tới các trường học, các trung tâm y tế, treo panô áp phích,... ngoài ra BHXH tỉnh còn phối hợp với các tổ chức như: Đài Phát thanh - Truyền hình tỉnh, Báo Thái Nguyên, Ban Tuyên giáo Tỉnh ủy, Đảng Ủy

khối các cơ quan tỉnh, Bưu điện tỉnh, Hội Liên hiệp phụ nữ, Hội nông dân tỉnh, mở các lớp tuyên truyền về chính sách, pháp luật BHYT, quyền lợi của người tham gia BHYT,…

BHXH tỉnh đã ký các chương trình phối hợp để thực hiện việc tuyên truyền chính sách BHXH, BHYT với các đơn vị như: Đài Phát thanh - Truyền hình tỉnh, Báo Thái Nguyên, Ban Tuyên giáo Tỉnh ủy, Đảng Ủy khối các cơ quan tỉnh, Hội Liên hiệp phụ nữ, Hội nông dân tỉnh,... Quy chế phối hợp liên ngành giữa Sở Y tế - Tài chính - Lao động thương binh & xã hội - Bảo hiểm trong hoạt động hỗ trợ người thuộc hộ gia đình cận nghèo tham gia BHYT.

BHXH tỉnh phối hợp chặt chẽ với sở Y tế, các cơ sở KCB để tổ chức thực hiện tốt công tác KCB BHYT, tăng cường thẩm định hồ sơ đấu thầu, giám sát chặt chẽ các quy trình công tác đấu thầu thuốc, các khoản chi phí KCB, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng và gây thất thoát quỹ; tạo điều kiện thuận lợi để người tham gia BHYT được chăm sóc sức khỏe ban đầu ngay tại cơ sở y tế điạ phương; tăng cường chất lượng KCB tại tuyến y tế cơ sở, thực hiện cải cách hành chính để giảm phiền hà cho người bệnh. Phối hợp kịp thời với Sở Y tế tỉnh từ việc xây dựng giá các dịch vụ y tế, khâu lựa chọn nhà thầu cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế,... nhằm nâng cao chất lượng KCB tại các cơ sở y tế, đảm bảo quyền lợi, tạo niềm tin của người bệnh cũng như hạn chế được các loại thuốc biệt dược giá cao, giảm tình trạng bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT tại tỉnh Thái Nguyên.

1.2.3.2. Về công tác giám định chi phí bệnh nhân BHYT, tăng cường chất lượng đội ngũ cán bộ

Chú trọng việc rèn luyện phẩm chất đạo đức và bản lĩnh của cán bộ làm công tác giám định BHYT; tăng cường giáo dục công tác tư tưởng; siết chặt kỷ luật, kỷ cương, chủ động thực hiện các biện pháp phòng ngừa và ngăn chặn các

biểu hiện tiêu cực có thể gây thất thoát quỹ BHYT, làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đi KCB, giảm tỷ lệ bệnh nhân chuyển tuyến điều trị, đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT ngay tại cơ sở KCB. Tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh và tuyến huyện luôn có giám định viên thường trực đảm bảo kịp thời giải quyết những bất cập phát sinh, giải thích, tuyên truyền đến từng người bệnh cũng như nhân viên y tế đảm bảo việc thực hiện chính sách BHYT tại tỉnh được thực hiện đúng quy định. Thường xuyên tổ chức các đoàn kiểm tra bệnh nhân sử dụng thuốc của bệnh nhân, bệnh nhân điều trị nội trú tại các bệnh viện, từ chối thanh toán những trường hợp bệnh nhân vắng mặt tại khoa, buồng bệnh trong giờ hành chính.

1.2.3.3. Về ứng dụng công nghệ thông tin

Tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin vào mọi hoạt động của cơ quan BHXH nói chung và công tác BHYT nói riêng. Ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác quản lý quỹ BHYT, quản lý đối tượng, giải quyết chế độ cho người có thẻ BHYT. Hiện nay, BHXH tỉnh Thái Nguyên đang sử dụng hệ thống thông tin giám định BHYT trong kiểm tra những sai sót, thanh toán trùng lặp chi phí của người bệnh đã đem lại kết quả rất tốt,… Và sau nhiều năm bội chi quỹ thì những năm gần đây, BHXH tỉnh đã giảm được tỷ lệ sử dụng quỹ, giảm tỷ lệ bội chi BHYT trên địa bàn tỉnh.

Chương 2

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Câu hỏi nghiên cứu

- Thực trạng quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên như thế nào? - Các yếu tố nào ảnh hưởng đến việc quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên? - Những giải pháp hoàn thiện quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên?

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Chọn địa điểm nghiên cứu

Trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên, trong đó:

* Tiêu chí chọn địa điểm nghiên cứu

- Lựa chọn cơ sở KCB có số chi BHYT lớn.

- Lựa chọn mỗi tuyến KCB một đơn vị (tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương).

- Lựa chọn cơ sở KCB phân bổ đều theo vị trí địa lý của tỉnh Thái Nguyên.

* Đơn vị được chọn để nghiên cứu

Tác giả lựa chọn 3 cơ sở KCB dựa vào các tiêu chí bên trên bao gồm: - Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên: Là bệnh viện tuyến Trung Ương đóng trên địa bàn, có đầy đủ các dịch vụ kỹ thuật và cũng là bệnh viện có giá dịch vụ Y tế lớn nhất, đặt trên địa bàn thành phố Thái Nguyên.

- Bệnh viện C Thái Nguyên: Là bệnh viện tuyến tỉnh đóng trên địa bàn, có giá dịch vụ kỹ thuật thấp hơn tuyến Trung Ương, có vị trí địa lý ở của ngõ của tỉnh Thái Nguyên.

- Bệnh viện đa khoa huyện Đại Từ: Là bệnh viện tuyến huyện, có giá dịch vụ y tế thấp hơn tuyến tỉnh. Huyện Đại Từ cũng là một huyện lớn trong số 09 huyện, thành phố, thị xã trực thuộc tỉnh Thái Nguyên với 31 đơn vị xã, thị trấn đóng trên địa bàn huyện, là huyện cuối của tỉnh Thái Nguyên.

2.2.2. Phương pháp thu thập, xử lý số liệu

2.2.2.1. Thu thập số liệu thứ cấp

- Các báo cáo thường kỳ của phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh Thái Nguyên.

- Các báo cáo thường kỳ của phòng Kế hoạch tài chính, BHXH tỉnh Thái Nguyên.

- Các báo cáo thường kỳ của phòng Thanh tra - Kiểm tra, BHXH tỉnh Thái Nguyên.

- Các báo cáo thường kỳ của BHXH tỉnh Thái Nguyên gửi BHXHVN. - Số liệu thống kê của các cơ quan quản lý cấp trên (BHXHVN; Hội đồng quản lý BHXHVN).

- Các nguồn tài liệu như sách, báo, tạp chí, các công trình nghiên cứu của các chuyên gia, các nhà khoa học trong và ngoài nước về quản lý chi BHYT;

- Các nguồn thông tin về điều kiện tự nhiên, kinh tế, xã hội tỉnh Thái Nguyên được thu thập từ Cục Thống kê, Sở Kế hoạch và Tài chính, Sở Lao động thương binh và Xã hội, Sở Y tế tỉnh Thái Nguyên.

2.2.2.2. Thu thập số liệu sơ cấp

Số liệu sơ cấp thu thập thông qua phiếu điều tra trực tiếp các nhóm đối tượng liên quan đến việc chi quỹ BHYT: Cán bộ BHXH làm công tác giám định viên tại các cơ sở khám chữa bệnh; người thụ hưởng quỹ BHYT (bệnh nhân); tham khảo ý kiến của y, bác sỹ tại cơ sở khám chữa bệnh (đơn vị trực tiếp sử dụng quỹ BHYT).

Điều tra chủ yếu bằng phương pháp phỏng vấn, chọn mẫu điển hình. Chọn mẫu nghiên cứu. Để đảm bảo lượng mẫu điều tra đủ lớn, có một kết quả cao trong quá trình nghiên cứu tránh những sai sót đáng tiếc trong chọn mẫu. Tác giả đã sử dụng công thức của Slovin.

n = N/(1+N*e2)

N: Tổng số mẫu. e: Là mức độ sai lệch.

Tổng số mẫu lớn nên tác giả đã chọn sai số cho phép trong khoảng 10% từ đó sẽ đưa ra được số lượng mẫu điều tra đảm bảo và chính xác.

- Nhóm cán bộ BHXH làm công tác giám định viên: tổng số cán bộ làm công tác giám định BHYT tại phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh và BHXH các huyện, thành phố, thị xã là 44 người, như vậy tổng số mẫu N1 = 44. Theo công thức Slovin, số lượng thành viên mẫu cần xác định cho nghiên cứu điều tra n1 = 31 người.

- Nhóm y, bác sỹ tại cơ sở KCB: bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên hiện nay có 1068 cán bộ, bệnh viện C Thái Nguyên có 607 cán bộ, bệnh viện đa khoa huyện Đại Từ có 174 cán bộ, như vậy tổng số mẫu N2 = 1849. Do đó số lượng thành viên mẫu cần xác định cho nghiên cứu điều tra n2 = 95 người.

- Nhóm người thụ hưởng quỹ BHYT: số bệnh nhân đi khám tại 3 cơ sở khám chữa bệnh nói trên là 1944352 người, tổng số mẫu N3 = 1944352. Do đó tính được số lượng thành viên mẫu cần xác định cho nghiên cứu điều tra n3 = 100 người.

* Tổng hợp điều tra

Bảng 2.1. Số lượng người và các địa điểm điều tra

Đơn vị tính: Người

TT Đối tượng điều tra Tổng số

1 Nhóm cán bộ BHXH làm công tác giám định viên 31 2 Nhóm y, bác sỹ tại cơ sở khám chữa bệnh 95

3 Nhóm người thụ hưởng quỹ BHYT 100

* Thông tin thu thập từ điều tra

- Những bất cập trong việc xây dựng dự toán chí phí khám chữa bệnh? - Việc lập kế hoạch chi của các cơ sở KCB có phù hợp?

- Quy trình thực hiện quản lý chi BHYT có phù hợp?

- Việc quản lý chi quỹ BHYT có đảm bảo tính công khai, minh bạch? - Thái độ của cán bộ BHXH làm công tác giám định tại cơ sở KCB? - Thái độ của các Y, bác sỹ đối với bệnh nhân đi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT?

- Chất lượng KCB đối với bệnh nhân đi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT? - Chất lượng các cuộc kiểm tra công tác chi BHYT của cơ quan quản lý quỹ BHYT (cơ quan BHXH)?

- Công tác kiểm tra chi BHYT (trình độ, nội dung làm việc của đoàn kiểm tra? Thực hiện kết luận sau kiểm tra?)

Cách thức thực hiện: Tác giả thực hiện điều tra tổng số 100 người hưởng thụ hưởng quỹ BHYT, 95 y, bác sỹ tại các cơ sở KCB và 31 cán bộ BHXH làm công tác giám định viên BHYT. Tác giả trực tiếp phỏng vấn các đối tượng trên bằng phiếu điều tra đã chuẩn bị sẵn.

Từ kết quả trả lời các phiếu hỏi, tác giả tính điểm trung bình để đánh giá thực trạng nghiên cứu. Điểm trung bình: điểm (1 ≤ X ≤ 5). Sử dụng công thức tính điểm trung bình:

: Điểm trung bình. Xi : Điểm ở mức độ i.

Ki : Số người tham gia đánh giá ở mức độ Xi. n: Số người tham gia đánh giá.

Đề tài sử dụng thang đo Likert 5 mức độ để đánh giá hoạt động quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên. Thiết kế bảng có hai phần: phần nêu nội dung và phần nêu đánh giá theo từng nội dung đó.

X k i i i n X K X n    X

Thang đo đánh giá theo 5 cấp: 5. Rất đồng ý; 4. Đồng ý; 3. Bình thường; 2. Không đồng ý; 1. Rất không đồng ý. Khoảng biến thiên để đánh giá mức độ hài lòng như sau:

Bảng 2.2: Thang đo Likert

Thang đo Phạm vi Ý nghĩa

1 1,0 - 1,59 Rất không đồng ý (Kém)

2 1,60 - 2,79 Không đồng ý (Yếu)

3 2,80 - 3,29 Bình thường (Trung bình)

4 3,30 - 4,29 Đồng ý (Khá)

5 4,30 - 5,0 Rất đồng ý (Tốt)

Cách thức tiến hành điều tra: Thông tin sơ cấp được thu thập thông qua việc điều tra khảo sát thông qua bảng câu hỏi theo trình tự các bước sau:

Bước 1: Thiết kế phiếu khảo sát.

Bước 2: Phỏng vấn thử để điều chỉnh phiếu khảo sát. Bước 3: Tiến hành khảo sát.

Bước 4: Xử lý dữ liệu khảo sát bằng phần mềm Excel.

2.2.3. Phương pháp phân tích thông tin

2.2.3.1. Phương pháp so sánh

Tác giả đã sử dụng phương pháp này để nghiên cứu về sự biến động của số đối tượng đi khám chữa bệnh và số tiền chi BHYT qua 3 năm nghiên cứu. Cho thấy được sự biến động về số người và số tiền qua 3 năm tăng hay giảm, mức độ thay đổi như thế nào?

2.2.3.2. Phương pháp thống kê mô tả

Phương pháp thống kê mô tả là phương pháp thu thập số liệu, tóm tắt, trình bày, tính toán và mô tả các đặc trưng khác nhau để phản ánh một cách tổng quát đối tượng nghiên cứu.

phiếu điều tra đối với 100 người hưởng thụ hưởng quỹ BHYT, 95 y, bác sỹ tại các cơ sở KCB và 31 cán bộ BHXH làm công tác giám định viên BHYT.

Các số liệu thu thập được sẽ được liệt kê theo thời gian theo từng chỉ tiêu cụ thể, kết hợp với phân tích số liệu thể hiện số lượng, cơ cấu của chỉ tiêu nghiên cứu. Từ các số liệu, tác giả sẽ đi sâu vào phân tích để thấy rõ hơn cũng như có cái nhìn tổng quan hơn về các yếu tố đang phân tích.

2.3. Hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1. Các chỉ tiêu đánh giá tình hình chi BHYT

Để nghiên cứu và phân tích kết quả và hiệu quả của mô hình, đề tài đã sử dụng hệ thống chỉ tiêu đánh giá kết quả chi BHYT sau:

- Tổng số tiền chi BHYT từ năm 2016 đến năm 2018. - Kết quả chi tiền xét nghiệm.

- Kết quả chi tiền chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng. - Kết quả chi tiền thuốc, dịch.

- Kết quả chi tiền máu.

- Kết quả chi tiền thủ thuật, phẫu thuật. - Kết quả chi tiền vật tư y tế.

- Kết quả chi tiền vận chuyển, ngày giường điều trị.

- Tốc độ tăng đối tượng đi KCB: so sánh số đối tượng hưởng đi KCB kỳ này với kỳ trước.

- Tốc độ tăng số tiền chi BHYT: so sánh số tiền chi trả BHYT kỳ này với kỳ trước.

Cách tính: Sự biến động về số lượt khám chữa bệnh Biến động về số lượt

khám chữa bệnh =

Số người kỳ này

x 100% Số người kỳ trước

Cách tính: Sự biến động về số chi BHYT

chi BHYT Số người kỳ trước

2.3.2. Các chỉ tiêu đánh giá công tác quản lý chi BHYT

Sử dụng phương pháp thống kê mô tả và thang đo Liker 5 mức độ để đánh giá công tác quản lý chi bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh Thái Nguyên trên kết quả ĐTB của các dữ liệu hỏi.

2.3.2.1. Chỉ tiêu đánh giá việc lập kế hoạch quản lý chi BHYT

- Tốc độ gia tăng chi phí KCB ngoại trú trong công tác giao dự toán chi: so sánh số tiền giao dự toán chi phí KCB ngoại trú kỳ này với kỳ trước.

Biến động chi phí KCB ngoại trú được giao =

Số giao dự toán kỳ này

x 100% Số giao dự toán kỳ trước

- Tốc độ gia tăng chi phí KCB nội trú trong công tác giao dự toán chi: so sánh số tiền giao dự toán chi phí KCB nội trú kỳ này với kỳ trước. Cách tính:

Biến động chi phí KCB nội trú được giao =

Số giao dự toán kỳ này

x 100% Số giao dự toán kỳ trước

- Đánh giá công tác lập kế hoạch quản lý chi BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên:

Tỷ trọng các ý kiến trả lời của các đối tượng khảo sát =

Số lượng người đánh giá ở các mức

= ĐTB Tổng số người được hỏi

2.3.2.2. Chỉ tiêu đánh giá việc thực hiện quản lý chi BHYT

- So sánh chi phí KCB ngoại trú cơ sở KCB đề nghị BHXH tỉnh Thái Nguyên thanh toán: Chi phí KCB ngoại trú cơ sở KCB đề nghị = Số tiền đề nghị kỳ này x 100%