Các nội dung chi

7. KẾT CẤU CỦA LUẬN VĂN

2.2.3.1. Các nội dung chi

- Chi hoạt động thường xuyên và chi cho hoạt động có thu sự nghiệp, gồm các khoản:

64

+ Chi cho người lao động; Chi tiền lương, tiền công, các khoản phụ cấp lương, các khoản trích nộp theo lương theo quy định.

+ Chi quản lý hành chính: Vật tư văn phòng, dịch vụ công cộng, thông tin liên lạc, công tác phí, hội nghị v.v...

+ Chi nghiệp vụ chuyên môn. Đối với các ĐVSN y tế chi nghiệp vụ chuyên môn là các khoản chi liên quan tới hoạt động khám bệnh, chữa bệnh như chi mua thuốc men, hóa chất dịch truyền v.v...

+ Chi hoạt động thu phí, lệ phí.

+ Chi mua sắm tài sản, sửa chữa thường xuyên cơ sở vật chất.

- Chi thực hiện các đề tài nghiên cứu khoa học cấp Nhà nước, cấp tỉnh cấp cơ sở, chương trình mục tiêu quốc gia, chi thực hiện các nhiệm vụ đặt hàng của nhà nước, chi vốn đối ứng thực hiện các dự án có vốn nước ngoài theo quy định.

- Chi thực hiện tinh giảm biên chế theo chế độ Nhà nước quy định.

- Chi đầu tư phát triển, gồm: Chi đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị, sửa chữa lớn tài sản, chi thực hiện các dự án đầu tư theo quy định.

- Chi thực hiện các nhiệm vụ đột xuất được cấp có thẩm quyền giao. - Các khoản chi khác nếu có.

2.2.3.2. Thực trạng cơ cấu chi

Có thể đánh giá cơ cấu chi của các đơn vị SNCT y tế Khánh Hòa qua bảng số liệu của một số đơn vị y tế điển hình sau đây:

65

Bảng 2.4: Chi ngân sách của một số đơn vị nghiên cứu từ năm 2017-2019

Đơn vị tính: 1.000 đ

TT Chỉ tiêu Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019 Số tiền % Số tiền % Số tiền %

B Ệ NH VI Ệ N ĐA K H O A T ỈNH K H ÁN H H Ò

A I Chi thường xuyên 87.072.193 99,02 90.512.305 98,11 128.519.331 96,85 1 Thanh toán cho cá nhân (nhóm 1) 29.627.309 33,69 33.258.719 36,05 36.859.742 27,78 2 Cmôn + dịch vụ công cộng (nhóm 2) 52.727.705 59,96 52.456.915 56,86 82.940.245 62,50 3 Mua sắm sửa chữa (nhóm 3) 592.908 0,67 404.846 0,44 872.626 0,66 4 Chi khác (nhóm 4) 4.124.271 4,69 4.391.825 4,76 7.846.718 5,91

II Chi không thường xuyên 862.780 0,98 1.745.256 1,89 4.178.055 3,15

1 Mua sắm sửa chữa 402.655 0,46 0 0,00 850.000 0,64

2 Nghiên cứu đề tài khoa học 20.000 0,02 8.000 0,01 0 0,00

3 Thu hút nhân tài 140.125 0,16 79.160 0,09 90.560 0,07

4 Chương trình mục tiêu 300.000 0,34 800.000 0,87 2.935.000 2,21

5 Khác (GĐ pháp y + cúm H1N1) 0,00 818.331 0,89 0 0

6 Tinh giảm biên chế 0,00 39.765 0,04 209.245 0,16

7 Chi khác cho cá nhân (trợ cấp) 0,00 0,00 93.250 0,00

Cộng 87.934.973 92.257.561 132.697.386 B Ệ NH VI Ệ N CA M RA NH

I Chi thường xuyên 16.052.242 95,95 17.920.406 94,74 22.931.431 90,43 1 Thanh toán cho cá nhân (nhóm 1) 5.132.694 30,68 5.632.581 29,78 6.142.169 24,22 2 Cmôn + dịch vụ công cộng (nhóm 2) 9.132.579 54,59 9.800.152 51,81 12.763.594 50,33 3 Mua sắm sửa chữa (nhóm 3) 937.642 5,60 1.553.106 8,21 2.300.171 9,07 4 Chi khác (nhóm 4) 849.327 5,08 934.567 4,94 1.725.497 6,80

II Chi không thường xuyên 678.303 4,05 995.527 5,26 2.425.951 9,57 1 Mua sắm sửa chữa 596.134 3,56 931.568 4,92 2.300.963 9,07 2 Nghiên cứu đề tài khoa học 5.672 0,03 12.671 0,07 72.580 0,29 3 Thu hút nhân tài

4 Chương trình mục tiên 10.594 0,06 25.967 0,14 36.157 0,14 5 Khác (GĐ pháp y + cúm H1N1) 40.271 0,24 25.321 0,13 0 0,00

6 Tinh giảm biên chế 0 0,00 0 0,00 0 0,00

7 Chi khác cho cá nhân (trợ cấp) 25.632 0,15 0 0,00 0 0,00

Cộng 16.730.545 18.915.933 25.357.382 B Ệ NH VI Ệ N NI NH H Ò A

I Chi thường xuyên 16.043.800 96,42 17.582.334 97,43 19.889.687 91,59 1 Thanh toán cho cá nhân (nhóm 1) 5.100.473 30,65 5.600.473 31,03 5.900.542 27,17 2 Cmôn + dịch vụ công cộng (nhóm 2) 8.932.000 53,68 9.232.000 51,16 10.732.438 49,42 3 Mua sắm sửa chữa (nhóm 3) 1.162.000 6,98 1.815.294 10,06 1.931.210 8,89 4 Chi khác (nhóm 4) 849.327 5,10 934.567 5,18 1.325.497 6,10

II Chi không thường xuyên 595.441 3,58 463.498 2,57 1.825.365 8,41 1 Mua sắm sửa chữa 467.222 2,81 398.526 2,21 1.693.259 7,80 2 Nghiên cứu đề tài khoa học 4.857 0,03 3.529 0,02 6.857 0,03 3 Thu hút nhân tài 10.594 0,06 25.967 0,14 36.157 0,14 4 Chương trình mục tiên 30.018 0,18 20.091 0,11 34.519 0,16 5 Khác (GĐ pháp y + cúm H1N1) 62.749 0,38 41.352 0,23 65.359 0,30

6 Tinh giảm biên chế 20.343 0,12 0 0,00 0 0,00

7 Chi khác cho cá nhân (trợ cấp) 10.252 0,06 0 0,00 0 0,00

Cộng 16.639.241 18.045.832 21.715.052

Nguồn: Tính toán của tác giả từ Báo cáo quyết toán tài chính của các đơn vị nghiên cứu giai đoạn 2017-2019

66

Nhận xét:

Các khoản chi đều tăng khi chuyển sang thực hiện cơ chế TCTC. Tuy nhiên, tỷ lệ chi đầu tư cơ sở vật chất, còn ở mức thấp, nguồn tài chính giành cho đầu tư chiều sâu trang thiết bị y tế, tăng cường cơ sở vật chất ở đơn vị còn chưa đáp ứng yêu cầu nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, chưa có khoản đầu tư lớn từ nguồn kinh phí sự nghiệp để thực hiện mục tiêu này.

Chi thường xuyên cho hoạt động chuyên môn chiếm tỷ trọng lớn nhất trong tổng chi của đơn vị cụ thể:

– Bệnh viện ĐK tỉnh Khánh Hòa (năm 2017 đạt 59,96%; năm 2018 đạt 56,58%;năm 2019 đạt 62,5% ).

– Bệnh viện Cam Ranh (năm 2017 đạt 54,59%; năm 2018 đạt 51,81%; năm 2019 đạt 50,33%).

– Bệnh viện Ninh Hòa (năm 2017 đạt 53,68; năm 2018 đạt 51,16%; năm 2019 đạt 49,42%).

Đây là khoản chi chủ yếu của đơn vị nhằm đáp ứng nhiệm vụ được giao, cũng là nội dung chi được thực hiện TCTC theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP. Chi nhóm này tăng cao còn do giá vật tư tiêu hao, hóa chất xét nghiệm, thuốc dịch truyền tăng cao, theo khảo sát thực tế tại các đơn vị nghiên cứu giá thuốc, vật tư, hóa chất hàng năm đều tăng bình quân từ 110% - 150%, cá biệt có những loại tăng đến hơn 200%.

Chúng ta có thể thấy rõ điều này qua bảng tổng hợp phân tích chung 03 đơn vị qua cơ cấu tỷ lệ chi các nhóm trên tổng số kinh phí cụ thể:

- Chi nhóm 1: chiếm tỷ lệ từ 27,20% - 34,43% - Chi nhóm 2: chiếm tỷ lệ từ 55,32% - 59,21% - Chi nhóm 3: chiếm tỷ lệ từ 2,22% - 2,92% - Chi nhóm 4: chiếm tỷ lệ từ 6,06% - 4,85%

67

Bảng 2.5: Tổng hợp cơ cấu chi Ngân sách của một số đơn vị

Đơn vị tính: 1.000 đ

Chỉ tiêu

Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019 Số tiền % Số tiền % Số tiền % I Chi thường xuyên 119.168.235 98,24 126.015.045 97,52 171.340.449 95,31

1 Thanh toán cho cá nhân

(nhóm 1) 39.860.476 32,86 44.491.773 34,43 48.902.453 27,20 2 Chuyên môn dịch vụ công cộng (nhóm 2) 70.792.284 58,36 71.489.067 55,32 106.436.277 59,21

3 Mua sắm sửa chữa (nhóm 3) 2.692.550 2,22 3.773.246 2,92 5.104.007 2,84

4 Chi khác (nhóm 4) 5.822.925 4,80 6.260.959 4,85 10.897.712 6,06

II Chi không thường xuyên 2.136.524.00 1,76 3.204.281.00 2,48 8.429.371.00 4,69

1 Mua sắm sửa chữa 1.466.011 1,21 1.330.094 1,03 4.844.222 2,69

2 Nghiên cứu đề tài khoa học 30.529 0,03 24.200 0,02 79.437 0,04

3 Thu hút nhân tài 180.737 0,15 125.218 0,10 161.236 0,09

4 Chương trình mục tiêu 403.020 0,33 866.673 0,67 3.000.359 1,67

5 Khác (GĐ pháp y + cúm

H1N1) 20.343 0,02 818.331 0,63 0 0,00

6 Tinh giảm biên chế 35.884 0,03 39.765 0,03 209.245 0,12

7 Chi khác cho cá nhân (trợ cấp) 0 0,00 0 0,00 134.872 0,08

Cộng 121.304.759 129.219.326 179.769.820

Nguồn: Tổng hợp, tính toán của tác giả từ báo cáo quyết toán tài chính của các đơn vị giai đoạn 2017 – 2019

68

Hình 2.7: Phân loại 4 nhóm kinh phí chi thường xuyên của 3 đơn vị

Trong những năm qua, chi thường xuyên của đơn vị tăng nhanh, góp phần nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh của đơn vị. Tuy nhiên, phân phối kinh phí sử dụng giữa các nhóm còn chưa thực sự hợp lý, kinh phí giành cho chi nhóm 1 (chi thanh toán cho cá nhân) và nhóm 2 (chi cho chuyên môn) chiếm tỷ lệ cao đã ảnh hưởng đến việc giành kinh phí cho nhóm khác chi đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, đổi mới công nghệ v.v... Đây cũng là những khó khăn chung của ngành, là gánh nặng ngân sách cho các đơn vị khi thực hiện cơ chế tự chủ tài chính.

2.2.3.3. Thực trạng phân cấp quản lý chi a. Tự chủ trong công tác chi thường xuyên

Bảng 2.6: Các khoản chi nhóm 1

Chi nhóm 1: Chi trả tiền lương, tiền công (Nhóm thanh toán cho cá nhân) 1 Tiền lương

2 Tiền công (lương hợp đồng, công nhật) 3 Phụ cấp lương.

4 Các khoản đóng góp (Kinh phí công đoàn, BHYT, Bảo hiển xã hội)

69

Qua phân tích thực tế) thì chi cho nhóm 1 ở 3 đơn vị trên còn chiếm tỷ

lệ cao so với tổng số:

–BVĐK tỉnh Khánh Hòa (Năm 2017 đạt 33,69%, Năm 2018 đạt 36,05%, Năm 2019 đạt 27,78%).

–Bệnh viện Cam Ranh (Năm 2017 đạt 30,68%, Năm 2018 đạt 29,78%, Năm 2019 đạt 24,22%).

–Bệnh viện Ninh Hòa (Năm 2017 đạt 30,65%, Năm 2018 đạt 31,03%, Năm 2019 đạt 27,17%).

Nhìn chung khi thực hiện cơ chế TCTC các đơn vị đã chủ động xác định quỹ tiền lương làm căn cứ để trích lập các quỹ và xây dựng định mức, cơ cấu, tỷ lệ chi cho từng nhóm về nội dung chi lương có thể xác định gồm 02 phần: (a) Phần lương cấp bậc, chức vụ, đặc thù, ưu đãi v.v... theo chế độ nhà nước quy định và (b) phần lương thu nhập tăng thêm cụ thể:

Phần chi này được nhà nước quy định, thực hiện theo công thức, ít thay đổi theo thời gian đây là nhóm ít liên hệ đến quản lý tài chính vì nhóm này không thay đổi nhiều. Chỉ thay đổi nếu biên chế được phép thay đổi hoặc có sự thay đổi về chế độ, chính sách (tăng lương tối thiểu, phụ cấp có tính chất như lương v.v...)

Chi trả tiền lương, tiền công (thu nhập tăng thêm): Là nội dung nhạy cảm, tác động trực tiếp tới người lao động; thu nhập mà người lao động nhận được do kết quả lao động mang lại. Vì vậy, chế độ chi trả tiền công, tiền lương có tác dụng tích cực, tạo động lực khuyến khích người lao động nâng cao năng suất, hiệu quả lao động, góp phần tích cực hoàn thành nhiệm vụ chung của đơn vị.

Nghị định 16/2015/NĐ-CP quy định đối với đơn vị tự chủ toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên thì không bị khống chế về thu nhập và tiền lương nhưng trên thực tế, các khoản chi hàng năm đều tăng lên, đặc biệt tiền lương cơ bản được Nhà nước điều chỉnh tăng dần nhanh hơn nhiều lần so với tốc độ tăng thu sự nghiệp nên rất ít đơn vị có khả năng tự đảm bảo toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên.

70

Cơ chế TCTC tăng quyền chủ động cho các ĐVSN có thu thực hiện xây dựng kế hoạch và quỹ tiền lương; thực hiện phương án chi trả theo kết quả hoạt động tài chính gắn với kết quả thực hiện nhiệm vụ. Đây là bước tiến quan trọng, giải quyết được việc chi trả cứng nhắc theo hệ thống thang bảng lương khối đơn vị hành chính, sự nghiệp.

Như vậy, cơ chế TCTC không những tạo động lực cho các đơn vị trong ngành tăng nguồn thu, giảm chi phí nâng cao chất lượng dịch vụ mà còn góp phần tăng thu nhập cho người lao động.

Theo báo cáo kết quả thực hiện Nghị định 16/2015/NĐ-CP, Năm 2019 mức thu nhập bình quân chung của toàn ngành tăng 40%, ngoài mức tăng do nhà nước điều chỉnh tiền lương tối thiểu. Trong đó một số cơ sở đã có mức tăng cao tới 60%.

Tuy nhiên, khó khăn lớn nhất của ngành cũng như ở các đơn vị khi thực hiện quyền tự chủ về tổ chức, sắp xếp lao động, đó là: tính bất cập, lạc hậu của các quy định về tổ chức, định mức về chức trách cán bộ, chính sách và cơ chế cải cách tiền lương với việc giành 35% (nguồn thu viện phí & BHYT trừ số chi thuốc, máu, hóa chất dịch truyền) để chi trả lương trong khi các quy định về mức thu viện phí chỉ dừng lại ở việc thu một phần viện phí đa số các dịch vụ chưa được tính đúng tính đủ.

Mặt khác, các cơ sở y tế tư nhân tăng nhanh với trang thiết bị được đầu tư mới hiện đại, cơ chế vận hành linh hoạt, cơ chế giá ít bị chi phối bởi Nhà nước quy định làm cho các cơ sở y tế công lập phải cạnh tranh gay gắt, chảy máu chất xám v.v...

Vì vậy, một mặt kiến nghị các cơ quan quản lý nhà nước có biện pháp khắc phục, sửa đổi những cơ chế, chính sách cho phù hợp với Nghị định 16/2015/NĐ- CP. Ngành cũng chủ động tìm các giải pháp tích cực để thực hiện hiệu quả tự chủ về tổ chức, sắp xếp lao động, góp phần hoàn thiện hiệu quả tự chủ về tổ chức, sắp xếp lao động, góp phần hoàn thiện cơ chế TCTC nói chung.

71

Bảng 2.7: Các khoản chi nhóm 2

Chi nhóm 2: Nhóm chi cho chuyên môn có thu hồi vốn 1 Chi tiền ăn cho Bệnh nhân

2 Chi phí nghiệp vụ chuyên môn (máu, thuốc, hóa chất dịch truyền, y cụ, vật tư tiêu hao v.v... )

Nguồn: Tác giả tổng hợp

Đây là nhóm quan trọng chiếm tỷ lệ chi cao trên tổng số kinh phí chi thường xuyên của các đơn vị nghiên cứu (trên 50%), nhóm này đòi hỏi nhiều công sức về quản lý, liên hệ chặt chẽ tới chất lượng dịch vụ và hướng đi của đơn vị, còn gọi là nhóm “mục tiêu” đây là nhóm thiết yếu nhất thực hiện theo yêu cầu thực tế nên nhà nước ít khống chế sử dụng nhóm này.

Hành lang trách nhiệm ngoài “Khung” rất rộng và tương đối thoáng nhất trong 4 nhóm và tùy thuộc vào năng lực lãnh đạo và hướng đi của bệnh viện. Nhóm này có nhiều đặc điểm cần nghiên cứu vì trong thực tế kinh phí nhóm này càng cao tiền thu lại cho đơn vị càng giảm do các nguyên nhân:

– Thuốc, vật tư, dịch truyền v.v... không được tính lãi của bệnh nhân mà còn thất thoát do các nguyên nhân khác nhau (bệnh nhân miễn giảm, vô danh, trốn viện, tử vong v.v... )

– Bảo hiểm xã hội không chi trả đủ vì vượt trần, vượt quỹ hoặc sử dụng các vật tư tiêu hao.

Chi nghiệp vụ chuyên môn: chi phí hoạt động chuyên môn là khoản chi mang tính đặc thù riêng của từng ngành, từng lĩnh vực. Ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng, hiệu quả dịch vụ công mà ngành, lĩnh vực đó cung cấp cho xã hội.

Thực trạng chất lượng y tế còn chưa cao hiện nay được các nhà quản lý y tế lý giải do một trong những nguyên nhân sau: Mức độ hạn hẹp của các khoản kinh phí giành cho nghiệp vụ chuyên môn ngành y tế; sự lạc hậu, thiếu thốn trang thiết bị, cơ sở vật chất, thu nhập của cán bộ không khuyến khích họ chuyên tâm làm việc.

72

Đối với các cơ sở y tế các điều kiện về nghiệp vụ chuyên môn còn là khó khăn chung của ngành Y tế. Mặc dù đã tập trung đầu tư cho công tác, cải tiến khoa học nhưng chưa thể đáp ứng 100% nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân. Nguyên nhân là do các định mức chi cho hoạt động này chưa tương xứng với quy mô, sự phát triển chung của toàn xã hội.

Những khó khăn trên đây đã được tháo gỡ phần nào khi ngành thực hiện cơ chế TCTC. Trong đó, các khoản chi cho nghiệp vụ chuyên môn là một trong các nội dung chi được tự chủ xây dựng định mức chi

Để phát huy triệt để quyền tự chủ của các ĐVSN có thu trong ngành, đồng thời vẫn kiểm tra và giám sát chặt chẽ hoạt động quản lý tài chính của các đơn vị, đảm bảo sử dụng kinh phí tiết kiệm, hiệu quả, nâng cao chất lượng đào tạo, ngành đã phân cấp về chi nghiệp vụ chuyên môn cho các đơn vị trực thuộc như sau:

– Giám đốc Sở phê duyệt kế hoạch biên chế và cơ cấu tổ chức, cán bộ, các tiêu chuẩn định mức kỹ thuật, thủ thuật, các sản phẩm nhà nước đặt hàng.

– Căn cứ Kế hoạch thực hiện cơ chế tự chủ của ĐVSN công lập trên địa bàn tỉnh do UBND tỉnh phê duyệt; trực tiếp chỉ đạo các đơn vị triển khai, thực hiện đề án tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế tài chính theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP.

– Xây dựng tiêu chuẩn đánh giá mức độ hoàn thành của các đơn vị (với các