7. KẾT CẤU CỦA LUẬN VĂN
2.2.2.2. Nguồn thu sự nghiệp và các nguồn thu khác
Tự chủ tài chính tạo động lực cho các ĐVSN tăng cường huy động các nguồn thu sự nghiệp từ việc cung ứng dịch vụ công cho xã hội. Nguồn tài chính tăng đảm bảo cho các đơn vị thực hiện hiệu quả quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm, đảm bảo cho các đơn vị đứng vững trước thay đổi của môi trường bên ngoài và bên trong ngành y tế.
Trong cơ cấu nguồn thu sự nghiệp thì chủ yếu là: (1) Thu hoạt động dịch vụ và (2) Thu sự nghiệp khác. Có thể thấy qua bảng phân tích số liệu sau:
58
Bảng 2.3: Cơ cấu nguồn thu tại các đơn vị được nghiên cứu
Đơn vị tính: triệu đồng
STT Đơn vị
Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019 Tổng cộng Phí, lệ phí phần được để lại Thu hoạt động dịch vụ Thu sự nghiệp khác Tổng cộng Phí, lệ phí phần được để lại Thu hoạt động dịch vụ Thu sự nghiệp khác Tổng cộng Phí, lệ phí phần được để lại Thu hoạt động dịch vụ Thu sự nghiệp khác Tổng cộng 1.277.866 35.479 978.920 263.467 1.368.241 28.198 1.288.193 51.850 1.452.126 29.542 1.360.744 61.840
1 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa 652.502 0 488.802 163.700 661.670 650.138 11.532 778.526 763.705 14.821
2 Bệnh viện Da liễu 19.691 0 10.755 8.936 22.497 12.408 10.089 22.894 9.822 13.072
3 Bệnh viện Lao & bệnh Phổi 9.050 0 9.025 25 11.387 11.313 74 10.169 10.091 78
4 Bệnh viện CK Tâm Thần 15.223 12.503 2.720 18.547 14.748 3.799 17.029 13.008 4.021
5 Bệnh viện Y học cổ truyền và phục hồi chức năng
38.545 38.120 425 43.459 42.833 626 41.303 40.745 558
6 Trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh
sản 19.216 15.481 3.732 3 21.861
16.305 5.556
22.658 16.719 5.939
7 Bệnh viên đa khoa khu vực Cam
Ranh 67.789 64.337 3.452 74.564
67.886 6.678
85.802 80.599 5.203
8 Bệnh viện Đa khoa khu vực Ninh
Hòa 135.156 64.337 70.819 71.207
68.476 2.731
71.915 65.402 6.513
9 Bệnh viện bệnh Nhiệt đới 19.880 19.509 371 28.887 28.235 652 32.110 31.802 308
10 Trung tâm Huyết học 13.062 13.062 18.688 18.688 22.625 22.625
11 Trung tâm Kiểm soát bệnh tật 19.070 19.064 6 29.947 29.947 9.573 9.573 0
12 Trung tâm Kiểm dịch quốc tế 1.854 1.854 17.173 592 16.581 22.246 806 21.440
13 Trung tâm Giám định y khoa 2.513 2.513 3.141 3.141 0
14 Trung tâm Pháp Y 932 932 1.165 1.165 1.456 1.456
15 Trung tâm kiểm nghiệm 932 932 2.731 2.731 2.345 2.345
16 Trung tâm Cấp cứu 115 274 0 0 274 647 647 915 915
17 Trung tâm y tế thành phố Nha Trang 42.091 0 42.091 71.092 609 70.483 46.111 493 45.618
18 Trung tâm y tế thành phố Cam Ranh 5.375 505 4.423 447 19.600 209 16.444 2.947 18.380 14.629 3.751
19 Trung tâm Y tế thị xã Ninh Hòa 73.384 0 65.727 7.657 61.376 185 58.901 2.290 73.756 155 70.466 3.135
20 Trung tâm y tế huyện Vạn Ninh 40.459 30 38.119 2.310 53.438 181 51.487 1.770 51.105 146 49.487 1.472
21 Trung tâm Y tế huyện Diên Khánh 43.384 58 42.163 1.163 72.542 604 71.144 794 54.821 712 53.050 1.059
22 Trung tâm y tế huyện Cam Lâm 30.720 112 29.533 1.075 34.512 0 32.847 1.665 37.100 686 35.419 995
23 Trung tâm y tế huyện Khánh Vĩnh 18.096 18.096 18.316 0 18.316 0 17.865 17.865
24 Trung tâm y tế huyện Khánh Sơn 8.668 8.584 84 9.794 93 9.701 0 11.422 118 11.304
59
Nguồn thu hoạt động dịch vụ và sự nghiệp khác trong tổng nguồn thu sự nghiệp của các đơn vị tăng mạnh qua các năm ở hầu hết các đơn vị.
Cùng với đầu tư từ NSNN, ngành y tế cũng khuyến khích các đơn vị tăng cường thu hút các nguồn tài chính từ hoạt động khám chữa bệnh, nghiên cứu khoa học, chuyển giao công nghệ, liên doanh liên kết, hợp tác quốc tế. Các đơn vị đều xác định nguồn thu sự nghiệp là nguồn thu quan trọng nhất. Trong vài năm qua, nó có vai trò rất lớn trong việc cải tạo, nâng cấp cơ sở vật chất, đầu tư chiều sâu máy móc trang thiết bị phục vụ cho việc chẩn đoán và điều trị cũng như nâng cao thu nhập cho cán bộ.
60
Đối với loại hình dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu, tự nguyện, dịch vụ chất lượng cao do đơn vị tự xây dựng. Loại hình này đã tạo cơ sở pháp lý cho việc thu hút nguồn tài chính từ việc đóng góp của nhân dân, cán bộ công nhân viên, tạo nên nguồn tài chính đáng kể cho hoạt động của các đơn vị.
Việc thu viện phí được thực hiện theo Nghị định 95/CP ngày 27/08/1994 của Chính phủ cho đến năm 2018, đến trước năm 2018 không có sự thay đổi về các văn bản quy định thu một phần viện phí. Qua 25 năm, từ ngày 20/8/2019, hai Thông tư quy định về giá dịch vụ khám chữa bệnh của Bộ Y tế gồm: Thông tư số 13/2019/TT-BYT (với đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế) và Thông tư số 14/2019/TT- BYT (với đối tượng không có thẻ bảo hiểm y tế) mới chính thức có hiệu lực.
Trong nền kinh tế thị trường, giá viện phí không bù đắp đủ chi phí cho các dịch vụ y tế nên các cơ sở y tế đã đã tự áp dụng các quy định và hình thức khác nhau nhằm tăng thêm nguồn thu, bù đắp vào khoản thiếu hụt. Điều này dẫn đến nhiều hậu quả tiêu cực như một số giá dịch vụ bệnh viện tăng khó kiểm soát, trong đó có việc lạm dụng thuốc và xét nghiệm (Năm 2018, theo báo cáo y tế thế giới đã gây lãng phí 40%). Hiện nay, theo kết quả của một số nghiên cứu thì nhiều cơ sở y tế Nhà nước và đặc biệt là cơ sở y tế tư nhân còn có việc lạm dụng thuốc và dịch vụ cận lâm sàng. Kết quả nghiên cứu về đánh giá thực hiện cơ chế tự chủ của các bệnh viện theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP cho biết có nguy cơ lạm dụng, tăng chỉ định sử dụng các xét nghiệm và trang thiết bị kỹ thuật cao tại một số bệnh viện các tuyến. Theo đó, đánh giá tỷ lệ sử dụng MRI và CT trên lượt bệnh nhân tăng qua các năm; kết quả điều tra đối với các bác sĩ thì có 20% bác sĩ được điều tra cho biết có nguy cơ lạm dụng xét nghiệm. Đối với các bệnh viện tuyến Trung ương thì bệnh nhân BHYT chi phí điều trị nội trú tăng 1,1-2,8 lần và chi phí điều trị ngoại trú tăng từ 1,2-2,6 lần năm 2008 so với năm 2005.
Những bất hợp lý trong quy định giá viện phí quá thấp đã ảnh hưởng trực tiếp đến năng lực TCTC của các đơn vị, dẫn đến nhiều hậu quả tiêu cực khác như;
61
tình trạng rất khó kiểm soát giá dịch vụ y tế cũng như việc sử dụng dịch vụ y tế của các bệnh viện. Thực trạng này đã đặt ra nhu cầu cần đổi mới toàn diện về giá viện phí và cơ chế tài chính, cần xác định chi phí trong kết cấu giá khám, chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh để dễ quản lý cơ chế TCTC.
Bên cạnh đó, nguồn thu từ dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu chưa được khai thác có hiệu quả, do bước đầu áp dụng các đơn vị còn lúng túng và vừa làm vừa xem xét điều đó dẫn đến loại hình này còn phát triển chậm so với các tuyến Trung ương và nó không phản ánh đúng tiềm năng vốn có của các đơn vị.
Mặt khác có thể nói các cơ sở y tế đang sở hữu đội ngũ lớn các trí thức các nhà khoa học có trình độ sau đại học nhưng chưa khai thác được tiềm năng này để cung cấp cho xã hội các sản phẩm nghiên cứu, ứng dụng và triển khai các tiến bộ khoa học, công nghệ vào cuộc sống. Hoạt động này bước đầu đã được chú ý hơn và đem lại nguồn thu đáng kể cho các đơn vị thông qua các hợp đồng chăm sóc sức khỏe, tham gia các đề án phát triển y tế, tuy nhiên nó còn chiếm tỷ lệ thấp và chưa tương xứng với tiềm năng.
Một số hoạt động quan trọng khác cũng góp phần nâng cao năng lực tài chính như: hoạt động đào tạo và nghiên cứu khoa học và hợp tác và quan hệ quốc tế. Bên cạnh việc nâng cao vị thế, uy tín của mình, nó còn góp phần tăng cường các nguồn đầu tư từ các khoản viện trợ của các tổ chức và cá nhân.
Phân tích bảng số liệu trên cho thấy nguồn thu sự nghiệp có tốc độ tăng đều vào các năm khi đổi mới cơ chế tài chính. Tuy nhiên ở năm cuối thời kỳ nghiên cứu cũng có dấu hiệu chững lại do bị khống chế bởi khung giá thu một phần viện phí, các ĐVSN mặc dù đã nỗ lực song số thu tăng lên là do cơ cấu bệnh và do quá tải về chuyên môn còn về giá thì các đơn vị không có thẩm quyền để tăng, mà mới ở trong giai đoạn đề xuất. Bởi vậy trong các đơn vị nghiên cứu chưa có đơn vị nào tự chủ toàn phần mà các đơn vị vẫn còn phụ thuộc vào nguồn kinh phí từ NSNN, chịu ảnh
62
hưởng của tỷ lệ tăng trưởng kinh tế, chính sách, chủ trương đầu tư của Nhà nước cho y tế v.v... Điều này dẫn đến hệ quả là các đơn vị trở nên bị động trước những thay đổi của môi trường bên trong và bên ngoài, tính tự chủ đã không thực hiện được đầy đủ và hiệu quả.
Quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm chỉ là một khái niệm “rỗng” chừng nào các cơ sở y tế còn phụ thuộc chủ yếu vào NSNN. Kinh nghiệm cải cách quản lý kinh tế y tế các nước cho thấy đa dạng hóa và tăng cường các nguồn tài chính đầu tư cho các cơ sở y tế là một biện pháp thực hiện triệt để hiệu quả quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm của các đơn vị.
2.2.2.3. Phân cấp quản lý các nguồn tài chính
Theo cơ chế tài chính hiện hành, các đơn vị SNCT được nhà nước giao cho thu và được để lại phí, lệ phí và thu các dịch vụ khác. Cùng với nguồn kinh phí từ NSNN cấp, các đơn vị được tự chủ và thống nhất quản lý các nguồn tài chính được sử dụng.
Để điều hành và kiểm soát nguồn tài chính có hiệu quả, các đơn vị đã tăng cường phân cấp quản lý cho các đơn vị thành viên và trực thuộc đối với từng nguồn tài chính cụ thể:
Thứ nhất là nguồn kinh phí từ NSNN cấp:
– Sở y tế trực tiếp điều hành, phân bổ nguồn NSNN cấp cho các đơn vị trực thuộc để thực hiện chức năng, nhiệm vụ do ngành và nhà nước giao.
– Các đơn vị SNCT trong ngành được điều hành, quản lý và sử dụng nguồn kinh phí đã được phân bổ cho đơn vị mình.
Thứ hai là các nguồn thu sự nghiệp ngành thực hiện phân cấp mạnh tới các đơn vị cụ thể:
63
theo yêu cầu, được chủ động ký kết các hợp đồng khám sức khỏe, chuyển giao công nghệ và các hoạt động dịch vụ khác để thu hút nguồn tài chính.
– Triển khai kỹ thuật chuyên khoa sâu, dịch vụ CSSK tại nhà (thay băng, cắt chỉ, tắm bé, chăm sóc bà mẹ trước và sau sinh.. .)
– Các ĐVSN chịu trách nhiệm trực tiếp tổ chức thu, quản lý, sử dụng theo các quy định hiện hành.
Cơ chế TCTC có đặc điểm cơ bản là thể hiện mối quan hệ giữa ngành và các đơn vị SNCT nhưng với tư cách là đơn vị dự toán cấp I thực hiện chức năng quản lý đối với các đơn vị SNCT trực thuộc và mối quan hệ, nghĩa vụ của các đơn vị trực thuộc. Đối với việc quản lý và điều hành các nguồn tài chính ngành đã có quy định cụ thể:
– Khi phân bổ dự toán NS có khoản kinh phí được giành cho Ngành điều hành để thực hiện các nhiệm vụ chung, các nhiệm vụ trọng tâm hàng năm.
– Bên cạnh việc đẩy mạnh phân cấp, Ngành cũng tăng cường kiểm tra, giám sát việc quản lý các nguồn tài chính. Ngành đã có công văn hướng dẫn thu, quản lý và sử dụng nguồn thu sự nghiệp, nhằm giúp các đơn vị thống nhất quản lý và sử dụng hiệu quả các nguồn tài chính của mình.
– Tăng cường phân cấp quản lý là một trong các mục tiêu và yêu cầu của cơ chế TCTC vì vậy ngành y tế cần tăng cường phân cấp hơn nữa cho các đơn vị trong việc quản lý và sử dụng nguồn kinh phí từ NSNN cấp.
2.2.3. Thực trạng các nội dung chi ở đơn vị sự nghiệp có thu ngành y tế
2.2.3.1. Các nội dung chi
- Chi hoạt động thường xuyên và chi cho hoạt động có thu sự nghiệp, gồm các khoản:
64
+ Chi cho người lao động; Chi tiền lương, tiền công, các khoản phụ cấp lương, các khoản trích nộp theo lương theo quy định.
+ Chi quản lý hành chính: Vật tư văn phòng, dịch vụ công cộng, thông tin liên lạc, công tác phí, hội nghị v.v...
+ Chi nghiệp vụ chuyên môn. Đối với các ĐVSN y tế chi nghiệp vụ chuyên môn là các khoản chi liên quan tới hoạt động khám bệnh, chữa bệnh như chi mua thuốc men, hóa chất dịch truyền v.v...
+ Chi hoạt động thu phí, lệ phí.
+ Chi mua sắm tài sản, sửa chữa thường xuyên cơ sở vật chất.
- Chi thực hiện các đề tài nghiên cứu khoa học cấp Nhà nước, cấp tỉnh cấp cơ sở, chương trình mục tiêu quốc gia, chi thực hiện các nhiệm vụ đặt hàng của nhà nước, chi vốn đối ứng thực hiện các dự án có vốn nước ngoài theo quy định.
- Chi thực hiện tinh giảm biên chế theo chế độ Nhà nước quy định.
- Chi đầu tư phát triển, gồm: Chi đầu tư xây dựng cơ sở vật chất, mua sắm trang thiết bị, sửa chữa lớn tài sản, chi thực hiện các dự án đầu tư theo quy định.
- Chi thực hiện các nhiệm vụ đột xuất được cấp có thẩm quyền giao. - Các khoản chi khác nếu có.
2.2.3.2. Thực trạng cơ cấu chi
Có thể đánh giá cơ cấu chi của các đơn vị SNCT y tế Khánh Hòa qua bảng số liệu của một số đơn vị y tế điển hình sau đây:
65
Bảng 2.4: Chi ngân sách của một số đơn vị nghiên cứu từ năm 2017-2019
Đơn vị tính: 1.000 đ
TT Chỉ tiêu Năm 2017 Năm 2018 Năm 2019 Số tiền % Số tiền % Số tiền %
B Ệ NH VI Ệ N ĐA K H O A T ỈNH K H ÁN H H Ò
A I Chi thường xuyên 87.072.193 99,02 90.512.305 98,11 128.519.331 96,85 1 Thanh toán cho cá nhân (nhóm 1) 29.627.309 33,69 33.258.719 36,05 36.859.742 27,78 2 Cmôn + dịch vụ công cộng (nhóm 2) 52.727.705 59,96 52.456.915 56,86 82.940.245 62,50 3 Mua sắm sửa chữa (nhóm 3) 592.908 0,67 404.846 0,44 872.626 0,66 4 Chi khác (nhóm 4) 4.124.271 4,69 4.391.825 4,76 7.846.718 5,91
II Chi không thường xuyên 862.780 0,98 1.745.256 1,89 4.178.055 3,15
1 Mua sắm sửa chữa 402.655 0,46 0 0,00 850.000 0,64
2 Nghiên cứu đề tài khoa học 20.000 0,02 8.000 0,01 0 0,00
3 Thu hút nhân tài 140.125 0,16 79.160 0,09 90.560 0,07
4 Chương trình mục tiêu 300.000 0,34 800.000 0,87 2.935.000 2,21
5 Khác (GĐ pháp y + cúm H1N1) 0,00 818.331 0,89 0 0
6 Tinh giảm biên chế 0,00 39.765 0,04 209.245 0,16
7 Chi khác cho cá nhân (trợ cấp) 0,00 0,00 93.250 0,00
Cộng 87.934.973 92.257.561 132.697.386 B Ệ NH VI Ệ N CA M RA NH
I Chi thường xuyên 16.052.242 95,95 17.920.406 94,74 22.931.431 90,43 1 Thanh toán cho cá nhân (nhóm 1) 5.132.694 30,68 5.632.581 29,78 6.142.169 24,22 2 Cmôn + dịch vụ công cộng (nhóm 2) 9.132.579 54,59 9.800.152 51,81 12.763.594 50,33 3 Mua sắm sửa chữa (nhóm 3) 937.642 5,60 1.553.106 8,21 2.300.171 9,07 4 Chi khác (nhóm 4) 849.327 5,08 934.567 4,94 1.725.497 6,80
II Chi không thường xuyên 678.303 4,05 995.527 5,26 2.425.951 9,57 1 Mua sắm sửa chữa 596.134 3,56 931.568 4,92 2.300.963 9,07 2 Nghiên cứu đề tài khoa học 5.672 0,03 12.671 0,07 72.580 0,29 3 Thu hút nhân tài
4 Chương trình mục tiên 10.594 0,06 25.967 0,14 36.157 0,14 5 Khác (GĐ pháp y + cúm H1N1) 40.271 0,24 25.321 0,13 0 0,00
6 Tinh giảm biên chế 0 0,00 0 0,00 0 0,00
7 Chi khác cho cá nhân (trợ cấp) 25.632 0,15 0 0,00 0 0,00
Cộng 16.730.545 18.915.933 25.357.382 B Ệ NH VI Ệ N NI NH H Ò A
I Chi thường xuyên 16.043.800 96,42 17.582.334 97,43 19.889.687 91,59