Số lượng nang noãn trưởng thành có liên quan đến tỷ lệ thụ thai [60]. Theo nghiên cứu của Tomlinson M.J và cộng sự năm 1996 cơ hội có thai sau IUI khi có 1 noãn trưởng thành chỉ là 7,6% trong khi nếu có 2 noãn thì cơ hội có thai sau IUI tăng lên tới 26% .
Theo Sinikka và cộng sự (1999) [47] nhiều nang noãn phát triển có thể có kết quả trong sự tăng số lượng nang noãn được thụ tinh cũng như chất
lượng niêm mạc tử cung và chất lượng pha hoàng thể tốt hơn, do đó tỷ lệ thụ tinh và làm tổ tăng lên. Khi chỉ có một nang noãn trưởng thành, kết quả tỷ lệ có thai thấp, điều này cũng được xác nhận trong các nghiên cứu khác của Dodson và Haney (1991), Hughes và CS 1998 [65].Các tác giả đã chỉ ra sự cần thiết của việc kích thích buồng trứng kết hợp với IUI.
Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng: có > 1 nang noãn trưởng thành (sau CC/ hMG) thì tỷ lệ có thai cao hơn chỉ có 1 noãn, và 79% các trường hợp có thai sau 4 lần được điều trị bằng phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung.
Kết quả nghiên cứu của Sinkka và cộng sự (1999) [47] khi phân tích 811 chu kỳ IUI theo phác đồ CC/hMG được dùng để kích thích buồng trứng. Tỷ lệ có thai sau lần đầu IUI là 12,6%, tỷ lệ đa thai là 13,7% và tỷ lệ sẩy thai là 23,5%. 5 yếu tố liên quan đến khả năng có thai trong đó có yếu tố số lượng nang noãn có được sau dùng thuốc (CC/hMG): có > 1 nang noãn trưởng thành sau CC/hMG thì tỷ lệ có thai cao hơn chỉ có 1 noãn.
Kết quả nghiên cứu của Lê Minh Châu năm 2002 [48] cho thấy: khi có một nang noãn kích thước > 17mm tỷ lệ có thai là 18,4%, khi có > 1 nang noãn kích thước > 17mm tỷ lệ có thai tăng lên 29,0%, có 23/25 trường hợp là có một thai (chiếm 92,0%), có 2/25 trường hợp là đa thai (chiếm 8,0%).
Ngô Hạnh Trà và CS [49] nghiên cứu thấy số nang noãn của nhóm có thai và nhóm không có thai là khác biệt với p<0,05, số nang noãn càng tăng thì khả năng có thai càng cao
Nhiều tác giả nghiên cứu rằng lý tưởng nhất khi thực hiện IUI thì kích thích buồng trứng được 02 nang > 16mm vào ngày tiêm hCG [66]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.9 và Bảng 3.10) tương đương kết quả của các nghiên cứu trên. Có 252 chu kỳ có 1 nang noãn trưởng thành
có 11 BN có thai đạt 22,9 % (tăng > gấp 2 lần). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,018 < 0,05. Có thể kết luận rằng số lượng nang noãn trưởng thành tăng sẽ tăng tỷ lệ có thai sau IUI.
4.1.6. Bàn luận về đặc điểm độ dày niêm mạc tử cung
Niêm mạc TC là nơi trứng làm tổ và phát triển. Đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng niêm mạc tử cung tốt thì tỷ lệ thụ thai cao và thai phát triển tốt. Với những tương quan có ý nghĩa về mặt thống kê, ảnh hưởng của yếu tố niêm mạc TC lên khả năng có thai đã được khảo sát và chấp nhận rộng rãi.
Dickey RP và CS (1993) [53] thấy tỷ lệ có thai rất thấp khi niêm mạc TC dưới 7mm, và hầu như không có thai khi niêm mạc TC dưới 6mm.
Nghiên cứu của Ngô Hạnh Trà (2002) [49] tại Bệnh viện Từ Dũ trên 271 bệnh nhân với 323 chu kỳ IUI nhận thấy tỷ lệ có thai tăng lên gấp 2,19 lần giữa nhóm có độ dày niêm mạc tử cung trên 6,5mm so với nhóm còn lại.
Theo nghiên cứu của Đỗ Quang Vinh (2002) [58] trên những bệnh nhân vô sinh chưa rõ nguyên nhân điều trị tại Bệnh viện Từ Dũ nhận thấy tỷ lệ có thai thấp (1/42) khi niêm mạc tử cung dưới 7mm và không có BN náo có thai khi niêm mạc tử cung dưới 6,5mm.
Đỗ Thị Hải (2006) [29] nghiên cứu trên 605 chu kỳ IUI tại BV Phụ sản Hải Phòng thấy tỷ lệ có thai của nhóm BN có niêm mạc TC > 7mm đạt 12,6%, trong khi nhóm có niêm mạc TC 7mm chỉ đạt 5,1%. Sự khác biệt là có ý nghĩa với p<0,01.
Trong NC của chúng tôi (Bảng 3.12 ), có 61 bệnh nhân có độ dày niêm mạc TC < 8 mm (chiếm 20,2 %) thì duy nhất 1 bệnh nhân có thai (1,6%), số bệnh nhân có thai ở nhóm có độ dày niêm mạc TC 8mm chiếm đa số (33/207 bệnh nhân có thai) đạt 15,9 % (p<0,01). Độ dày niêm mạc TC thấp nhất có thai là 6,7mm. Tất cả 60 CK bơm IUI có độ dày niêm mạc TC < 6,5mm đều không có thai.
Khi nghiên cứu độ dày niêm mạc tử cung với phác đồ kích thích buồng trứng thấy sự tương quan có ý nghĩa thống kê với p<0,05 và chúng tôi nhận thấy độ dầy niêm mạc ảnh hưởng đến kết quả có thai.Độ dày niêm mạc càng mỏng thì tỷ lệ có thai càng thấp .Do vậy chúng tôi đã cho bệnh nhân dùng thêm estrogen vào ngày thứ 6 của vòng kinh.Tuy nhiên cũng có trường hợp niêm mạc bệnh nhân không thay đổi.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng độ dày niêm mạc tử cung là một yếu tố quan trọng để dự đoán khả năng thụ thai. Người ta đã chứng minh rằng độ dày niêm mạc tử cung trong các chu kỳ IUI được kích thích thấp hơn trong các chu kỳ IVF và thấp hơn trong các chu kỳ được kích thích bằng clomiphene citrate so với các chu kỳ không kích thích tự nhiên [67]. Một đánh giá hệ thống gần đây của Weiss NS [68] và phân tích tổng hợp về độ dày niêm mạc tử cung trước rụng trứng trong điều trị IUI ( n = 3846) cho thấy phụ nữ được điều trị bằng clomiphene citrate có độ dày nội mạc tử cung mỏng hơn đáng kể so với phụ nữ được điều trị bằng gonadotrophins (n = 383). Tuy nhiên, gộp bảy nghiên cứu có liên quan (n= 1525) không cho thấy mối liên quan giữa độ dày niêm mạc tử cung và tỷ lệ mang thai. Ngoài ra, sau khi phân tích độ nhạy, kết quả vẫn không đáng kể. Do đó, các tác giả kết luận rằng độ dày niêm mạc tử cung không phải là yếu tố tiên lượng tốt cho thành công điều trị IUI
Vấn đề đặt ra ở đây là có sự khác biệt về niêm mạc tử cung ở bệnh nhân có dùng estrogen và không dùng estrogen sau khi kích trứng bằng CC .
4.1.7. Bàn luận về liên quan giữa tỷ lệ có thai với kỹ thuật IUI
Kỹ thuật IUI là một trong những yếu tố được xác định có ảnh hưởng đến thành công của IUI, điều này đã được nêu trong nhiều nghiên cứu. Bơm IUI không thuận lợi có thể do phía BN như do CTC chíp hẹp, thay đổi vị trí
giải phẫu do sẹo mổ cũ, xơ dính, có nhân xơ ... hoặc do tâm lí lo sợ của BN gây co thắt, chống đối lại; hoặc do độ khéo léo khi làm thủ thuật của người bơm. Tùy theo mức độ mà chỉ phải hỗ trợ bằng kẹp CTC kéo, kẹp CTC + nong CTC bằng thước đo buồng TC, hay khó nữa là phải bơm dưới siêu âm. Khi càng phải dùng nhiều biện pháp hỗ trợ thì càng làm BN lo lắng, càng dễ làm tổn thương niêm mạc TC có khi gây chảy máu sẽ làm môi trường không thuận lợi cho sự làm tổ, phát triển của phôi [38], [39]. Đặc biệt ở những BN chỉ số CTC thấp, có u xơ CTC, tiền sử mổ đẻ dính, hoặc CTC quá gập sau.
4.2. Bàn luận về kết quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ có thai lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
4.2.1. Bàn luận về kết quả kích thích buồng trứng :
Theo kết quả nghiên cứu Zahra Rezaei và CS của Đại học ART ở Tehran, Iran (2006) [42] có 200 bệnh nhân vô sinh với 575 chu kì IUI thì tỉ lệ có thai là 19,5% trên bệnh nhân và là 6,8% theo từng chu kì. Họ nhận thấy tỷ lệ có thai là 19,5% trên bệnh nhân và là 6,8% theo từng chu kì. Họ nhận thấy tỷ lệ có thai cao lên nếu dùng hMG để KTBT (15,7% so với 7,2% khi dùng CC).
Tỷ lệ thành công của IUI đạt từ 8,3% - 26% khi KTBT bằng CC và từ 9% - 33% khi KTBT bằng gonadotropin. Có rất nhiều nghiên cứu so sánh KTBT trong IUI đều chỉ ra rằng KTBT bằng gonadotropin thì tỷ lệ có thai cao hơn khi KTBT bằng CC, tuy nhiên biến chứng quá kích buồng trứng cũng gặp nhiều hơn [69].
Nhiều nghiên cứu cho thấy khi dùng CC đơn thuần để KTBT thường chỉ thu được 1 nang noãn và niêm mạc TC phát triển ít, chất nhày CTC ít đặc. Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự [2] nghiên cứu sử dụng Estrogen liều cao vào ngày 12-13 của vòng kinh đạt được tăng phát triển nang noãn trung bình là 5,6mm. Theo lý thuyết, nồng độ estrogen cao trong máu đã tạo điều kiện cho tuyến yên nhạy hơn với GnRH và tăng tiết LH, xuất diện đỉnh LH gây phóng
noãn. Estrogen cao cũng làm tăng các thụ thể FSH tại các tế bào hạt của nang noãn giúp cho nang noãn phát triển nhanh. Đồng thời nồng độ estrogen cao này làm phát triển niêm mạc TC và làm cải thiện chất nhầy CTC [70].
-Nghiên cứu của tác giả Al-Fozan H (2004) thì tỷ lệ mang thai của 2 nhóm dùng phác đồ CC và Letrozole là ngang nhau ,nhưng tỷ lệ sảy thai ở nhóm CC cao hơn [71]
- Theo nghiên cứu mới nhất của nhóm tác giả Hu S[72] tại trường đại học Y khoa Tongj Trung Quốc 2018 đã nghiên cứu 11 RCT bao gồm 2255 bệnh nhân , dữ liệu được trích xuất và phân tích độc lập bằng tỷ lệ 95% (RR) và khoảng tin cậy (CIs). Các phân tích tổng hợp của 09 RCT so sánh cảm ứng rụng trứng Letrozole và CC, sau đó thực hiện IUI, chỉ ra rằng trước đây đã tăng đáng kể tỷ lệ rụng trứng và tỷ lệ sinh sống. Tuy nhiên, LE và CC không khác nhau đáng kể về tỷ lệ đa thai và phá thai. Hơn nữa, LE cho cảm ứng rụng trứng cải thiện đáng kể tỷ lệ mang thai sau IUI [72].
Nghiên cứu của Edith Rammer và Florian Friedrich (1998) [73] tại Úc, đã phân tích hồi cứu ở 78 cặp vô sinh mà nguyên nhân vô sinh được xác định là do nam giới (tinh trùng ít, yếu hoặc TT di động yếu). Kết quả tỷ lệ có thai là 8% (53 thai/109 IUI) với phác đồ hMG + IUI các tác giả kết luận rằng: phác đồ kích thích phóng noãn cho vợ và IUI được coi là một giải pháp có thể tin cậy cho những trường hợp vô sinh do TT chồng yếu.
Nghiên cứu của Robt Shelden và cộng sự (1988) [74] tại Khoa Sản trường Đại học Y New Jersey: quan sát 70 lần có thai ở 66 phụ nữ được điều trị vô sinh bằng hMG/hCG + IUI, loại trừ 3 trường hợp chửa ngoài tử cung và 15 trường hợp sảy thai trong 10 tuần đầu của thai kỳ, 14 trong 52 thai (27%) là đa thai (9 sinh đôi, 4 sinh ba và 1 sinh tư). Qua nghiên cứu phân tích hồi cứu đặc tính của tinh dịch, đặc điểm của bệnh nhân nữ cũng như chỉ định điều trị của vòng kinh có thụ thai, các tác giả phát hiện ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tổng số lượng TT di động cao và số lượng thai (đa thai hay một
động) ở những phụ nữ được kích phóng noãn bằng hMG/hCG là một nguy cơ gây đa thai.
Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Chicago [41] nhận thấy rằng tỷ lệ có thai của IUI là khá khả quan, nó cùng tùy thuộc vào các loại phác đồ KTBT, tỷ lệ có thai cao hơn ở nhóm bệnh nhân mà nguyên nhân vô sinh do không phóng noãn và được KTBT. Với nhóm vô sinh không rõ nguyên nhân, tuổi vợ <35, vô sinh < 2 năm và TT bình thường thì tỉ lệ có thai là 8% với mỗi chu kỳ có dùng CC và 10% với mỗi chu kì có dùng FSH.
Chaffkin và cộng sự (1991) [75]: nghiên cứu 755 chu kỳ (322 cặp vợ chồng) sử dụng hMG + IUI, tỷ lệ có thai cao hơn các phương pháp khác. Kết quả CTC là 26,3%. Các tác giả kết luận nếu ở bệnh nhân không có tổn thương vòi trứng, tỷ lệ có thai ở chu kỳ sử dụng hMG + IUI gần giống với tinh trùng ống nghiệm hay chuyển giao tử vào vòi trứng.
Trong nghiên cứu của chúng tôi ,do kinh nghiệm điều trị cũng như phương tiện ở đây chúng tôi chỉ dùng KTBT bằng CC. Và chúng tôi nhận rằng so với các nghiên cứu của các tác giả khác thì dùng phác đồ CC so với phác đồ Letrozole, hay CC + FSH hoặc dùng đơn độc FSH. Chúng tôi nhận thấy:
Dùng CC kích thích buồng trứng có ưu điểm là tiết kiệm chi phí,hiệu quả tương đối tốt ở những bênh nhân rối loạn phóng noãn ,vô sinh chưa rõ nguyên nhân hoặc tinh trùng chồng yếu mức độ nhẹ hoặc vừa nhưng kết quả kích thích buồng trứng lại không cao như dùng phác đồ Letrozole hoặc dùng phối hợp với FSH.Tuy nhiên dùng FSH bệnh nhân có nguy cơ OHSS hoặc đa thai trong quá trình điều trị.Vì vậy một biện pháp chính khác để ngăn ngừa đa thai là áp dụng thuốc và liều lượng thích hợp, và cá nhân hóa liều khi có thể. Clomiphene citrate (100mg mỗi ngày trong 5 ngày) hoặc Letrozole là những lựa chọn thay thế chấp nhận được đối với gonadotrophins liều thấp cho tỷ lệ có thai cao, chi phí thấp hơn, mặc dù với tỷ lệ có thai thấp hơn so dùng
FSH theo tác giả Cantineau ( 2007 ) [76]
Có nghiên cứu cho rằng khi KTBT bằng CC có tác dụng phụ làm mỏng niêm mạc tử cung ,làm đặc chất nhầy cổ tử cung và có thể làm xuất hiện đỉnh LH sớm.Do vậy tỷ lệ có thai không cao bằng kích thích CC + FSH hoặc chỉ sử dụng FSH.[29], [52]
4.2.2. Bàn luận về kết quả có thai sau IUI
Nghiên cứu được thực hiện trên 301 chu kỳ của các cặp vợ chồng thực hiện kỹ thuật bơm tinh trùng vào tử cung tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh bệnh nhân sử dựng thuốc clomiphene citrate đơn thuần (CC) để kích thích buồng trứng thực hiện IUI trong thời gian 3 năm từ tháng 08 năm 2015 đến tháng 08 năm 2018.
Bảng 3.15. Một số kết quả của những nghiên cứu khác :
Nghiên cứu Năm Kết quả
Zahra Rezaie và CS [42] 2006 19,5 Sinikka và CS [47] 1999 12,6
Lê Minh Châu [48] 2002 25
Ngô Hạnh Trà và CS [49] 2002 28 Đỗ Quang Vinh [58] 2003 31,3 Tô Minh Hương và CS [56] 2006 23,3
Đỗ Thị Hải [29] 2006 11,3
Đào Xuân Hiền[31] 2007 15,4 Đặng Thị Thu Hiền[77] 2014 22,11
Đỗ Văn Tạo 2019 11,6
Nhận thấy rằng kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Đỗ Thị Hải (11,6%). Nhưng thấp hơn kết quả của Lê Minh Châu (25%) và kết quả nghiên cứu của Đặng Thị Thu Hiền (22,11%) có thể do tác giả chỉ nghiên cứu trên BN có cả 2 vòi TC thông trong khi chúng tôi nghiên cứu trên cả bệnh nhân bị tắc 1 vòi tử cung và do nghiên cứu của chúng tôi chỉ dùng phác đồ
FSH.Cũng thấp hơn của tác giả Ngô Hạnh Trà (28%) có lẽ do 100% BN của nghiên cứu đều được KTBT bằng CC kết hợp FSH do đó có số nang noãn trưởng thành trung bình cao (gần 4 nang). Tỷ lệ này có thể chấp nhận được do đơn nguyên chỉ dùng KTBT bằng CC và còn thiếu nhiếu kinh nghiệm trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản.Trong thời gian tới để nâng cao kết quả có thai thì cần phải kết hợp thêm nhiều phác đồ khác để KTBT. Tuy nhiên việc kết hợp phác đồ CC + FSH hoặc dùng FSH thì nguy cơ OHSS và đa thai cao dẫn đến nhiều nguy cơ biến chứng cho thai kỳ như sinh non, chậm phát triền trong buồng tử cung cũng như tiền sản giật. Do đó cần phải có các biện pháp ngăn ngừa đa thai được chia thành các biện pháp chính và phụ. Các biện pháp chính bao gồm cố gắng ngăn chặn sự phát triển của hơn hai đến ba nang trội, như tác giả Van Rumste (2008) [78] trong một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp bao gồm 14 nghiên cứu (11599 chu kỳ IUI). So với một nang trội, tỷ lệ có thai tăng thêm 5,8 và 8%, tương ứng, khi có hai, ba hoặc bốn nang trội. Sau đó, nguy cơ đa thai sau hai, ba và bốn nang vượt trội tăng lên, lần lượt là 6,14 và 10% Van Rumste (2008) [78]
4.3. Bàn luận về một số yếu tố liên quan khác với tỷ lệ có thai
Theo nghiên cứu của Richard P. Dickey và cộng sự [79], nếu mật độ tinh trùng > 5.106/ml, tổng số tinh trùng > 10.106/ml, thì tỷ lệ có thai sau IUI là 8,2% tính theo chu kỳ điều trị. Mặt khác trong nghiên cứu của Calleri LF - [46] tiến hành năm 2001 xác định tỷ lệ có thai đạt kết quả tốt nhất khi tổng số