600 nmol/L (21,7µg/dL)
1.4.2.Các yếu tố ảnh hưởng tới sự ức chế của glucocorticosteroid lên trục hạ đồi tuyến yên thượng thận
hạ đồi - tuyến yên - thượng thận
1.4.2.1. Loại chế phẩm glucocorticosteroid
Loại chế phẩm glucocorticosteroid khác nhau sẽ gây ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận ở mức độ khác nhau. Prednisone, methylprednisolone và dexamethasone là các glucocorticosteroid tổng hợp, đều là những đồng phân của cortisol (hydrocortisone). Cortisone khi uống vào cơ thể sẽ được gan chuyển thành cortisol. Trên thực tế hydrocortisone và cortisone thường được dùng để điều trị thay thế hormon cho suy chức năng vỏ thượng thận.[9],[27],[48] Các dạng glucocorticosteroid tổng hợp ở liều cao hơn liều sinh lý cĩ tác dụng kháng viêm mạnh và ít gây giữ natri. [62]
Độ mạnh tác dụng kháng viêm của các thuốc glucocorticosteroid cĩ liên hệ với nguy cơ gây suy chức năng vỏ thượng thận. Sau khi dùng 1 liều, độ mạnh của tác dụng kháng viêm và thời gian tác dụng sinh học của các chế phẩm glucocorticosteroid cĩ tương quan với thời gian ức chế ACTH (xem bảng 1.6). [62],[64]
Bảng 1.6. Tác dụng sinh học của chế phẩm glucocorticosteroid thường dùng đường tồn thân
Tên thuốc Thời gian bán hủy sinh học (giờ) Tác dụng kháng viêm Ức chế hạ đồi - tuyến yên - thượng thận Giữ muối Hydrocortisone (cortisol) 8-12 1 1 1 Prednisone Prednisolone Methylprednisolone Triamcinolone 18-36 3 3 6,2 5 4 4 4 4 0,75 0,75 0,5 0 Dexamethasone 36-54 26 17 0
Hydrocortisone (cortisol) và cortisone acetate tác dụng kháng viêm yếu nhất nên cũng ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận ít nhất. Prednisone, prednisolone, methylprednisolone và triamcinolone ức chế mức độ vừa. Dexamethasone cĩ tác dụng ức chế ACTH dài nhất trong các loại thuốc glucocorticosteroid. [62],[64],[94]
Glucocorticosteroide dạng hít cũng cĩ thể gây ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận, đặc biệt là khi dùng những loại cĩ hoạt tính mạnh như beclomethasone và fluticasone với liều cao. Khi dùng liều thấp glucocorticosteroid hít cĩ rất ít tác dụng ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận.[5],[31],[94]
1.4.2.2. Đường dùng glucocorticosteroid
Dùng glucocorticosteroid đường tồn thân cĩ nhiều khả năng gây ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận hơn là cách dùng tại chỗ như tiêm trong khớp, đường hít hay bơi da. Dùng tại chỗ liều cao cũng cĩ thể gây ức chế thượng thận.[68]
Dùng glucocorticosteroid hít mặc dù ít tác dụng phụ tồn thân nhưng cũng cĩ thể gây suy chức năng vỏ thượng thận với tỉ lệ thấp.[76] Nguy cơ này cần chú ý đối với những bệnh nhân dùng kéo dài với liều cao glucocorticosteroid dạng hít ở trẻ em.[11],[67],[83],[108]
Theo nghiên cứu của Mader và cộng sự đánh giá chức năng của trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận sau khi tiêm vào khớp 1 mũi methylprednisolone ở bệnh nhân bị viêm khớp cho thấy glucocorticosteroid hấp thu vào tuần hồn gây giảm dự trữ vỏ thượng thận. Chức năng thượng thận đa số bệnh nhân phục hồi sau 1- 2 tuần, một vài bệnh nhân chức năng thượng thận giảm tới 2 tuần. Mức độ ức chế thượng thận tùy thuộc vào liều glucocorticosteroid tiêm. [71]
1.4.2.3. Cách phân phối liều thuốc glucocorticosteroid
- Nếu khoảng cách dùng thuốc glucocorticosteroid gần nhau khơng cĩ khoảng thời gian giữa 2 liều thuốc dùng để giải phĩng cho trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận phục hồi cũng làm tăng khả năng suy chức năng vỏ thượng thận do glucocorticosteroid. Nếu dùng glucocorticosteroid cách ngày thì nguy cơ suy chức năng vỏ thượng thận cũng ít hơn. [64],[94]
- Dùng glucocorticosteroid vào buổi tối thường gây ức chế đợt tiết ACTH bình thường vào sáng sớm. Do đĩ nên cho bệnh nhân dùng 1 lần glucocorticosteroid vào buổi sáng lúc thức dậy, sau đỉnh tiết ACTH bình thường trong ngày. Một số thuốc cĩ thể thích hợp cho dùng 1 lần/ngày: prednisone, prednisolone, triamcinolone, và dexamethasone. Đối với loại tác dụng ngắn hydrocortisone và cortisone acetate dùng 2 lần/ngày 1 lần lúc thức dậy buổi sáng và 1 lần chiều khoảng 5 giờ. Tránh dùng glucocorticosteroid lúc đi ngủ gây ức chế hạ đồi, tuyến yên.
1.4.2.4. Thời gian dùng và liều dùng
- Trước đây 2 yếu tố thời gian dùng glucocorticosteroid và tổng liều glucocorticosteroid tích lũy mà bệnh nhân dùng được xem là 2 yếu tố dự đốn khả năng ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận. Tuy nhiên nghiên cứu của Schlaghecke và cộng sự cơng bố năm 1992 cho thấy chức năng của trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận khơng thể tiên đốn dựa vào liều dùng, thời gian dùng glucocorticosteroid hay cortisol nền [20],[90]. Như vậy, mức liều dùng và thời gian dùng glucocorticosteroid cĩ thể gây ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận hay khơng tùy thuộc từng cá thể. [54] Khi dùng liều glucocorticosteroid tương đương prednisone ≥15 mg thường hạ đồi - tuyến yên - thượng thận bị ức chế. Trong khoảng liều prednisone thấp hơn từ 5 tới
15 mg thì mức độ ức chế của trục thượng thận thay đổi tùy trường hợp. Ở mức liều prednisone thấp 5 mg prednisone/ngày cĩ một số bệnh nhân khơng đáp ứng với nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin hay nghiệm pháp kích thích bằng ACTH. [52],[57],[69],[94]
- Một số tác giả cho rằng dùng glucocorticosteroid dưới 3 tuần thì khơng gây ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận và bệnh nhân cĩ thể ngưng đột ngột một cách an tồn. [64],[94] Tuy nhiên những tác giả khác thấy rằng dùng liều glucocorticosteroid tương đương prednisone 20 tới 30 mg hơn 5 ngày cũng cĩ thể bị ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận. [10]
- Suy chức năng vỏ thượng thận rõ rệt trên lâm sàng ít được ghi nhận ở bệnh nhân dùng glucocorticosteroid ngắn ngày dưới 1 tuần. Cĩ thể dùng glucocorticosteroid ngắn ngày như vậy cũng ức chế trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận, nhưng chỉ kéo dài vài ngày. [17],[95]
- Cĩ thể yếu tố tiên đốn trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận cĩ bị ức chế đơn giản là liều glucocorticosteroid hiện tại bệnh nhân đang dùng. Nghiên cứu của LaRochelle và cộng sự thấy cĩ sự tương quan chặt chẽ giữa liều duy trì prednisone > 5mg/ngày với kết quả bất thường của nghiệm pháp kích thích bằng ACTH.[65]
- Mặc dù nghiên cứu nhiều về ảnh hưởng của điều trị glucocorticosteroid liều cao, kéo dài lên trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận, hiện vẫn chưa thể tiên đốn chính xác bệnh nhân nào sẽ bị ức chế trục này. Cĩ thể nguy cơ thực sự suy vỏ thượng thận của các bệnh nhân dùng glucocorticosteroid dài hạn bị đánh giá quá mức [85].