Gồm 2 nhĩm xét nghiệm: (1) Định lượng cortisol huyết tương buổi sáng là xét nghiệm tĩnh. (2) Những nghiệm pháp động kích thích dùng các yếu tố kích thích tiết cortisol như: nghiệm pháp ACTH (Synacthen) liều cao 250 µg, nghiệm pháp ACTH liều thấp 1µg, nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin, nghiệm pháp metyrapone. [7],[34],[45]
Cần đảm bảo bệnh nhân khơng dùng glucocorticosteroid ngoại sinh khi đo cortisol để chắc chắn cortisol đo được là do vỏ thượng thận sản xuất ra. Nĩi chung cần ngưng thuốc glucocorticosteroid trước 24-48 giờ trước khi đo cortisol máu. Thực tế thường ngưng prednisone hoặc hydrocortisone 1 ngày trước khi đo cortisol hay làm nghiệm pháp động. [45],[62]
1.4.1.1. Cortisol huyết tương buổi sáng
Đã được dùng làm chỉ số đánh giá chức năng của vỏ thượng thận ở bệnh nhân khơng bị stress vì nĩ phản ánh sự hoạt động của trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận mạnh nhất trong ngày. Tuy nhiên nếu nồng độ cortisol nằm trong khoảng giá trị tham chiếu của cortisol huyết tương buổi sáng từ 8-25 µg/dL (được lấy từ những người khơng cĩ bệnh lý trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận) cũng khơng loại trừ được suy vỏ thượng thận. Nồng độ cortisol sáng cĩ kết quả từ 9-19 µg/dL ở 15% bệnh nhân bị suy vỏ thượng thận [45],[91]. Giá trị tham khảo của nồng độ cortisol cĩ thể thấy trong bảng 1.4
Nếu cortisol huyết tương buổi sáng rất thấp <3µg/dL thì cĩ thể chẩn đốn là suy chức năng vỏ thượng thận và loại trừ suy chức năng vỏ thượng thận nếu đo cortisol huyết tương bất kì trong ngày ≥19 µg/dl. Tuy nhiên, trên thực tế cortisol huyết tương cĩ thể cĩ kết quả trong giới hạn “bình thường” nhưng biểu hiện lâm sàng cĩ gợi ý là thiếu cortisol thì khơng thể kết luận được mà cần phải làm nghiệm pháp động kích thích thượng thận [62],[81].
Nếu trong tình huống bệnh nhân bị chấn thương nặng, bệnh nặng đặc biệt là bị sốt và tụt huyết áp là những stress nặng cấp tính, nếu đo cortisol huyết tương< 20 µg/dL cĩ thể xem như bị suy chức năng vỏ thượng thận. Ở những bệnh nhân ngoại trú ổn định thì cần làm nghiệm pháp động kích thích đánh giá trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận.
Bảng 1.4. Giá trị tham chiếu của cortisol huyết tương
Cortisol huyết tương
Đơn vị qui ước Đơn vị quốc tế Hệ số chuyển đổi
8-10 giờ sáng 5-21 µg/dL 138 – 579,4 nmol/L 27.59 4 – 6 giờ chiều 2 - 14 µg/dL 55,2 – 386,3 nmol/L
“Nguồn: GardnerD.G và Shoback D. 2011” [40]
Đa số các nghiên cứu cho thấy nồng độ cortisol huyết tương khơng phải là chỉ số tin cậy dùng để dự đốn dự trữ của trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận, vì nĩ khơng cho biết khả năng đáp ứng của trục này với stress [13],[57],[90]
Erturk và cộng sự nghiên cứu về việc đánh giá trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận bằng nghiệm pháp hạ đường huyết dùng insulin ở 193 đối tượng rối loạn chức năng tuyến yên cho thấy cĩ tương quan giữa cortisol huyết tương nền và cortisol đỉnh sau khi hạ đường huyết (r=0,63; P<0,0001). Nếu lấy cortisol huyết tương nền < 5 µg/dL (138 nmol/L) để chẩn đốn là suy vỏ thượng thận (so với đáp ứng cortisol sau hạ đường huyết, suy chức năng vỏ thượng thận chẩn đốn dựa vào đỉnh cortisol <18 µg/dL sau khi hạ đường huyết), thì xét nghiệm này cĩ độ chuyên là 100% nhưng độ nhạy chỉ cĩ 36%. Khi dùng mức cortisol huyết tương nền là < 10 µg/dL (275 nmol/L) để chẩn đốn là suy chức năng vỏ thượng thận thì độ nhạy là 62%, nhưng độ chuyên giảm cịn 77%. [35]
1.4.1.2. Nghiệm pháp Synacthen tác dụng ngắn 250µg
Synacthen là hormon hướng vỏ thượng thận được tổng hợp cĩ hoạt tính của ACTH nội sinh. Nĩ là một chuỗi polypeptide dài gồm 24 axit amin đầu tiên của ACTH tự nhiên. Synacthen tiêm bắp hay tĩnh mạch hấp thu nhanh vào máu và biến mất khỏi tuần hồn nhanh chĩng do sự thủy phân bởi enzyme. Thời gian bán hủy T1/2 khoảng 15 phút. 1 ống synacthen chứa 250 µg/1 ml.[15],[21],[82]
Phương pháp thực hiện hay dùng như sau: đo cortisol huyết tương 3 lần: lúc 0 phút (trước khi tiêm ACTH), sau 30 phút, và sau 60 phút tiêm tiêm bắp hoặc tiêm mạch Synacthen liều cao 250 µg. Là nghiệm pháp thường được dùng nhất trong chẩn đốn suy chức năng vỏ thượng thận. Nghiệm pháp này cần làm cho tất cả các bệnh nhân cĩ nghi ngờ suy chức năng vỏ thượng thận. Ở người khỏe mạnh, đáp ứng cortisol sau tiêm ACTH tốt nhất vào buổi sáng, nhưng ở bệnh nhân suy chức năng vỏ thượng thận thì sau tiêm ACTH cĩ đáp ứng cortisol giống nhau cả buổi sáng lẫn chiều. Do đĩ nên thực hiện nghiệm pháp vào buổi sáng để giảm khả năng chẩn đốn nhầm là suy chức năng vỏ thượng thận ở người bình thường.[21],[45]
Kết quả của nghiệm pháp này cho phép đánh giá trực tiếp hoạt động của vỏ thượng thận. Tuy nhiên nĩ cũng gián tiếp cho biết chức năng của tuyến yên và hạ đồi, bởi vì hoạt động của tuyến thượng thận tùy thuộc vào ACTH nội sinh. Khi chức năng của hạ đồi và tuyến yên suy giảm dẫn tới làm giảm ACTH, khi đĩ vỏ thượng thận sẽ giảm khả năng đáp ứng với kích thích ngoại sinh.
Cĩ 2 vấn đề về việc đánh giá kết quả của nghiệm pháp:
- Chọn tiêu chí nào tốt hơn để đánh giá đáp ứng của thượng thận: đỉnh đáp ứng cortisol sau tiêm Synacthen hay là mức độ gia tăng cortisol.
- Chọn ngưỡng nồng độ cortisol nào sau khi tiêm synacthen để xác định thượng thận đáp ứng đầy đủ.
Tiêu chí nào đánh giá đáp ứng của thượng thận
Trước đây cả 2 tiêu chí đánh giá mức độ gia tăng cortisol và nồng độ cortisol tuyệt đối sau tiêm synacthen đều được xem là quan trọng. Tuy nhiên tiêu chí mức độ gia tăng cortisol sau tiêm synacthen khơng tin cậy vì nĩ khơng phân biệt được bệnh nhân bình thường và bệnh nhân suy chức năng vỏ thượng thận. 1/3 người bình thường cĩ mức độ gia tăng cortisol dưới 7 µg/dL sau tiêm Synacthen . Bởi vì biên độ tăng cortisol tỉ lệ nghịch với cortisol nền, do đĩ vào buổi sáng ACTH và cortisol nội sinh cao nên mức độ tăng cortisol sau synacthen sẽ nhỏ hơn. Đáp ứng cortisol tối đa sau tiêm ACTH khơng bị ảnh hưởng bởi thời điểm trong ngày, do đĩ cĩ thể dùng để đánh giá chức năng thượng thận tốt hơn so với mức độ gia tăng cortisol. [35],[45]
Ngưỡng nồng độ cortisol chẩn đốn suy chức năng vỏ thượng thận trong nghiệm pháp ACTH liều cao 250 µg
Tiêu chí ngưỡng đáp ứng cortisol tối đa sau tiêm ACTH 250 µg 30 phút hay 60 phút gọi là bình thường thay đổi dao động từ 18 – 21,7 µg/dL (500 tới 600 nmol/L).[12],[22],[23],[34],[42],[63],[82],[88]
Trong các nghiên cứu trên bệnh nhân nghi ngờ suy chức năng vỏ thượng thận thứ phát đánh giá bằng nghiệm pháp ACTH 250 µg và nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin, cho thấy độ nhạy và độ chuyên của nghiệm pháp này cĩ thể dao động rất nhiều trong các nghiên cứu, độ nhạy từ 40% tới 100% và độ chuyên từ 69% tới 100%. [26], [106]. (bảng 1.5) Cĩ sự khác nhau về độ nhạy và độ chuyên như trên cĩ thể do nhiều lý do khác nhau. Đầu tiên là do ngưỡng cortisol để đánh giá đáp ứng bình thường của cả 2 nghiệm pháp đều thay đổi trong các nghiên cứu. Ngồi ra ở những bệnh nhân
suy chức năng vỏ thượng thận đáp ứng cortisol tối đa trong nghiệm pháp hạ đường huyết cĩ tính lặp lại thấp. [84]
Bảng 1.5. Giá trị của nghiệm pháp ACTH 250µg ở bệnh nhân dùng glucocorticosteroid hoặc cĩ bệnh lý tuyến yên
Nghiên cứu Thời gian sau tiêm ACTH
Ngưỡng cortisol sau kích thích Độ nhạy % Độ chuyên % HĐH ACTH test Cunningham et al [26] TB, 60 phút 550 nmol/L (20µg/dL) 500nmol/L (18µg/dL) 40 (8/20) 100 (15/15) Lindholm [66] TM, 30 phút 500 nmol/L (18µg/dL) 500 nmol/L (18µg/dL) 73 (19/26) 99 (135/136) Stewart [93] TB, 30 phút 500 nmol/L (18µg/dL) 550 nmol/L (20µg/dL) 90 (9/10) 85 (51/60) Hartzband [50] TM, đỉnh cortisol 500 nmol/L
(18µg/dL) 500 nmol/L (18µg/dL) 80 (8/10) 100 (13/13) Tordjman [102] TM, 30 phút 500 nmol/L (18µg/dL) 550 nmol/L (20µg/dL) 50 (8/16) 89 (33/37) Kane [57] TB, 30 phút 500 nmol/L (18µg/dL) 500 nmol/L (18µg/dL) 100 (9/9) 69 (9/13) Rasmuson [86] TM, đỉnh cortisol 500nmol/L
(18µg/dL) 550 nmol/L (20µg/dL) 81 (13/16) 91 (10/11) Mukherjee [77] TB, 30 phút 580 nmol/L (21µg/dL) 580 nmol/L (21µg/dL) 71 (5/7) 91 (10/11) Weintrob [106] TM, đỉnh cortisol 520 nmol/L
(18,8µg/dL) 520 nmol/L (18,8µg/dL) 90 (9/10) 100 (20/20) Mayenknecht [73] TM, 30 phút 550 nmol/L (20µg/dL) 620 nmol/L (22,5µg/dL) 65 (15/23) 95 (20/21) Bangar and Clayton [12] TM, 30 phút 500 nmol/L
(18µg/dL)