3.3.1. Độc tính trên hệ huyết học 0 20 40 60 80 Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 64,4 27,6 5,7 2,3 50,6 36,8 11,5 1,1 p = 0,205 Độ độc tính Tỷ lệ % Trước điều trị Sau điều trị
Biểu đồ 3.9. Thay đổi độ độc tính Hemoglobin trước và sau điều trị
Giá trị trung bình của nồng độ Hemoglobin trước điều trị: 128,02 ± 18,54 g/l; Giá trị trung bình của nồng độ Hemoglobin sau điều trị: 123,37 ± 16,93 g/l; Khi so sánh ghép cặp nồng độ Hemoglobin trước và sau điều trị thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có độc tính độ 0,1. Sau điều trị chỉ có 12,6% bệnh
nhân có độc tính hạ Hemoglobin độ 2,3. Không có bệnh nhân nào có độc tính hạ Hemoglobin độ 4.
0 20 40 60 80 100 Độ 0 Độ 1 97,7 2,3 89,7 10,3 p = 0,061 Độđộc tính Tỷ lệ % Trước điều trị Sau điều trị
Biểu đồ 3.10. Thay đổi độ độc tính tiểu cầu trước và sau điều trị
Giá trị trung bình của số lượng Tiểu cầu trước điều trị: 285,71 ± 92,41 (trung vị: 262 (IQR: 220-335)); Giá trị trung bình của số lượng Tiểu cầu sau điều trị: 247,00 ± 204,23 (trung vị 216 (IQR: 178-287)); Khi so sánh ghép cặp số lượng Tiểu cầu trước và sau điều trị thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001
Nhận xét: Độc tính hạ tiểu cầu ít: 10,3% BN hạ tiểu cầu độ 1; không có bệnh nhân nào hạ tiểu cầu độ 2,3,4
0 20 40 60 80 100 Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 96,6 3,4 0 0 84,0 12,6 2,3 1,1 p = 0,039 Độđộc tính Tỷ lệ % Trước điều trị Sau điều trị
Biểu đồ 3.11. Thay đổi độ độc tính bạch cầu trước và sau điều trị
Giá trị trung bình của số lượng Bạch cầu trước điều trị: 7,59 ± 2,29; Giá trị trung bình của số lượng Bạch cầu sau điều trị: 6,27 ± 2,46. Khi so sánh ghép cặp số lượng Bạch cầu trước và sau điều trị thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,001
Nhận xét: Hầu hết các bệnh nhân không hạ bạch cầu sau điều trị (84,0%);
0 20 40 60 80 100 Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 95,4 2,3 2,3 0 85,2 12,6 1,1 1,1 p = 0,044 Độđộc tính Tỷ lệ % Trước điều trị Sau điều trị ơ
Biểu đồ 3.12. Thay đổi độ độc tính bạch cầu trung tính trước và sau điều trị
Giá trị trung bình của số lượng Bạch cầu trung tính trước điều trị: 4,71 ± 1,92; Giá trị trung bình của số lượng Bạch cầu trung tính sau điều trị: 4,04 ± 2,08; Khi so sánh ghép cặp số lượng Bạch cầu trung tính trước và sau điều trị thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,01
Nhận xét: Đa số bệnh nhân không bị hạ bạch cầu trung tính sau điều trị (85,2%); 13,7% bệnh nhân hạ bạch cầu trung tính độ 1, 2; chỉ có 1,1% bệnh nhân hạ bạch cầu trung tính độ 3
3.3.2. Độc tính trên gan, thận:
Bảng 3.27. Độc tính trên gan, thận
Trước điều trị Sau điều trị Độ độc tính n % n % 0 83 95,4 84 96,6 1 3 3,5 3 3,4 2 1 1,1 0 0 Tổng 87 100 87 100 Creatinin p = 0,605 0 82 94,3 77 88,5 1 5 5,7 8 9,2 2 0 0 0 0 3 0 0 2 2,3 Tổng 87 100 87 100 AST p = 0,241
So sánh 2 giá trị trung bình của Creatinin và AST trước và sau điều trị: Giá trị trung bình của Creatinin trước điều trị: 76,08 ± 19,34. Giá trị trung bình của Creatinin sau điều trị: 72,52 ± 16,13. So sánh ghép cặp nồng độ Creatinin trước và sau hóa xạ trị thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,16
Giá trị trung bình của AST trước điều trị: 21,17 ± 8,18 (trung vị là 20 (IQR: 16-26). Giá trị trung bình của AST sau điều trị: 24,41 ± 21,38 (trung vị là 20 (IQR: 16-24). So sánh ghép cặp nồng độ AST trước và sau điều trị thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,145.
Nhận xét: Độc tính trên gan, thận ít, chủ yếu là độ 1, 2. Sự khác biệt về độc
3.3.3. Các tác dụng không mong muốn
Bảng 3.28. Các tác dụng không mong muốn của thuốc trên hệ tiêu hóa
Các tác dụng không mong muốn Mức độ n %
0 67 77,0 1 18 20,7 Buồn nôn 2 2 2,3 0 69 79,3 1 16 18,4 Nôn 2 2 2,3 0 86 98,9 Viêm miệng 1 1 1,1 0 82 94,3 1 4 4,6 Tiêu chảy 2 1 1,1 Tổng 87 100
Nhận xét: Đa số các bệnh nhân có các tác dụng không mong muốn ở độ 1,2 (buồn nôn, nôn, viêm miệng, ỉa chảy) với tỷ lệ thấp: 23,0%; 20,7%; 1,1%; 5,7% tương ứng
Bảng 3.29. Hội chứng bàn tay bàn chân Độ độc tính n % Không có triệu chứng 84 96,6 Độ 1 3 3,4 Độ 2, 3 0 0 Tổng 87 100
Nhận xét: Chỉ có 3,4% bệnh nhân có hội chứng bàn chân bàn tay và ở độ 1
Bảng 3.30. Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiêu hóa (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Độ 1 Độ 2
Tác dụng phụ
n % n % Độ 3, 4,5
Viêm niêm mạc ống hậu
môn-trực tràng 11 12,6 0 0 0
Loét hậu môn-trực tràng 7 8,0 4 4,6 0
Viêm ruột non 15 17,2 0 0 0
Thủng ruột 0 0 0 0 0
Tắc ruột 0 0 0 0 0
Tổng 87 bệnh nhân
Nhận xét: Các tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiêu hóa chủ yếu là viêm ruột
non, viêm niêm mạc ống hậu môn-trực tràng, loét hậu môn trực tràng độ 1; không có bệnh nhân nào có tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa độ 3,4,5.
Bảng 3.31. Tác dụng phụ của xạ trị trên hệ tiết niệu-sinh dục
Độ 1 Độ 2
Tác dụng phụ
n % n % Độ 3, 4, 5
Viêm bàng quang 20 23,0 8 9,2 0
Viêm âm đạo 7/38 nữ 18,4 0 0 0
Tổng 87 bệnh nhân
Nhận xét: Các triệu chứng trên hệ tiết niệu sinh dục chỉ ở mức độ 1,2; không
có bệnh nhân nào ở mức độ 3,4,5.
Bảng 3.32. Tác dụng phụ của xạ trị trên da
Độ 1 Độ 2
Tác dụng phụ
n % n % Độ 3, 4,5
Đau vùng tầng sinh môn 11 12,6 10 11,5 0
Loét da 7 8,0 4 4,6 0
Tổng 87 bệnh nhân
Nhận xét: Đau và loét da vùng tầng sinh môn chủ yếu ở độ 1, độ 2; không có
bệnh nhân nào ở độ 3,4,5. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.33. Các tác dụng không mong muốn khác
Triệu chứng Số BN có triệu chứng/87 %
Viêm đỏ da vùng tầng sinh môn 34/87 39,1
Rụng tóc độ 1 1/87 1,1
Gián đoạn quá trình điều trị 12/87 13,8
Nhận xét: Tác dụng không mong muốn khác ở mức độ nhẹ: viêm đỏ da vùng
xạ trị 39,1%, rụng tóc 1,1%, 13,8% bệnh nhân gián đoạn trong quá trình điều trị.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
4.1.1. Tuổi và giới
Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 25, lớn tuổi nhất là 85, tuổi trung bình 58,9 ± 12,4. Đa số các bệnh nhân trên 40 tuổi (92,0%). Bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ; tỷ lệ nam/nữ: 1,3/1. Điều này phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước bệnh chủ yếu gặp ở những người trên 40 tuổi và nam mắc nhiều hơn nữ.
Tác giả Võ Văn Xuân (2012) khi nghiên cứu trên 56 BN UTTT được xạ trị gia tốc tăng phân liều trước mổ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh có tuổi trên 40 tuổi là 96,4%, tuổi trung bình 60,7; tỷ lệ nam/nữ: 1,33/1 [30]. Tác giả Võ Quốc Hưng (2004) khi nghiên cứu trên 112 bệnh nhân được điều trị tia xạ trước mổ tại Bệnh viện K cho thấy khoảng tuổi hay gặp nhất từ 40-70 tuổi (67,8%); tỉ lệ nam/nữ là 1,5 [18]. Tác giả Joshua D.I Ellenhorn (2006): bệnh gặp chủ yếu ở người trên 40 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ: 1,7/1 [67]. Thomas J. George (2010): bệnh gặp chủ yếu ở người trên 50 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ [48].
4.1.2. Lý do vào viện
Bệnh nhân UTTT thường đến bệnh viện thăm khám khi có các triệu chứng bất thường, gây khó chịu và ảnh hưởng đến cuộc sống. Trong nghiên cứu này 90,9% số BN đến khám và điều trị bệnh UTTT là do đại tiện phân nhầy máu, các trường hợp còn lại là do rối loạn tiêu hóa, tắc ruột…
Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác: Phạm Quốc Đạt: lý do đến bệnh viện vì đại tiện phân nhầy máu chiếm tỷ lệ 93,3% [7]. Theo Hoàng Minh Thắng đại tiện phân nhầy máu là lý do vào viện
thường gặp ở bệnh nhân UTTT (77,5%) [27]. Hoàng Mạnh Thắng ghi nhận lý do vào viện chủ yếu là đại tiện phân nhầy máu chiếm 83% [26].
4.1.3. Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
78,1% BN đến khám bệnh sau khi có triệu chứng đầu tiên ≤ 6 tháng trong đó 49,4% số BN đến khám bệnh trong 3 tháng đầu tiên khi có các triệu chứng bất thường. Điều này chứng tỏ trình độ dân trí ngày càng tiến bộ, bệnh nhân đến khám bệnh tại các cơ sở y tế sớm. Bên cạnh đó, vẫn còn một tỷ lệ bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh trên 12 tháng (3,5%) chứng tỏ còn tồn tại một bộ phận người dân nhận thức về sức khỏe và bệnh tật thấp.
Hiện nay với sự hiểu biết và quan tâm về bệnh tật cũng như có sự trợ giúp của nhiều phương tiện truyền thông giáo dục sức khỏe nên đa số các BN đến khám bệnh ngay sau khi có các triệu chứng bất thường và các thầy thuốc ở tuyến trước ngày càng có ý thức hơn trong việc thăm khám trực tràng khi có bệnh nhân đến khám bệnh với lý do đại tiện phân nhày máu.
Tuy nhiên trong nghiên cứu này toàn bộ bệnh nhân ở giai đoạn cT3, T4 điều đó một phần cho thấy ở nhóm bệnh nhân này bệnh tiến triển nhanh hoặc đôi khi đã có các triệu chứng đi ngoài ra nhày máu hoặc những khó chịu khác nhưng bệnh nhân không để ý. Theo Võ Văn Xuân thời gian phát hiện bệnh ≤ 3 tháng là 48,2% [30].
4.1.4. Phẫu thuật làm làm hậu môn nhân tạo trên u trước điều trị
Thăm trực tràng thấy có khối u di động hạn chế hoặc u cố định nên bệnh nhân đã được chỉ định điều trị hóa xạ trị trước mổ. Một số bệnh nhân được vào viện tại khoa Ngoại và đã được chỉ định điều trị phẫu thuật luôn nhưng có 10 bệnh nhân đã được phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo trên u trước khi điều trị trong đó có 3 BN (3,4%) ở giai đoạn 3 và 7 BN (8,1%) ở giai đoạn 4. Phẫu thuật lần đầu khối u to xâm lấn tổ chức lân cận nên không thể phẫu
thuật cắt khối u được; trong số các bệnh nhân này 30% bệnh nhân được mổ cấp cứu và 70% bệnh nhân được mổ phiên. Trong trường hợp mổ cấp cứu rất khó để phẫu thuật cắt u thì đầu nên các phẫu thuật viên (thường không phải bác sỹ ngoại khoa ung thư) đã tiến hành làm hậu môn nhân tạo trên u.
Những bệnh nhân này được điều trị HXT sau đó đánh giá đáp ứng và tiến hành phẫu thuật lần 2. Trong số 10 bệnh nhân này có 6 bệnh nhân (60%) đã phẫu thuật cắt bỏ được khối u, một phần tổ chức u xâm lấn tới và 4 bệnh nhân không cắt được u sau HXT. Đây là một trong những yếu tố cho thấy sự thành công của phương pháp điều trị HXT trước mổ nhằm thu nhỏ kích thước u giúp cho phẫu thuật dễ dàng hơn.
4.1.5. Đặc điểm mô bệnh học trước điều trị
Trong nghiên cứu này chỉ lựa chọn những bệnh nhân ung thư trực tràng thấp có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến còn ung thư ống hậu môn-trực tràng có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô vảy được loại khỏi nghiên cứu. 89,6% BN có mô bệnh học là UTBM tuyến trong đó chủ yếu là UTBM tuyến biệt hóa vừa (73,6%). Nghiên cứu cho kết quả phù hợp với các tác giả khác trong và ngoài nước. Tác giả Võ Quốc Hưng (2004) ghi nhận thể mô bệnh học hay gặp là ung thư biểu mô tuyến (87,4%) các thể mô bệnh học khác ít gặp hơn: ung thư biểu mô chế nhầy (6,3%); ung thư biểu mô vảy (5,4%); ung thư biểu mô tế bào nhẫn (0,9%) [18]. Tác giả Võ Văn Xuân (2012): UTBM tuyến chiếm tỷ lệ 83,9% [30].
Ngoài loại mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến, có 5,8% số bệnh nhân là UTBM tế bào nhẫn và 4,6% số bệnh nhân là UTBM chế nhầy. Về xếp loại mô bệnh học khối u nếu trong khối u có trên 50% tế bào chế nhầy thì được xếp loại là UTBM chế nhầy, nếu trên 50% tế bào nhẫn được xếp loại là UTBM tế bào nhẫn; hai loại này thường có tính chất ác tính cao, di căn sớm, đáp ứng với điều trị kém, tiên lượng xấu.
4.1.6. Liều thuốc Capecitabine và trường chiếu xạ trị:
100% số bệnh nhân được dùng liều thuốc Capecitabine > 80% so với liều chuẩn trong đó 19,5% BN dùng liều thuốc 85- 95%; 59,8% BN dùng liều thuốc >95%. Theo y văn bệnh nhân được dùng liều thuốc càng gần với liều chuẩn thì hiệu quả càng cao. So với các phác đồ hóa trị có dùng Capecitabine thì liều thuốc khi kết hợp với xạ trị thấp hơn (các phác đồ khác liều Capecitabine 1250mg/m2 uống 2 lần/ngày, còn phác đồ kết hợp với xạ trị 825mg/m2 uống 2 lần/ngày) do đó tác dụng phụ ít hơn nên đã được dùng liều thuốc đúng với liều chuẩn. 100% BN đạt liều xạ trị 46 Gy. Để lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân chúng tôi sử dụng 3 hoặc 4 trường chiếu nhằm mục đích đạt liều xạ trị vào khối u và hạch tối đa, giảm thiểu liều xạ trị đến các cơ quan lành như ruột non, bàng quang, tiền liệt tuyến.
4.2. ĐÁP ỨNG SAU ĐIỀU TRỊ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.2.1. Đáp ứng cơ năng sau điều trị:
Bảng 3.3 cho thấy trước ĐT có 44,8% BN đi ngoài nhiều lần (≥ 3 lần/ngày) điều này khiến bệnh nhân khó chịu và đau rát vùng hậu môn. Trong và sau điều trị các triệu chứng lâm sàng sau điều trị cải thiện nhiều so với trước điều trị đặc biệt là các triệu chứng cơ năng. Đa số các bệnh nhân có các triệu chứng được cải thiện nhiều sau điều trị (đi ngoài ra máu cải thiện 86,6%; số lần đại tiện trong ngày giảm xuống dưới 3 lần/ngày: 89,7% đi ngoài phân thành khuôn 72,4%, hết táo bón 73,3%). Triệu chứng đi ngoài ra máu và đại tiện nhiều lần trong ngày chủ yếu giảm dần rồi hết vào tuần thứ hai của quá trình điều trị. Kết quả này cao hơn tác giả Đoàn Hữu Nghị (1994): xạ trị trước mổ có tác dụng làm giảm đau (71,1%), giảm cảm giác mót rặn và giảm số lần đi ngoài ra máu (63,5%) rất rõ rệt ở đại đa số các trường hợp [25]. Có sự khác biệt này là do nghiên cứu của chúng tôi kết hợp điều trị hóa trị và xạ trị còn nghiên cứu của tác giả Đoàn Hữu Nghị chỉ điều trị xạ trị đơn thuần trước mổ.
Bệnh nhân được hỏi và tự nhận định về tình trạng đáp ứng cơ năng theo chủ quan của mình và 100% bệnh nhân đều nhận thấy có đáp ứng sau điều trị trong đó có 86,2% bệnh nhân đáp ứng ≥ 50%. Điều này cho thấy bệnh nhân đều cảm nhận được hiệu quả của phương pháp điều trị đã giúp họ cải thiện được các triệu chứng đặc biệt những triệu chứng khiến bệnh nhân lo lắng và khó chịu như đi ngoài ra máu, mót rặn, đau tức hậu môn, đau bụng, gầy sút cân. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Võ Quốc Hưng (2004): 100% bệnh nhân đều cải thiện triệu trứng cơ năng [18].
Các bệnh nhân đến khám bệnh vì nhiều lý do khác nhau trong đó đa số bệnh nhân có triệu chứng đại tiện phân có nhày máu (94,3%), cảm giác mót rặn (70,1%), khuôn phân nhỏ dẹt (66,7%), thay đổi thói quen đại tiện (72,4%) Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu của tác giả Võ Quốc Hưng cho thấy đa số các bệnh nhân có triệu chứng đi ngoài ra nhầy máu (90,0%), thay đổi khuôn phân 86,6%, đại tiện khó 91,1% [18]. Theo tác giả Võ Văn Xuân (2012) khi nghiên cứu trên 54 BN UTTT được xạ trị gia tốc tăng phân liều trước mổ thấy đi ngoài phân nhày máu triệu chứng hay gặp (75,0%) [30].
31,0% số bệnh nhân có triệu chứng đau tức vùng hậu môn và thường đau tăng trước và sau đại tiện. Một số bệnh nhân đến bệnh viện khi có triệu chứng tắc ruột (5,7%) và bán tắc ruột, gây đau bụng cơn (6,9%). 5,7% số bệnh nhân có triệu chứng tắc ruột khi vào viện. Điều này cho thấy có một số