Trong nghiên cứu này chỉ lựa chọn những bệnh nhân ung thư trực tràng thấp có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến còn ung thư ống hậu môn-trực tràng có chẩn đoán mô bệnh học là ung thư biểu mô vảy được loại khỏi nghiên cứu. 89,6% BN có mô bệnh học là UTBM tuyến trong đó chủ yếu là UTBM tuyến biệt hóa vừa (73,6%). Nghiên cứu cho kết quả phù hợp với các tác giả khác trong và ngoài nước. Tác giả Võ Quốc Hưng (2004) ghi nhận thể mô bệnh học hay gặp là ung thư biểu mô tuyến (87,4%) các thể mô bệnh học khác ít gặp hơn: ung thư biểu mô chế nhầy (6,3%); ung thư biểu mô vảy (5,4%); ung thư biểu mô tế bào nhẫn (0,9%) [18]. Tác giả Võ Văn Xuân (2012): UTBM tuyến chiếm tỷ lệ 83,9% [30].
Ngoài loại mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến, có 5,8% số bệnh nhân là UTBM tế bào nhẫn và 4,6% số bệnh nhân là UTBM chế nhầy. Về xếp loại mô bệnh học khối u nếu trong khối u có trên 50% tế bào chế nhầy thì được xếp loại là UTBM chế nhầy, nếu trên 50% tế bào nhẫn được xếp loại là UTBM tế bào nhẫn; hai loại này thường có tính chất ác tính cao, di căn sớm, đáp ứng với điều trị kém, tiên lượng xấu.
4.1.6. Liều thuốc Capecitabine và trường chiếu xạ trị:
100% số bệnh nhân được dùng liều thuốc Capecitabine > 80% so với liều chuẩn trong đó 19,5% BN dùng liều thuốc 85- 95%; 59,8% BN dùng liều thuốc >95%. Theo y văn bệnh nhân được dùng liều thuốc càng gần với liều chuẩn thì hiệu quả càng cao. So với các phác đồ hóa trị có dùng Capecitabine thì liều thuốc khi kết hợp với xạ trị thấp hơn (các phác đồ khác liều Capecitabine 1250mg/m2 uống 2 lần/ngày, còn phác đồ kết hợp với xạ trị 825mg/m2 uống 2 lần/ngày) do đó tác dụng phụ ít hơn nên đã được dùng liều thuốc đúng với liều chuẩn. 100% BN đạt liều xạ trị 46 Gy. Để lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân chúng tôi sử dụng 3 hoặc 4 trường chiếu nhằm mục đích đạt liều xạ trị vào khối u và hạch tối đa, giảm thiểu liều xạ trị đến các cơ quan lành như ruột non, bàng quang, tiền liệt tuyến.
4.2. ĐÁP ỨNG SAU ĐIỀU TRỊ
4.2.1. Đáp ứng cơ năng sau điều trị:
Bảng 3.3 cho thấy trước ĐT có 44,8% BN đi ngoài nhiều lần (≥ 3 lần/ngày) điều này khiến bệnh nhân khó chịu và đau rát vùng hậu môn. Trong và sau điều trị các triệu chứng lâm sàng sau điều trị cải thiện nhiều so với trước điều trị đặc biệt là các triệu chứng cơ năng. Đa số các bệnh nhân có các triệu chứng được cải thiện nhiều sau điều trị (đi ngoài ra máu cải thiện 86,6%; số lần đại tiện trong ngày giảm xuống dưới 3 lần/ngày: 89,7% đi ngoài phân thành khuôn 72,4%, hết táo bón 73,3%). Triệu chứng đi ngoài ra máu và đại tiện nhiều lần trong ngày chủ yếu giảm dần rồi hết vào tuần thứ hai của quá trình điều trị. Kết quả này cao hơn tác giả Đoàn Hữu Nghị (1994): xạ trị trước mổ có tác dụng làm giảm đau (71,1%), giảm cảm giác mót rặn và giảm số lần đi ngoài ra máu (63,5%) rất rõ rệt ở đại đa số các trường hợp [25]. Có sự khác biệt này là do nghiên cứu của chúng tôi kết hợp điều trị hóa trị và xạ trị còn nghiên cứu của tác giả Đoàn Hữu Nghị chỉ điều trị xạ trị đơn thuần trước mổ.
Bệnh nhân được hỏi và tự nhận định về tình trạng đáp ứng cơ năng theo chủ quan của mình và 100% bệnh nhân đều nhận thấy có đáp ứng sau điều trị trong đó có 86,2% bệnh nhân đáp ứng ≥ 50%. Điều này cho thấy bệnh nhân đều cảm nhận được hiệu quả của phương pháp điều trị đã giúp họ cải thiện được các triệu chứng đặc biệt những triệu chứng khiến bệnh nhân lo lắng và khó chịu như đi ngoài ra máu, mót rặn, đau tức hậu môn, đau bụng, gầy sút cân. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Võ Quốc Hưng (2004): 100% bệnh nhân đều cải thiện triệu trứng cơ năng [18].
Các bệnh nhân đến khám bệnh vì nhiều lý do khác nhau trong đó đa số bệnh nhân có triệu chứng đại tiện phân có nhày máu (94,3%), cảm giác mót rặn (70,1%), khuôn phân nhỏ dẹt (66,7%), thay đổi thói quen đại tiện (72,4%) Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu của tác giả Võ Quốc Hưng cho thấy đa số các bệnh nhân có triệu chứng đi ngoài ra nhầy máu (90,0%), thay đổi khuôn phân 86,6%, đại tiện khó 91,1% [18]. Theo tác giả Võ Văn Xuân (2012) khi nghiên cứu trên 54 BN UTTT được xạ trị gia tốc tăng phân liều trước mổ thấy đi ngoài phân nhày máu triệu chứng hay gặp (75,0%) [30].
31,0% số bệnh nhân có triệu chứng đau tức vùng hậu môn và thường đau tăng trước và sau đại tiện. Một số bệnh nhân đến bệnh viện khi có triệu chứng tắc ruột (5,7%) và bán tắc ruột, gây đau bụng cơn (6,9%). 5,7% số bệnh nhân có triệu chứng tắc ruột khi vào viện. Điều này cho thấy có một số bệnh nhân không đi khám bệnh ngay khi có các triệu chứng đầu tiên mà thường để đến khi có các biến chứng, hoặc có các triệu chứng khiến cho các bệnh nhân không thể chịu đựng được thì bệnh nhân mới đi khám bệnh. Một số bệnh nhân có triệu chứng táo bón trước khi điều trị (17,2%) còn đa số các bệnh nhân khác đi ngoài nhiều lần trong ngày (≥ 3 lần: 44,8%). Thông thường ở trực tràng không có phân vì giữa đại tràng sigma và trực tràng có một cơ thắt ở cách hậu môn khoảng 20cm. Khi các co bóp đẩy khối phân vào trực
tràng thì sẽ có cảm giác muốn đại tiện. Trong nghiên cứu này toàn bộ bệnh nhân ung thư trực tràng thấp nên tỷ lệ bệnh nhân có cảm giác mót rặn, đi ngoài không hết phân là do khối u vùng trực tràng thấp kích thích tạo cảm giác này. Đặc biệt chúng tôi lựa chọn bệnh nhân giai đoạn muộn nên tỷ lệ bệnh nhân đi ngoài phân không thành khuôn, khuôn phân nhỏ dẹt do khối u to, gây hẹp chu vi lòng trực tràng cao hơn so với các tác giả trong và ngoài nước. Đa số các bệnh nhân đến viện khi có các triệu chứng dưới 6 tháng tuy nhiên một số bệnh nhân nghĩ mình bị trĩ hoặc viêm đại tràng nên không đi khám bệnh ngay, khiến cho giai đoạn bệnh khi được thăm khám đã ở giai đoạn 4. Một số bệnh nhân đến viện khi người có cảm giác mệt mỏi; bác sỹ thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cho thấy bệnh nhân đang trong tình trạng thiếu máu và các bệnh nhân này đã được chỉ định truyền máu trước điều trị. 41,4% bệnh nhân gầy sút cân so với trước khi bị bệnh và 26,4% bệnh nhân có triệu chứng đau bụng. So với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Gia (2012): gầy sút (34%), thiếu máu (21,3%) [10] thì nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ cao hơn điều này được giải thích là do số bệnh nhân được lựa chọn ở giai đoạn 3, 4 nên các triệu chứng ảnh hưởng đến toàn trạng như gầy sút cân, thiếu máu cao hơn các nghiên cứu khác.
Thăm trực tràng bằng ngón tay là một phương pháp kinh điển, không những cho phép phát hiện được khối u ở trực tràng mà qua thăm trực tràng có thể thăm khám được một số cơ quan cạnh trực tràng như tuyến tiền liệt, tử cung, túi cùng Douglas. Đây là phương pháp quan trọng giúp đánh giá được mức độ xâm lấn của khối u trực tràng trước điều trị. Ngoài ra thăm trực tràng còn có thể xác định được u thể sùi hay loét, kích thước u và vị trí u so với rìa hậu môn. Phương pháp đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng dựa trên xác định tính chất di động của khối u.
Qua thăm khám lâm sàng trước và sau điều trị cho thấy 100% BN có vị trí khối u cách rìa hậu môn ≤ 6cm trong đó 52,9% BN có khối u cách rìa hậu môn 3,1- 6cm. Thể tích khối u so với chu vi trực tràng giảm sau điều trị: đặc biệt có 2,3% số bệnh nhân không sờ thấy u sau điều trị. Trước điều trị không có bệnh nhân nào có khối u chiếm dưới ½ chu vi nhưng sau điều trị tỷ lệ này tăng lên 29,9% và tỷ lệ bệnh nhân có thể tích khối u chiếm toàn bộ chu vi trực tràng giảm từ 52,9% trước điều trị xuống 16,1% sau điều trị. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Điều này cho thấy hiệu quả điều trị bệnh giảm: khối u đã thu nhỏ kích thước so với trước điều trị. Nghiên cứu của tác giả Võ Quốc Hưng cũng cho thấy các triệu chứng cơ năng cải thiện sau điều trị và tỷ lệ % của nhóm chiếm 1/4 và 1/2 chu vi tăng lên sau điều trị. 41,0% các bệnh nhân xạ trị u có kích thước nhỏ đi ≥ 50% [18]
Tỷ lệ bệnh nhân có khối u to, chiếm ¾ chu vi hoặc toàn bộ chu vi cao hơn các nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của Trần Bằng Thống: 34% bệnh nhân khối u chiếm 1/2 chu vi, 29,8% chiếm 1/3 chu vi, 17% chiếm 3/4 chu vi, 19,2% chiếm toàn bộ chu vi [28]. Còn nghiên cứu của Phạm Quốc Đạt khối u xâm lấn dưới 1/2 chu vi chiếm 40,4%, xâm lấn trên 1/2 chu vi chiếm 59,6% [7].
Ngoài thăm khám trực tràng bằng tay, soi trực tràng ống cứng là phương pháp chủ yếu nhất để chẩn đoán và sàng lọc UTTT. Soi trực tràng cho phép biết được cụ thể hình dạng, vị trí, kích thước khối u trực tràng.
So với trước điều trị tỷ lệ bệnh nhân có hình dạng khối u sùi+loét, loét sau điều trị tăng lên (25,3% và 86,2%, tương ứng) điều này phù hợp vì khi điều trị hóa xạ trị khối u hoại tử thu nhỏ kích thước lên thường bị loét trên bề mặt khối u. Sau điều trị tỷ lệ khối u có mật độ mềm tăng lên điều này ít nhiều thể hiện tình trạng đáp ứng của khối u sau điều trị: khối u thu nhỏ kích thước và di động hơn so với trước điều trị. Ranh giới khối u không có sự thay đổi
nhiều sau điều trị so với trước điều trị: đa số ranh giới khối u không rõ ràng so với tổ chức lành xung quanh. Nghiên cứu này cùng phù hợp với các tác giả khác: khối u chủ yếu có dạng sùi (73,6%). Võ Văn Xuân (2012) ghi nhận: u thể sùi 88,2%; thể loét 5,4%; thể thâm nhiễm 5,4% [30]. Võ Quốc Hưng (2004) mô tả triệu chứng thực thể qua thăm khám và nội soi trực tràng cho thấy u sùi: 54,5%; sùi loét: 40,1%; loét: 5,4%. U chiếm cả chu vi là 53,6%; chiếm 3/4 chu vi là 35,7%; chiếm 1/2 chu vi là 10,7%. 81,2% ung thư trực tràng ở vị trí thấp; 18,8% ở vị trị trung bình và cao [18]
Đánh giá thể tích khối u so với chu vi trực tràng là một trong những chỉ tiêu quan trọng để đánh giá đáp ứng sau điều trị. Tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn 3, 4 là 70,1% và 29,9% tương ứng. Tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn 3,4 tương đương với tác giả Võ Văn Xuân (2012): khối u giai đoạn T3 là 67,9% và T4 là 32,1% [30]. Về đáp ứng sau điều trị: So với trước điều trị số bệnh nhân ở giai đoạn 3 và 4 đã giảm: trước ĐT có 29,9% số BN ở giai đoạn 4; sau điều trị số BN ở giai đoạn 4 đã giảm xuống còn 11,5%.
Tính chung cho cả hai giai đoạn 3 và 4 thì 46,0% (40/87) BN hạ thấp giai đoạn bệnh trong đó tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh từ khối u cố định (giai đoạn 4) thành khối u di động (giai đoạn 3) là 61,5% cao hơn tác giả Võ Quốc Hưng (2004): 51,8% bệnh nhân có u từ cố định thành di động sau xạ trị [18], điều này là do chúng tôi đã điều trị kết hợp hóa trị và xạ trị cho các bệnh nhân UTTT giai đoạn tiến triển tại chỗ còn Võ Quốc Hưng chỉ điều trị xạ trị đơn thuần.
4.2.2. Đánh giá đáp ứng bằng cộng hưởng từ tiểu khung 1.5 Tesla
Hiện nay thăm trực tràng vẫn giữ vị trí quan trọng trong đánh giá để lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu trong phác đồ đa mô thức điều trị ung thư trực tràng. Tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện K với các BN UTTT khi thăm khám trực tràng thấy u cố định hoặc di động hạn chế, bệnh nhân sẽ được
hóa xạ trị trước mổ với liều trung bình 46Gy, sau đó mới phẫu thuật. Những trường hợp thăm trực tràng thấy u còn di động, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật ngay.
Tuy nhiên, phương pháp thăm trực tràng có những hạn chế như không đánh giá được mức xâm lấn ở những bệnh nhân ung thư trực tràng cao do không sờ thấy u. Hạn chế khác của phương pháp thăm trực tràng là còn mang tính chủ quan và phụ thuộc vào kinh nghiệm, trình độ người thăm khám. Một hạn chế nữa của thăm trực tràng là không thể phát hiện được di căn hạch, do đó nếu chỉ dựa vào tính chất di động của u để quyết định xạ trị trước mổ hay không thì sẽ bỏ sót những trường hợp u di động nhưng đã có di căn hạch khu vực.
Chính vì vậy, việc đánh giá mức xâm lấn của ung thư trực tràng và tình trạng di căn hạch phải được bổ sung bằng cộng hưởng từ tiểu khung. Xác định mức độ xâm lấn của u là một trong những yếu tố quan trọng để quyết định phác đồ điều trị. Chẩn đoán giai đoạn dựa trên mô bệnh học chỉ thực hiện được sau phẫu thuật nên chỉ có giá trị hồi cứu. Trong khi đó để quyết định chọn phương pháp điều trị ban đầu trong phác đồ đa mô thức người ta phải dựa vào chẩn đoán giai đoạn trước mổ. Chụp cộng hưởng từ tiểu khung là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong đánh giá giai đoạn bệnh UTTT [49], [79].
Do điều kiện kinh tế của bệnh nhân và do một số bệnh nhân trước đây là thương binh có dị vật kim loại trong cơ thể nên chỉ có 54/87 (62,1%) bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ tiểu khung trước và sau điều trị. Tỷ lệ giảm giai đoạn đạt 44,4% sau điều trị. Đặc biệt sau điều trị có 13,0% bệnh nhân trên hình ảnh cộng hưởng từ tiểu khung đã giảm xuống giai đoạn 1 hoặc không phát hiện thấy bất thường. Qua so sánh tổn thương u và hạch trên hình ảnh cộng hưởng từ tiểu khung 1,5 Tesla chúng ta có thể đánh giá được một cách khách quan về tỷ lệ đáp ứng sau điều trị.
Trong 54 bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ tiểu khung có 35/54 (64,8%) bệnh nhân có hình ảnh khối u dạng khối trên cộng hưởng từ tiểu khung. 94,3 % số bệnh nhân có thể tích khối u sau điều trị giảm hơn so với trước điều trị, trong đó 40,0% bệnh nhân giảm trên 10.000 mm3 thể tích khối u. Nếu chỉ tính đường kính tổn thương lớn nhất của khối u trước và sau điều trị thì sự biến đổi không nhiều nhưng nếu tính theo thể tích khối u thỉ thấy rõ được tỷ lệ đáp ứng của khối u trước và sau điều trị. Tuy nhiên không phải trường hợp bệnh nhân nào cũng có thể tính được thể tích khối u nhất là trong trường hợp khối u trực tràng tạo thành dải lan tỏa khắp thành trực tràng.
Thể tích khối u trước và sau điều trị dựa trên MRI tiểu khung: Giá trị trung vị của thể tích khối u trước ĐT: 10483,2mm3; giá trị nhỏ nhất: 1547,52; giá trị lớn nhất: 233009,92; n=35; IQR (5241,60-28080,0). Giá trị trung vị thể tích khối u sau ĐT: 1622,4mm3; giá trị nhỏ nhất: 0; giá trị lớn nhất: 47174,40; n=35; IQR (898,56-5448,56)). So sánh ghép cặp thể tích khối u trước và sau điều trị cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,007 (độ tin cậy 95%). Nougaret S Fau – Fujii và cs (2012) khi nghiên cứu 16 BN UTTT được điều trị hóa trị, xạ trị sau đó phẫu thuật, tác giả đã sử dụng cộng hưởng từ để đánh giá thể tích khối u và cho thấy thể tích khối u trung bình trước HXT là 132 cm3 ± 166 và sau HXT là 56 cm3 ± 71. Tác giả cũng nhận thấy rằng thể tích khối u sau điều trị tỷ lệ thuận với giảm giai đoạn khối u trên MRI sau HXT [91].
Nougaret S Fau – Rouanet và cs đã tiến hành nghiên cứu trên 42 BN UTTT thấp được điều trị HXT trước mổ cho thấy nếu thể tích khối u giảm ≥