II. Đặc điểm của bệnh nhân
4. Thời gian vô sinh: < 5 năm 5-10 năm > 10 năm
1.7.1. Đánh giá dự trữ của buồng trứng
- ở phụ nữ số nang noãn không sinh ra thêm kể từ khi sinh mà giảm dần theo tuổi. Khả năng sinh sản của ng−ời phụ nữ phụ thuộc rất nhiều vào số l−ợng nang noãn còn lại trong buồng trứng. Do vậy đánh giá dự trữ buồng trứng là một b−ớc rất quan trọng để tiên l−ợng kết quả thành công trong thụ tinh ống nghiệm.
- Những bệnh nhân sau đây cần đ−ợc khảo sát dự trữ buồng trứng: + Bệnh nhân trên 35 tuổi.
+ Vô sinh không rõ nguyên nhân
+ Có tổn th−ơng hay có phẫu thuật ở vòi trứng. + Bệnh lý buồng trứng.
+ Tiền căn đáp ứng kém với kích thích buồng trứng. + Bệnh nhân thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
- Ng−ời ta dùng GnRH agonist để đánh giá dự trữ buồng trứng: Triptorelin (Decapeptyl) 1mg tiêm d−ới da, sau 2-3 ngày thử lại E2 tăng nhanh và giảm xuống lại trong vòng 4 ngày thì tỷ lệ có thai cao. Nếu E2 tăng từ từ và ổn định thì tỷ lệ có thai thấp hơn. Nếu không đáp ứng với GnRH agonist thì dự trữ buồng trứng còn rất thấp.
- Khả năng sinh sản đ−ợc định nghĩa là khả năng có thai khi không có bệnh lý về hệ thống sinh dục nữ. Khả năng sinh sản của ng−ời phụ nữ liên quan trực tiếp đến chất l−ợng nang noãn và chất l−ợng noãn. Tuổi liên quan đến số l−ợng nang noãn và chất l−ợng noãn do giảm dự trữ buồng trứng. Dự trữ buồng trứng ảnh h−ởng đến đáp ứng buồng trứng trong những chu kỳ kích thích buồng trứng. Do đó, mỗi bệnh nhân có một đáp ứng khác nhau trên từng phác đồ điều trị khác nhau. Có 3 kiểu đáp ứng buồng trứng là đáp ứng kém, bình th−ờng, cao trong những phác đồ kích thích buồng trứng để thụ tinh ống nghiệm. Đáp ứng kém khi đỉnh E2 < 500 pg/ml hay có ít hơn 4 nang noãn tr−ởng thành, những ng−ời này có số l−ợng và chất l−ợng phôi rất kém. Đáp ứng bình th−ờng là ng−ời có đỉnh E2 từ 500-2999pg/ml và số nang noãn tr−ởng thành từ 4-15 nang noãn, th−ờng tỷ lệ có thai cao. Đáp ứng cao khi có đỉnh E2 >3000 pg/ml, nguy cơ bị hội chứng quá kích buồng trứng và đa thai về sau, th−ờng gặp ở những ng−ời hội chứng buồng trứng đa nang.
- Một số phụ nữ trên 40 tuổi nên làm test dự trữ buồng trứng.
+ Nồng độ FSH ngày 3: cách đây một thập kỷ nhóm nghiên cứu của Norfolk đã mô tả nồng độ FSH < 15mIU/ml là đáp ứng cao, nồng độ FSH từ 15 – 24,9mIU/ml là đáp ứng trung bình, đáp ứng kém khi nồng độ FSH ≥ 25mIU/ml, nồng độ FSH đ−ợc đo bằng xét nghiệm miễn dịch phóng xạ (RIA). Nếu đo bằng phản ứng đo l−ờng miễn dịch MEIA (immunometric assay - MEIA; Abbott Laboratories, IL) thì 9,5mIU/ml đ−ợc đo bằng MEIA t−ơng đ−ơng với 15mIU/ml đo bằng RIA. Khi nồng độ FSH ngày 3 trên 10mIU/ml là có giảm dự trữ buồng trứng. Nồng độ FSH ngày 3 không đánh giá trực tiếp đ−ợc dự trữ buồng trứng vì còn liên quan đến nồng độ inhibin-B huyết thanh. Nồng độ FSH ngày 3 có thể bị sai lệch do mức biến thiên nồng độ FSH trong chu kỳ là rất lớn. Kết hợp đo nồng độ E2 với nồng độ FSH để phân biệt đáp ứng bình th−ờng với đáp ứng kém. Nồng độ E2 ở mức cơ bản từ 60-80pg/ml, khi nồng độ E2 tăng là có giảm dự trữ buồng trứng bất kể nồng độ FSH.
+ Tỷ lệ FSH: LH đ−ợc Mukherjee và cộng sự mô tả. Những nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ FSH: LH > 3,6 thì có thể tiên l−ợng đáp ứng kẽm, vì tỷ lệ này có thể tăng tr−ớc khi có tăng FSH.
+ Thử nghiệm kích thích với GnRH agonist: là thử nghiệm đánh giá sự thay đổi nồng độ E2 ngày 2 đến ngày 3 của chu kỳ sau khi dùng GnRHa. Dùng 1mg decapeptid tiêm d−ới da, sự chênh lệch nồng độ E2 > 100pg/ml, chứng tỏ buồng trứng vẫn hoạt động tốt. Có 4 dạng thay đổi E2 đ−ợc ghi nhận.
• Tăng tức thời và giảm dần vào ngày thứ 4, tỷ lệ có thai lâm sàng 46%. • Tăng trễ và giảm vào ngày thứ 6, tỷ lệ có thai lâm sàng 38%.
• Duy trì ở mức độ cao, tỷ lệ có thai lâm sàng 16%. • Không tăng sau tiêm GnRHa, tỷ lệ có thai 6%.
+ Siêu âm đo nang thứ cấp vào ngày 2 chu kỳ: siêu âm thấy hai buồng trứng có ít hơn 4 nang thứ cấp là có giảm dự trữ buồng trứng, tỷ lệ chu kỳ bị huỷ là 68,8%, không có thai ở nhóm bệnh nhân này. Nếu nang thứ cấp từ 5-15 nang thì có đáp ứng bình th−ờng và trên 15 nang thứ cấp là đáp ứng nhiều tăng nguy cơ quá kích buồng trứng [15], [9], [12], [11], [14], [32], [35], [43], [45].
+ Thử nghiệm clomiphene citrate
• Dùng clomiphene citrate 100mg từ ngày 5 đến ngày 9 chu kỳ và định l−ợng FSH vào ngày 3 và ngày 10 chu kỳ.
• Nếu dự trữ buồng trứng bình th−ờng khi kích thích với clomiphene citrate sẽ làm tăng sự phát triển nang noãn, sản xuất nhiều E2 và inhibin-B sẽ hồi tác d−ơng ng−ợc lên vùng d−ới đồi tuyến yên làm FSH không tăng.
• Nếu dự trữ buồng trứng giảm thì nồng độ FSH ngày 3 hoặc ngày 10 sẽ cao. • Trên lâm sàng khi có sự chênh lệch nồng độ FSH giữa 2 ngày là > 25IU/L chứng tỏ giảm khả năng dự trữ buồng trứng.