II. Đặc điểm của bệnh nhân
4. Thời gian vô sinh: < 5 năm 5-10 năm > 10 năm
1.7.3. Một số yếu tố ảnh h−ởng
* Tuổi
Tuổi là một trong những yếu tố quan trọng để đánh giá và tiên l−ợng đáp ứng của BT. Tuổi càng cao thì dự trữ của BT càng giảm do đó đáp ứng với KTBT càng giảm
Theo Popovic ở Đan Mạch (2003) tuổi là yếu tố dự báo có ý nghĩa với liều FSH, số nang noãn và số noãn thụ tinh đ−ợc khi KTBT [109]. Theo Van Rooji (2003) và Qublan (2005) cũng chỉ ra rằng tỷ lệ có thai trong TTON cũng giảm theo tuổi của phụ nữ [113], [158].
* Chỉ số khối cơ thể (BMI)
BMI cũng có giá trị để đánh giá đáp ứng của buồng trứng khi KTBT. Các nghiên cứu của SaIha tại Anh (2001), Dechaud tại Pháp (2006) đã chỉ ra rằng BMI tăng > 30 sẽ làm tăng liều FSH, tăng số ngày KTBT và thu đ−ợc ít nang noãn ≥ 14mm vào ngày tiêm hCG [77]. Queentan JR (2007) cũng khuyên rằng để TTON đạt kết quả tốt thì 19 < BMI < 30 tr−ớc khi KTBT [114]
* Lạc nội mạc tử cung
Là một trong những nguyên nhân gây giảm đáp ứng BT khi KTBT. Theo Somigliana và CS (2006) nồng độ E2, số nang noãn ≥ 15 mm vào ngày tiêm hCG và số noãn thu đ−ợc giảm dần theo các nhóm: không bị lạc nội mạc tử cung (LNMTC), có 1 nang LNMTC ở buồng trứng, có > 1 nang LNMTC ở BT. Trong nhóm có 1 nang LNMTC ở BT, kích th−ớc nang càng lớn thì đáp ứng của BT càng giảm [135].
* Tiền sử phẫu thuật ở tiểu khung
Tiền sử phẫu thuật ở tiểu khung (PTTK) với những can thiệp vào vùng tiểu khung có thể gây dính vùng tiểu khung làm thay đổi giải phẫu. Đặc biệt các phẫu thuật (PT) ở vòi tử cung và BT có thể làm giảm l−u l−ợng máu đến BT, làm mất phần tổ chức lành của BT do đó làm giảm dự trữ của BT, BT bị giảm chức năng, đáp ứng kém với KTBT
Các nghiên cứu của Demirol A (2006) và Esinler I. (2006) đã cho thấy rằng việc PT cắt bỏ nang LNMTC ở BT đã làm giảm đáp ứng của BT với KTBT, nhóm PT cắt bỏ nang LNMTC có thời gian KTBT dài hơn, tổng liều FSH nhiều hơn nh−ng thu đ−ợc số noãn ít hơn nhóm không PT [78] [82]. Phẫu thuật ở vòi tử cung cũng ảnh h−ởng nhất định đến đáp ứng của BT. Theo Gelbaya TA và CS ở Anh (2006) nhóm cắt vòi tử cung (VTC) có nồng độ FSH cơ bản tăng so với tr−ớc PT. Khi KTBT nhóm cắt VTC cho số
nang noãn kích th−ớc 15 – 20 mm ít hơn, nồng độ E2 vào ngày tiêm hCG thấp hơn và số noãn thu đ−ợc cũng ít hơn so với nhóm không PT cắt VTC [84].
* Các thăm dò về dự trữ buồng trứng
Xét nghiệm nội tiết ngày thứ 3 của chu kỳ kinh nguyệt, đếm số nang sơ cấp và đo thể tích BT bằng siêu âm là các thăm dò có khả năng dự đoán đ−ợc đáp ứng BT và liều FSH phù hợp để đạt đ−ợc kết quả khi KTBT
Theo Ashra M ở Iran (2005) nhóm nồng độ FSH cơ bản ≥ 15 IU/l thu đ−ợc số nang noãn, số noãn ít hơn và số chu kỳ bị ngừng cao hơn so với nhóm FSH < 15 IU/l [33]. Nghiên cứu của Shrim (2006) cho thấy tỉ lệ FSH/LH có giá trị trong tiên l−ợng đáp ứng của BT với KTBT. Nhóm có xét nghiệm ngày thứ 3 chu kỳ kinh nguyệt FSH/LH ≥ 3 thì nồng độ E2 vào ngày chọc noãn, số noãn thu đ−ợc và tỷ lệ có thai lâm sàng giảm hơn so với nhóm FSH/LH < 3 [65]. Cùng với xét nghiệm nội tiết ngày thứ 3 chu kỳ kinh nguyệt, đếm số nang sơ cấp và đo thể tích BT bằng siêu âm cũng là một trong những yếu tố dự báo có ý nghĩa về đáp ứng của BT khi KTBT. Theo Muttukrishna (2005), Keck (2005), Ng EH ở Trung Quốc (2005) đều đ−a ra kết quả đếm số nang sơ cấp ngày thứ 3 chu kỳ kinh nguyệt và nồng độ FSH cơ bản là các yếu tố quan trọng để dự báo nồng độ E2 vào ngày tiêm hCG và số noãn thu đ−ợc [91], [99].
Các nghiên cứu của Popovic (2003), và Merce (2006) cho thấy: đo thể tích BT và l−u l−ợng dòng máu đến BT cũng là các chỉ số đáng tin cậy để dự báo cả về số l−ợng nang noãn và số noãn thu đ−ợc khi kích thích BT. Thể tích BT càng lớn, l−u l−ợng máu đến BT nhiều tiên l−ợng sẽ đ−ợc nhiều nang noãn và noãn khi KTBT [96], [109], [110].
* Liều FSH ban đầu
Liều FSH ban đầu là một trong những yếu tố quan trọng ảnh h−ởng đến kết quả KTBT. Với liều FSH phù hợp sẽ có kết quả tối −u của đáp ứng là thu đ−ợc nhiều nang noãn mà không bị quá kích ứng BT (QKUBT). Đã có nhiều nghiên cứu để xác định liều FSH ban đầu và tất cả các NC đều có chỉ định cho liều FSH dựa vào tuổi, cân nặng, xét nghiệm nộ tiết và tiền sử đáp ứng của BT đối với lần KTBT tr−ớc.
Theo các nghiên cứu của B. Popovic (2003 và 2004) đã kết luận rằng liều FSH = 150 IU/ ngày là liều chuẩn cho các chu kỳ IVF lần đầu và đối với các chu kỳ đã có tiền sử làm IVF ban đầu cho các chu kỳ này phải > 150 IU/ngày thì mới đạt kết quả tốt trong KTBT. Nghiên cứu của Dorn (2005) cũng cho thấy rằng liều FSH ban đầu từ 150 – 250 IU/ ngày đ−ợc áp dụng cho hầu hết các chu kỳ IVF [79], [109], [110].
Theo hiệp hội VS và HTSS châu Âu đ−a ra khuyến cáo cho liều FSH ban đầu trong IVF dựa theo tuổi: tuổi < 35 liều FSH 150 IU/ ngày, từ 35 - 39 tuổi là 225 IU/ngày và > 39 tuổi là 300 IU/ngày. Bên cạnh đó cần tham khảo một số yếu tố để KTBT đạt đ−ợc kết quả tốt nh− là: nồng độ FSH cơ bản, các thông số dự trữ BT khác, đáp ứng BT tr−ớc đây và buồng trứng đa nang.
* Các yếu tố khác
+ Độ dài chu kỳ kinh nguyệt (CKKN) cũng đ−ợc xem là một yếu tố để dự báo đáp ứng của BT khi KTBT. Theo B. Popovic độ dài CKKN chỉ có giá trị dự báo số nang noãn, không dự báo số noãn thu đ−ợc. Phụ nữ có CKKN ngắn < 21 ngày có ít nang noãn hơn phụ nữ có CKKN dài > 35 ngày [109]. + Tình trạng hút thuốc lá làm suy yếu chức năng của BT dẫn đến BT đáp ứng kém khi KTBT. Theo nghiên cứu của Popovic cho rằng tình trạng hút thuốc lá là một yếu tố dự báo cả số nang noãn và số noãn thu đ−ợc khi KTBT. Phụ nữ không hút thuốc lá có số nang noãn và số noãn nhiều hơn so với phụ nữ hút thuốc lá khi KTBT [110].
Ch−ơng 2
Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu