II. Đặc điểm của bệnh nhân
4.3.5.ảnh h−ởng độ dày niêm mạc tử cung vào ngày tiêm hCG kích thích
4. Thời gian vô sinh: < 5 năm 5-10 năm > 10 năm
4.3.5.ảnh h−ởng độ dày niêm mạc tử cung vào ngày tiêm hCG kích thích
Độ dày NMTC liên quan đến tỷ lệ có thai trong những chu kỳ điều trị TTON, khi độ dày NMTC mỏng thì khó có khả năng có thai, nh−ng độ dày NMTC tăng tỷ lệ có thai cung giảm.
NMTC trong khoảng 8-12 mm thì khả năng có thai đạt cao nhất, nếu NMTC < 8mm có thể niêm mạc ch−a đủ tr−ởng thành nên tỷ lệ có thai thấp có thể điều trị hỗ trợ thêm nh− aspirrin liều thấp để cải thiện tỷ lệ có thai, nếu NMTC > 12mm tỷ lệ có thai cũng giảm xuống do khi NMTC quá dày sẽ có những thay đổi về mặt mô học nhất định không phù hợp để phôi làm tổ, những tr−ờng hợp này có thể trữ lạnh phôi chờ chu kỳ sau chuẩn bị niêm mạc tử cung tốt hơn.
Nh− vậy, chúng tôi thấy mặc dù kích thích buồng trứng số noãn thu đ−ợc ít nh−ng sự phát triển NMTC vẫn tốt, NMTC thuận lợi cho sự làm tổ là 8- 12mm (theo Nguyễn Ngọc Ph−ơng) vẫn chiếm đa số, điều này cũng cho thấy nếu nh− có noãn tốt, phôi tốt thì khả năng đậu thai vẫn cao [37]. Tuy nhiên, theo Zhen vì BT đáp ứng kém th−ờng kèm theo giảm chất l−ợng noãn nên khả năng thụ tinh đặc biệt là sau 35 tuổi thấp hơn làm cho tỷ lệ có thai của nhóm đáp ứng kém thấp. Theo ông, tỷ lệ thụ tinh và tỷ lệ có thai ở nhóm BN đáp ứng BT kém thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN đáp ứng BT bình th−ờng (p<0.05) [171].
4.3.6. ảnh h−ởng bệnh lý hội chứng buồng trứng đa nang vô kích thích buồng trứng ở những bệnh nhân đáp ứng kém.
Theo bảng 3.31 cho thấy hội chứng buồng trứng đa nang < 16mm, của phác đồ ngắn có 60 BN (56,1%) và phác đồ dài có 47 BN (43,9%). Hội chứng đa nang ≥ 16 mm của phác đồ ngắn có 87 BN (56,9%) và phác đồ dài có 66 BN (43,1%). Kết quả này không có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Hội chứng buồng trứng đa nang là một trong những bệnh lý hay gặp chiếm khoảng 75% các tr−ờng hợp vô sinh không phóng noãn. Nguyên nhân chính gây vô sinh trong hội chứng buồng trứng đa nang là do buồng trứng hai bên có nhiều nang noãn nhỏ sàn sàn bằng nhau mà không có nang noãn trội trong mỗi chu kỳ kinh, và không có phóng noãn.
Mô tả mối liên quan giữa sự phát triển nang noãn và những bệnh nhân có hoặc không có hội chứng buồng trứng đa nang. Kết quả thu đ−ợc cho thấy không có mối liên quan giữa bệnh lý hội chứng buồng trứng đa nang và sự phát triên nang noãn. Đây là một kết quả khác với suy luận của một vài ng−ời cho rằng hội chứng buồng trứng đa nang sẽ khó điều trị để có nang noãn tr−ởng thành. Chúng tôi cho rằng sở dĩ những bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang có tỷ lệ nang noãn tr−ởng thành cao bởi vì bản thân tại buồng trứng đã có nhiều nang noãn phát triển ngang nhau, d−ới tác dụng của estrogen dùng sớm ngay từ những ngày đầu của chu kỳ kinh sẽ kích thích tạo các thụ thể FSH tại các tế bào hạt nang noãn, và khả năng có nhiều nang noãn đáp ứng hơn với điều trị.
Tỉ lệ gặp có thai ở ng−ời có buồng trứng đa nang đã cao hơn hẳn so với ở ng−ời không có buồng trứng đa nang.
ít nhất chúng ta cũng thấy ở đây, buồng trứng đa nang không gây ảnh h−ởng xấu cho khả năng có thai nh− Van der Meer, Fleming một số tác giả khác đã nói. Rõ ràng, estriol cũng nh− estradiol đã cải thiện thêm nhiều cho GnRHa đơn thuần trong kích thích buồng trứng [10], [53], [149].
Trong y văn đã báo cáo tác dụng của estradiol làm tăng thụ thể GnRH tại tuyến yên, làm tuyến yên tăng sản sinh FSH. Cũng có thể, do buồng trứng đa nang đã có sẵn những nang noãn đang phát triển nửa chừng nên dễ đáp ứng với FSH một khi estrogen giúp làm tăng thụ thể FSH tại các tế bào hạt. Các nang noãn đang lớn sẵn nên chóng trở thành những nang hốc, càng phát triển thuận lợi hơn so với những nang noãn nguyên thuỷ của những phụ nữ không có buồng trứng đa nang. Ngoài ra, estrogen ngoại lai đã làm tăng thụ thể FSH, khác nào làm tăng l−ợng FSH ngoại lại, mà tăng tác dụng của FSH thì làm giảm tác dụng của LH, đỡ sản sinh androgen ở buồng trứng. Bản thân estrogen cũng trung hoà tác dụng của androgen, cải thiện hoạt động của buồng trứng đa nang. Tóm lại, trong phác đồ điều trị với GnRHa có sự hỗ trợ của estrogen, không có chống chỉ định đối với buồng trứng đa nang, mà lại còn đ−ợc cải thiện hơn.
4.3.7. Các yếu tố liên quan đến tình trạng có thai lâm sàng.
Phân tích hồi quy đa biến của các yếu tố về tuổi, BMI, FSH ngày 3, độ dày niêm mạc tử cung, số noãn, E2, LH, PRO ngày tiêm hCG số phôi chuyên và chất l−ợng phôi đối với tình tạng có thai lâm sàng.
Bảng 3.29 tình trạng có thai lâm sàng cho thấy:
ở phác đồ ngắn chiếm tỷ lệ 30,6% cao hơn phác đồ dài 17,7% và ng−ợc lại tỷ lệ không có thai lâm sàng ở phác đồ ngắn lại thấp hơn phác đồ dài (69,4% và 82,3%). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với OR = 8,8 (1,0 – 76,86).
Nghiên cứu phân tích hồi quy Logictic năm 2003 của Zhen tại Mỹ cho thấy các yếu tố có giá trị tiên l−ợng đối với khả năng có thai của các nhân tố đ−ợc thực hiện ICSI bao gồm tuổi của bệnh nhân, E2 ngày tiêm hCG [171].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả NC của Zhen và Mehmet. Tỷ lệ có thai của nhóm đáp ứng kém trong nghiên cứu của Zhen là 14,8% và trong nghiên cứu của Mehmet là 18,8%[86].[171].. Theo Zhen tỷ lệ có thai trong nhóm đáp ứng BT kém là thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đáp ứng BT bình th−ờng (14,8% so với 36,7%) (p < 0,05) [171]. Cũng ở bảng 3.21 chỉ ra từng tỷ lệ có thai lâm sàng ở hai nhóm BN < 40 tuổi và > 40 tuổi là khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Cụ thể ở nhóm BN > 40 chỉ có 2/51 tr−ờng hợp có thai chiếm tỷ lệ 4%, trong khi đó ở nhóm BN < 40 tuổi có 23/109 BN có thai chiếm tỷ lệ 21,1%. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả NC của Zhen là trong nhóm BN đáp ứng kém tỷ lệ có thai ở Việt Nam >40 tuổi là 2,8% thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ có thai ở nhóm BN < 40 tuổi là 18,5% (p < 0,05). Vì tỷ lệ có thai ở nhóm BN đáp ứng kém thấp đặc biệt rất thấp ở BN > 40 tuổi cho nên có thể gợi ý rằng ở BN > 40 tuổi đáp ứng kém với KTBT thì nên cân nhắc sử dụng noãn của ng−ời cho.
4.3.8. Bàn luận về mối liên quan giữa các yếu tố ảnh h−ởng đến KTBT của hai phác đồ với số noãn thu đ−ợc.
Bảng 3.20 cho thấy số noãn thua đ−ợc ≤ 5 noãn ở phác đồ ngắn có 138BN chiếm 93,9%, ở phác đồ dài có 85 BN chiếm tỷ lệ 75,2%; 6-10 noãn ở phác đồ ngắn có 9BN chiếm tỷ lệ 6,1%, ở phác đồ dài có 28 BN chiếm 24,8%; số noãn 11-15 noãn và ≥ 16 noãn ở cả 2 phác đồ đều không có. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,005.
Việc đánh giá số l−ợng nang noãn còn lại ở hai buồng trứng (dự trữ buồng trứng) tr−ớc khi KTBT trong TTON có vai trò rất quan trọng để chọn đ−ợc phác đồ KTBT thích hợp và liều FSH ban đầu cho phù hợp tránh đ−ợc
những tr−ờng hợp đáp ứng quá mức, cũng nh− đáp ứng kém với KTBT. Những xét nghiệm sàng lọc để đánh giá dự trữ buồng trứng nh− tuổi bệnh nhân, nồng độ FSH ngày 3, số l−ợng nang noãn thứ cấp nh−ng ch−a có một xét nghiệm sàng lọc nào đáng tin cậy hoàn toàn, vì một số bệnh nhân trẻ tuổi có nồng độ FSH ngày 3 trong giới hạn bình th−ờng nh−ng lại đáp ứng kém với KTBT.
Sự phát triển nang noãn là một quá trình phức tạp và kéo dài, ở giai đoạn đầu sự phát triển nang noãn không phụ thuộc vào hormon h−ớng sinh dục, sau giai đoạn nang thứ cấp sự phát triển hay thoái hóa nang noãn mới phụ thuộc vào nồng độ hormon h−ớng sinh dục. Nếu hormon h−ớng sinh dục đ−ợc cung cấp đầy đủ sẽ kích thích đ−ợc nhiều nang noãn thứ cấp sẽ giảm đối với tuổi hơn 37 thì số l−ợng nang noãn thứ cấp giảm số l−ợng nang noãn thứ cấp ít thì số l−ợng noãn thu đ−ợc ít hơn, tỷ lệ huỷ chu kỳ điều trị sẽ tăng. Mặt khác, khi nồng độ FSH ngày 3 vòng kinh tăng thì số l−ợng nang noãn thứ cấp sẽ giảm và khi chỉ số BMI thay đổi thì liều FSH dùng KTBT cũng thay đổi theo để đạt đ−ợc kết quả tối −u nhất. Từ đó chúng tôi đ−a đến phân tích những yếu tố có thể dự đoán đ−ợc kết quả KTBT theo ph−ơng trình sau.
Số noãn thu đ−ợc = 13,096 – 0,356 x (tuổi vợ) + 0,436 x (số noãn thứ cấp) – 0,148 x (nồng độ FSH ngày 3) + 0,008 x (liều FSH ban đầu).
Những yếu tố nh− tuổi mẹ, nồng độ FSH ngày 3 vòng kinh, số nang noãn thứ cấp ngày 3 vòng kinh và liều FSH ban đầu để có thể giúp tôi dự đoán đ−ợc số noãn thu đ−ợc, từ đó suy ra đ−ợc liều FSH thích hợp để KTBT đạt đ−ợc kết quả tối −u nhất dựa trên đặc điểm của từng bệnh nhân riêng biệt.
Ph−ơng trình đa biến của chúng tôi phù hợp 60,1% số tr−ờng hợp nghiên cứu, cho thấy những yếu tố có thể dự đoán đ−ợc đáp ứng với KTBT nh− tuổi, nồng độ FSH ngày 3 vòng kinh, số nang noãn thứ cấp. Ngoài ra, ph−ơng trình trên cũng cho chúng tôi biết liều FSH ban đầu thích hợp để KTBT.
4.3.9 Bàn luận về các yếu tố liên quan đến đáp ứng kém với kích thích buồng trứng
Các yếu tố tiên l−ợng đáp ứng kém có từ tr−ớc khi bắt đầu kích thích buồng trứng đã đ−ợc nhiều nghiên cứu báo cáo nh− tuổi > 35, FSH ngày 3 tăng > 10 IU/L, số nang noãn thứ cấp < 4 nang, inhibin B < 45 pg/ml, AMH < 25 pg/ml. Tuy nhiên trong lâm sàng, đáp ứng kém vẫn xảy ra ngay cả khi các yếu tố trên ở giới hạn bình th−ờng chứng tỏ có yếu tố ảnh h−ởng trong quá trình kích thích buồng trứng.
Bảng 3.27 cho thấy kết quả đáp ứng kém của buồng trứng ở phác đồ ngắn có 138 BN chiếm 93,9% còn ở phác đồ dài có 103 BN chiếm tỷ lệ 91,2%. Đáp ứng bình th−ờng có 9 BN chiếm tỷ lệ 6,1% ở phác đồ ngắn và ở phác đồ dài có 10 BN chiếm tỷ lệ 8,8%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 260BN cả hai phác đồ.
Kết luận
1. Đánh giá kết quả hai phác đồ kích thích buồng trứng ở những bệnh nhân đáp ứng kém trong thụ tinh ống nghiệm
- Kết quả đáp ứng kém với KTBT trong phác đồ ngắn là 56,5% so với phác đồ dài 43,5% (p >0,05)
- Tổng liều FSH sử dụng < 2000IU và 2000 – 3000 IU ở nhóm phác đồ ngắn thấp hơn nhóm phác đồ dài. Ng−ợc lại tổng liều FSH > 3000 IU ở phác đồ ngắn lại cao hơn phác đồ dài (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Độ dày niêm mạc tử cung 8- 12 mm ngày tiêm hCG ở nhóm phác đồ dài (68,14%)cao hơn phác đồ ngắn (38,7%)
- Nồng độ E2 vào ngày tiêm hCG từ 1001 – 3000 pg/ml ở nhóm phác đồ ngắn (61,90%) cao hơn phác đồ dài (41,33%), nồng độ > 3000 pg/ml phác đồ dài (21,24%) cao hơn phác độ ngắn (6,80%)
- Số noãn thu đ−ợc ≤ 5 ở nhóm phác đồ ngắn (93,9%) cao hơn nhóm phác đồ dài (75,2%), nh−ng số noãn thu đ−ợc từ 6 - 10 ở nhóm phác đồ ngắn (6,1%) lại thấp hơn phác đồ dài (24,8%)
- Số phôi thu đ−ợc ≤ 5 phôi chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả hai phác đồ ngắn và dài (lần l−ợt 93,2% - 97,3%)
- Tỷ lệ chuyển phôi cao ở cả hai phác đồ, ở nhóm phác đồ ngắn là 99,3% và nhóm phác đồ dài là 98,25. Tỷ lệ hủy chu kỳ thấp 0,7% và 1,8%. - Thời điểm chuyển phôi ngày 2 ở nhóm phác đồ ngắn (64,6%) thấp hơn phác đồ dài (82,3%), chuyển phôi ngày 3 ở nhóm phác đồ ngắn (35,4%) cao hơn phác đồ dài (17,7%).
- Tình trạng có thai lâm sàng ở nhóm phác đồ ngắn (30,6%) cao hơn phác đồ dài (17,7%)
2. Một số yếu tố ảnh h−ởng, tỷ lệ noãn thụ tinh và tỷ lệ có thai của nhóm bệnh nhân đáp ứng kém.
- Tuổi vẫn là một yếu tố tiên l−ợng có thai lâm sàng ở những BN đáp ứng kém KTBT. Tuổi càng cao dự trữ BT càng giảm và đáp ứng với KTBT càng kém
- Chỉ số BMI ≥ 23 có nguy cơ đáp ứng kém với KTBT gấp 2 lần
- Nồng độ FSH ngày 3 FSH ≤ 10 IU/l cơ hội có thai ở hai phác đồ sẽ cao hơn so với những bênh nhân có nồng độ FSH > 10 IU/l
- Nồng độ LH ngày 3 của chu kỳ vòng kinh ≥ 10 IU/ l thì khả năng có thai cao hơn so với nồng độ LH ngày 3 của vòng kinh < 3 IU/l
- Hàm l−ợng E2 ngày 7 ≤ 300 pg/ml thì nguy cơ đáp ứng kém với KTBT cao gấp 12,9 lần so với bệnh nhân có hàm l−ợng E2 ngày 7 >300 pg/ml.
- Bệnh nhân có hàm l−ợng E2 vào ngày tiêm hCG < 1000 pg/ml có nguy cơ đáp ứng kém với KTBT cao gấp 2,9 lần so với bệnh nhân có hàm l−ợng E2 ngày tiêm hCG > 1000 pg/ml
- Độ dày niêm mạc tử cung ảnh h−ởng đến khả năng làm tổ của thai, khi độ dày niêm mạc mỏng hoặc quá dày thì tỷ lệ có thai cũng giảm, độ dày niêm mạc tử cung 8 -12mm là điều kiện cần thiết để phôi làm tổ thành công.
KIếN NGHị
ở BN trên 40 tuổi đáp ứng kém với KTBT thì nên cân nhắc sử dụng noãn của ng−ời cho.
- Dùng phác đồ ngắn để kích thích buồng trứng trong các tr−ờng hợp: nồng độ FSH ngày 3 vòng kinh > 9 IU/L, nồng độ LH ngày 3 vòng kinh < 3IU/L
- Những tr−ờng hợp nếu có tiên l−ợng đáp ứng kém với kích thích nên dùng phác đồ khác để kích thích buồng trứng, không dùng phác đồ dài hay phác đồ ngắn.
Danh mục các công trình nghiên cứu đ∙ công bố của tác giả có liên quan đến luận án
1. Radsapho Bua SayKham, Nguyễn Việt Tiến (2010), "Nghiên cứu
đánh giá tác dụng điều trị hỗ trợ sinh sản của estrol, estradiol, estriol trong những tr−ờng hợp kích thích buồng trứng bằng GnRH", Tạp chí Y
học thực hành, số 12 (798), tr. 23 - 25.
2. Radsapho Bua SayKham, Nguyễn Việt Tiến (2011), "Nghiên cứu
đánh giá hiệu quả của Estrogen và Progestin trong điều trị rong kinh - rong huyết tuổi trẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung −ơng", Tạp chí Y học
thực hành, số 12 (797), tr. 21 - 23.
3. Radsapho Bua SayKham, Nguyễn Việt Tiến (2011), "Nghiên cứu
đánh giá một số đặc điểm, hiệu quả của hai phác đồ kích thích buồng trứng ở những bệnh nhân đáp ứng kém tại bệnh viện Phụ sản Trung −ơng từ 2009 - 12/2011", Tạp chí Y học thực hành, số 12 (797), tr. 45 - 47.
Tμi liệu tham khảo
Tiếng Việt
1. Bộ Y tế (2002), D−ợc th− quốc gia Việt Nam, Xuất bản lần thứ nhất, NXB Y học. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2. Nguyễn Cận, Vũ Thục Nga, Trịnh Minh Châu (1982), "Những đ−ờng biểu diễn nội tiết qua chu kỳ kinh nguyệt của phụ nữ Việt Nam", Đề tài
hợp tác quốc tế.
3. Lê Minh Châu (2008), "Nghiên cứu hiệu quả điều trị vô sinh bằng ph−ơng pháp bơm tình trung đ−ợc lọc rửa bằng ph−ơng pháp Percok vào buồng tử cung”. Luận án tiến sỹ y học.
4. D−ơng Thị C−ơng (2003) , "Sinh lý bộ phận sinh dục nữ, lạc nội mạc tử cung và vấn đề vô sinh, chẩn đoán và điều trị vô sinh", Viện BVBMTSS, NXB Y học.
5. Vũ Văn Du (2011), "Nghiên cứu điều trị bảo tồn vòi tử cung trong chửa ngoài tử cung ch−a vỡ bằng phẫu thuật nội soi". Luận án tiến sỹ y học. 6. Phan Tr−ờng Duyệt (2003), Siêu âm theo dõi sự phát triển của nang