II. Đặc điểm của bệnh nhân
4.1.7.Bàn luận về phẫu thuật tiểu khung
4. Thời gian vô sinh: < 5 năm 5-10 năm > 10 năm
4.1.7.Bàn luận về phẫu thuật tiểu khung
Bảng 3.8 cho thấy tiền sử phẫu thuật tiểu khung có 127 BN, trong đó có 77 BN chiếm tỷ lệ 55,4% ở phác đồ ngắn và 50 BN chiếm tỷ lệ 44,2% ở phác đồ dài. Và không có tiền sử phẫu thuật tiểu khung có 133 BN, trong đó có 70 BN chiếm tỷ lệ 47,6% ở phác đồ ngắn và 63 BN chiếm tỷ lệ 55,8% ở phác đồ dài. Điều này có thể đ−ợc giải thích ở BN tuổi cao thì th−ờng kết hợp với đáp ứng kém hoặc ở những bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật tiểu khung mà đáp ứng kém thì phải có một nguyên nhân nào đó.
ở trong n−ớc ch−a có NC nào so sánh tỷ lệ BN có tiền sử PTBT ở nhóm BN đáp ứng kém với nhóm BN đáp ứng bình th−ờng nh−ng theo Zhen tại Trung Quốc, tỷ lệ BN có tiền sử PTBT ở nhóm BN đáp ứng kém cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đáp ứng bình th−ờng (13,6% so với 2,8%) (p < 0,05) và ông đã đ−a ra kết luận là tiền sử phẫu thuật tại BT kết hợp với đáp ứng kém [171]. Điều này cho thấy những BN có tiền sử PT ở BT sẽ làm giảm dự trữ BT và khả năng đáp ứng kém với KTBT sẽ xẩy ra.
4.1.7.1. Loại phẫu thuật tiểu khung. * Phẫu thuật chửa ngoài tử cung (GEU)
Chửa ngoài Tử cung (GEU) kết quả ở bảng 3.8 và 3.9 cho thấy khung 127 bệnh nhân có tiểu sử phẫu thuật ở tiểu khung có 77 bệnh nhân chiếm vào 55,4% của phác đồ ngắn và số l−ợng 50 chiếm vào 44,2% của phác đồ dài.
Trong đó phẫu thuật do chửa ngoài tử cung (GEU) số l−ợng 35 bệnh nhân có 25 tr−ờng hợp chiếm 11,0% của phác đồ ngắn, số l−ợng 10 tr−ờng hợp chiều vào 8,8% của phác đồ dài.
Vòi tử cung gồm 4 đoạn đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn long và đoạn loa. -Cơ chế chửa ngoài tử cung (CNTC).
-Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua tử cung đến VTC nhờ 2 cơ chế: (1) tinh trùng tự di chuyển; (2) co bóp của cơ TC và VTC d−ới tác dụng của Prostaglandin.
-Mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỷ tinh trùng nh−ng chỉ có khoảng vài ngàn tinh trung di chuyển đến đ−ợc VTC.
-Sự thụ tinh th−ờng xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC, th−ờng chỉ có 1 tinh trùng xâm nhập vào trong noãn gọi là đơn thụ tinh, tuy nhiên cũng có thể nhiều tinh trùng chịu và noãn gọi là đa thụ tinh.
-Sau hiện t−ợng thụ tinh, trứng phải mất 3-4 ngày để di chuyển vào buồng tử cung. Trứng di chuyển vào buồng TC nhờ 3 cơ chế: (1) dịch VTC; (2) hoạt động của tế bào có lông của niêm mạc TCT; (3) tác dụng giãn VTC ở đoạn sát với TC của progesteron.
-Trong quá trình di chuyển, trứng đ−ợc nuôi bằng VTC và thực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia, khi tới TC, trứng đã phân chia và đ−ợc gọi là phôi bào với khoảng 100 tế bào. Vì một lý do nào đó, trứng thụ tinh không di chuyển vào buồng tử cung, trứng có thể phát triển tại VTC hoặc bị đẩy ng−ợc lại vào trong ổ bụng gây nên CNTC.
4.1.7.2. Một số yếu tố ảnh h−ởng đến kết quả chửa ngoài tử cung nhắc lại và tiền sử hút thai và chửa ngoài tử cung nhắc lại.
Trong nghiên cứu của Vũ Văn Du của Bệnh viện phụ sản trung −ơng (2011) khoảng 77,8% các tr−ờng hợp CNTC nhắc lại ở nhóm có tỷ lệ tiền sử hút thai, tỷ lệ CNTC nhắc lại là 14,9% ở nhóm không có tiền sử hút thai, tỷ lệ CNTC nhắc lại là 2,7% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [5]. Kết quả này cũng t−ơng tự nh− nghiên cứu NC của Lê Anh Tuấn tại Việt Nam, Basuki và cộng sự tại Indonexia hay Costs tại cộng hoà Pháp [52].
Theo Lê Anh Tuấn, nguy cơ CNTC ở nhóm có tiền sử hút thai cao gấp 2,5 lần so với nhóm chứng và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Phân tích sâu hơn mối liên quan này, tác giả Lê Anh Tuấn kết luận là những BN có tiền sử hút thai ngay tr−ớc lần có thai này có nguy cơ CNTC cao gấp 4,9 lần so với nhóm trứng, ngoài ra, những BN có tiền sử hút thai 1 lần có nguy cơ CNTC cao gấp 1,4 lần so với những phụ nữ ch−a hút thai lần nào, những mối quan hệ này không có ý nghĩa thống kê, ng−ợc lại những phụ nữ có tiền sử hút thai từ 2 lần trở lên có nguy cơ CNTC cao gấp 5,4 lần so với những phụ nữ ch−a từng hút thai bao giờ và mối quan hệ này có ý nghĩa thống kê [52].
Theo nghiên cứu của Basuki và cộng sự, tiền sử hút thai có nguy cơ CNTC cao gấp 5,5 lần so với nhóm chứng là những phụ nữ không có tiền sử hút thai. Nghiên cứu của Costs cũng cho biết, có mối liên quan chặt chẽ giữa hút thai và nguy cơ CNTC tăng lên 1,4 lần và nguy cơ càng cao khi hút thai từ 2 lần trở lên. Nh− vậy kết quả nghiên cứu của tôi cùng với nghiên cứu của Lê Anh Tuấn, Costs, Basuki khẳng định có mối liên quan rõ ràng giữa tiền sử hút thai và CNTC [52], [60].
Tuy nhiên, cũng chính tác giả Costs, trong 1 nghiên cứu khác với cỡ mẫu 279 tr−ờng hợp CNTC cho thấy không có bằng chứng về mối quan hệ nhân quả giữa tiền sử hút thai và CNTC. Ng−ợc lại, tác giả lại tìm thấy nhiều yếu tố
nguy cơ của CNTC nh−: viêm phần phụ, hút thuốc lá, viêm ruột thừa, tiền sử phẫu thuật tiểu khung [5], [43].
Qua các nghiên cứu này chúng ta thấy, bên cạnh những tác động có lợi của hút thai là góp phần làm giảm tỷ lệ phát triển dân số thì việc áp dụng rộng rãi các chỉ định phá thai có thể dẫn đến một số hậu quả bất lợi, trong đó có việc làm tăng nguy cơ CNTC. Theo tôi nghĩ, hút thai không phải là nguyên nhân trực tiếp gây nên CNTC mà th−ờng trải qua một giai đoạn viêm nhiễm đ−ờng sinh dục cấp tính hay mãn tính. Cũng nh− các thủ thuật sản phụ khoa khác, hút thai không đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối sẽ dẫn đến viêm đ−ờng sinh dục nh− viêm niêm mạc tử cung, viêm phần phụ, thậm chí viêm phúc tiểu khung cấp tính. Thông th−ờng quá trình viêm th−ờng diễn ra âm thầm và kéo dài làm chít hẹp hay viêm dính gây bán tắc lòng VTC và hậu quả cuối cùng của quá trình này là vô sinh và CNTC.
Do vậy, trong thực hành hút thai hàng ngày, chúng tôi nghĩ thầy thuốc phụ khoa ngoài việc đảm bảo các quy trình chuyên môn cũng nên tăng c−ờng công tác giáo dục truyền thông, t− vấn để ng−ời bệnh hiểu rõ những tai biến và biến chứng của việc phá thai, trong đó có hậu quả về lâu dài là vô sinh hay CNTC, có nh− thế mới hạn chế đ−ợc hậu quả đáng tiếc này. Theo nghiên cứu của Lê Anh Tuấn, hiệu quả của công tác t− vấn kế hoạch hóa gia đình làm thay đổi cả 3 chỉ số đó là thay đổi hành vi áp dụng các biện pháp tránh thai hiện đại, thay đổi tỷ lệ có thai ngoài ý muốn và thay đổi tỷ lệ đình chỉ thai nghén bằng ph−ơng pháp hút thai [52], [60].
4.1.7.3. Loại phẫu thuật tiểu khung u buồng trứng (Ovarien cist)
Kết quả bảng 3.8 và 3.9 cho thấy 92 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật u buồng trứng 53 tr−ờng hợp chiếm vào 36,1% của phác đồ ngắn, số l−ợng 39 tr−ờng hợp chiếm vào 34,7% của phác đồ dài.
U buồng trứng là một bệnh th−ờng gặp ở phụ nữ trong tuổi hoạt động sinh dục, th−ờng không có dấu hiệu lâm sàng điển hình, trong khi đó rất dễ dẫn đến biến chứng phải can thiệp kịp thời nh− xoắn nang, vỡ nang, có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng. Đặc biệt ung th− hóa là nguyên nhân gây tử vong chính cho phụ nữ trong các bệnh ung th− bộ phân sinh dục vùng tiểu khung.
4.1.7.3.1. Phân loại khối u buồng trứng.
Các khối u thực thể.
* U của tế bào biểu mô buồng trứng.
Chiếm 60% các tr−ờng hợp u buồng trứng và 90% các khối u ác tính bao gồm: - U nang n−ớc: U th−ờng có kích th−ớc nhỏ, gồm một hay nhiều thuỳ chứa dịch trung.
- U nhầy: U gồm 1 hay nhiều thuỳ, có khi rất to chứa chất dịch nhầy dính. - U nang dạng nội mạc tử cung: chứa dịch nâu đen.
- U Brenner: là những khối u th−ờng là lành tính, mật độ chắc, nó có thể kèm theo một hội chứng nội tiết chức năng.
- U tế bào sáng.
Các u nang buồng trứng đ−ợc chia làm 3 loại.
U lành tính, u ác tính và u ác tính giới hạn về mặt giải phẫu bệnh lý. Cấu trúc của khối u ác tính giới hạn đ−ợc coi là dạng trung gian giữa một u túi tuyến thanh dịch lành tính và carcinoma nh−ng u có tính chất tại chỗ và tiên l−ợng bệnh tốt hơn nhiều so với khối u ác tính. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Có khoảng 25% u của buồng trứng xuất phát từ tế bào mầm nh−ng chỉ có 3% ác tính. ở phụ nữ d−ới 20 tuổi u tế bào mầm buồng trứng chiếm 70% trong đó 1/3 mang tính chất ác tính.
+ U lạm phát tế bào mầm (Dysgerminoma)
+ U nguyên bào sinh dục (Gonadoblastoma): xảy ra ở tr−ờng hợp có nhiễm sắc thể y tuyến sinh dục bất sản.
+ Chorio carcinoma: ung th− nguyên bào nuôi nguyên phát của buồng trứng. + U quái non hay u quái bào thai: trong u có thể cơ răng, x−ơng. Nếu chỉ có tế bào tuyến giáp gọi là u tuyến giáp buồng trứng xuất phát từ lá thai ngoài th−ờng có lông, da, tuyến mồ hôi, tuyến bã gọi là u bì.
4.1.7.3.2. Đặc điểm của u buồng trứng.
Trong các loại khối u ở bộ máy sinh dục nữ thì khối u buồng trứng là loại th−ờng gặp, đứng hàng thứ hai sau u xơ tử cung, theo tác giả Đinh Thế Mỹ ở Miền Bắc Việt Nam tỷ lệ mắc khối u buồng trứng là 3,6%.
-Về kích th−ớc theo tác giả Đinh Thế Mỹ khối u có kích th−ớc <10 cm chiếm tỷ lệ 50% và 65% theo tác giả Nguyễn Quốc Tuấn [53], [54].
-Về vị trí 45,5% khối u bên phải, 44,8% khối u bên trái, khối u cả hai bên chiếm tỷ lệ 9,7%.
4.1.7.3.3. Các u dạng nang.
U buồng trứng xuất phát từ tế bào biểu mô th−ờng có dạng nang chứa dịch.
* U nang thanh dịch.
Là loại u nang hay gặp nhất và tỷ lệ khác nhau tuỳ theo tác giả, theo nghiên cứu của tác giả Đinh Thế Mỹ là 25% còn tỷ lệ này ở tác giả Nguyễn Quốc Tuấn
là 38%. U ở hai bên th−ờng gặp khoảng 20% các tr−ờng hợp u nang n−ớc chiếm tỷ lệ cao nhất trong các khối u buồng trứng chiếm từ 32-48%.
* U nang nhầy.
Là loại chiếm từ 15-20% tổng các loại u nang buồng trứng lành tính. Dạng u nang nhầy th−ờng có kích th−ớc lớn, với một hoặc nhiều thuỳ, gặp ở hai bên là 5% chỉ có 1% là ác tính.
U nang bì buồng trứng (u quái tr−ởng thành) chiếm tỷ lệ 22,16% trong các khối u buồng trứng theo tác giả Đinh Thế Mỹ, 30% theo tác giả Nguyễn Quốc Tuấn. Tỷ lệ u nang bì ở hai bên khác nhau trong các nghiên cứu từ 15-25%. Tỷ lệ ung th− trong loại này chiếm từ 1,6-1,8% [53], [54].
U nang dạng nội mạc tử cung.
Nang chứa dịch dạng socola, là loại nang có vỏ mỏng, th−ờng rất dính và tổn th−ơng phúc mạc kèm theo. Tỷ lệ ung th− loại này vào khoảng 10% và chiếm 10% trong các ung th− buồng trứng.
4.1.7.3.4. Phẫu thuật bóc UBT và cắt khối u buồng trứng.
Trên lâm sàng bệnh nhân đau bụng lan ra, có cảm ứng phúc mạc và phản ứng thành bụng. ở những tr−ờng hợp này trong bề mặt khối u có những điểm tím do nhồi huyết nh−ng tổ chức trong u ch−a bị thấm máu, hoại tử nên mổ sớm trong giai đoạn này có thể bảo tồn đ−ợc phần tổ chức lành của buồng trứng. ở giai đoạn muộn, toàn bộ khối u bị nhồi huyết hoại tử, dịch trong u thấm máu và xuất hiện máu cục, u to lên. Muộn nữa, khi u vỡ gây triệu chứng choáng, mất máu và tình trạng chảy máu trong rõ. Mổ ở giai đoạn này, không những không bảo tồn đ−ợc buồng trứng mà còn phải xử trí tình trạng sốc cho bệnh nhân.
Một số tr−ờng hợp u buồng trứng xoắn có biểu hiện lâm sàng không rõ ràng nếu bỏ qua đi thì phần vỏ phù nề, hoại tử xuất huyết có thể gây hiện t−ợng dính.
Phần tổ chức bên trong cũng nh− dịch nang có thể nhiễm trùng, áp xe hóa. Những tr−ờng hợp này phải mổ bán cấp cứu và không bảo tồn đ−ợc buồng trứng, khi mổ có nguy cơ gặp khó khăn do dính và nhiễm trùng lan rộng.
Với u nang buồng trứng vỡ và chảy máu chúng tôi hoàn toàn bóc bảo tồn buồng trứng vì hầu hết các tr−ờng hợp vỡ đều là nang thanh dịch hoặc nang sinh lý.
Nh− vậy biến chứng xoắn nang là hay gặp nhất, sau đó là vỡ nang. Do đó việc tuyên truyền ng−ời dân hiểu biết về bệnh và kết hợp khám phụ khoa định kỳ nhằm phát hiện sớm u nang thực thể buồng trứng để xử trí kịp thời ngăn chặn biến chứng là điều cần thiết và khả thi.
4.1.7.3.5. Loại phẫu thuật tiểu khung mổ khối u lạc nội mạc tử cung
Theo bảng 3.9 cho thấy mổ u lạc NMTC trong 2 phác đồ có 49BN, trong đó có 3BN chiếm tỷ lệ 71,4% của phác đồ ngắn và 14BN chiếm tỷ lệ 28,6% của phác đồ dài.
Theo nghiên cứu của Phùng Văn Huệ, (2011) thấy u nang thanh dịch chiếm tỷ lệ cao nhất 35,7% sau đó là u nang bì (32,1%, u nang nhầy là 27,7%, thấp nhất là u lạc NMTC 4,5% [53], [54], [102].
Tác giả Đỗ Khắc Huỳnh nang thanh dịch 60%, nang nhầy 18,8% nang bì 14,1% [53], [54], [149].
Tác giả Phạm Văn Mẫn nghiên cứu ở BVPTW u nang bì chiếm tỷ lệ cao nhất 46,6%, tiếp đến u nang thanh dịch 23,5%, u nang nhầy 14,69% u nang dạng nội mạc tử cung 12,29%[53], [54], [149].
Theo tác giả Nguyễn Thị Ngọc Ph−ợng tỷ lệ u nang bì buồng trứng 40%, u nang dạng nhầy 25,9%, u nang thanh dịch 18.4%, ULNMTC 8,6% [37], [53], [54]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chúng tôi nhận thấy trong mổ kế hoạch u nang thanh dịch chiếm tỷ lệ cao 33%, thấp nhất là LNMTC 2,7%. Trong phẫu thuật cấp cứu u bì chiếm tỷ lệ 16,1% t−ơng đ−ơng với mổ kế hoạch, thấp nhất là LNMTC 1,8%.
Nh− vậy u nang bì hay gây biến chứng phải phẫu thuật cấp cứu, điều này có thể lý giải do u bì có trọng l−ợng nặng hơn nên dễ gây nên biến chứng phải xử trí phẫu thuật cấp cứu.
4.1.7.3.6. Phẫu thuật bóc u và cắt u LNMTC.
Theo tác giả Đỗ Ngọc Lan năm 2001-2003 tỷ lệ bóc u để lại tổ chức lành 86,5%. Tác giả Nguyễn Đức Hinh bóc u để lại buồng trứng lành là 65% [10]. Theo tác giả Nguyễn Thị Ngọc Ph−ợng tại bệnh viện Từ Dũ tỷ lệ bóc u bảo tồn buồng trứng năm 2001 là 69% [37], [53], [54], [102], [149].
Qua đó chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bóc u t−ơng đ−ơng với các tác giả khác. Phẫu thuật bảo tồn u buồng trứng ngày càng tăng. Việc bóc tách UBT giữ lại buồng trứng lành sẽ giúp cho bệnh nhân ít biến đổi về nội tiết. Phần lớn bệnh nhân UBT đang ở độ tuổi sinh đẻ nên việc chỉ bóc tác UBT sẽ làm cho khả năng sinh sản của bệnh nhân ít bị ảnh h−ởng.
4.1.7.3.7. Mối t−ơng quan giữa siêu âm và giải phẫu bệnh.
Cho đến nay n−ớc ta cũng nh− nhiều n−ớc trên thế giới xác định một khối u buồng trứng để giải quyết thái độ điều trị ngoài thăm khám lâm sàng, thì siêu âm là một thăm dò quan trọng.
Tr−ớc đấy cho thấy siêu âm chẩn đoán nang thanh dịch 89,5% phù hợp với giải phẫu bệnh, nang bì 65,6% phù hợp với giải phẫu bệnh, nang nhầy 57,2% phù hợp với giải phẫu bệnh, u LNMTC 42,8% phù hợp với giải phẫu bệnh. Kết quả chung cho thấy giá trị chẩn đoán đúng là 69,6%.
Theo tác giả Đỗ Khắc Huỳnh độ chính xác của siêu âm trong mô tả đặc