Xỏc định giỏ trị hồ sơ bệnh ỏn điện tử:

2.2.3.1.Cỏc tiờu chuẩn xỏc định giỏ trị hồ sơ bệnh ỏn điện tử:

Theo nghị định 01/2013/NĐ-CP ngày 3/1/2013 về quy định chi tiết thi hành của một số điều của luật lưu trữ cú ghi: Tài liệu lưu trữ điện tử được xỏc định giỏ trị theo nguyờn tắc, phương phỏp và tiờu chuẩn xỏc định giỏ trị nội dung như tài liệu lưu trữ trờn cỏc vật mang tin khỏc và phải đỏp ứng cỏc yờu cầu sau: Bảo đảm độ tin cậy, tớnh toàn vẹn và xỏc thực của thụng tin chứa trong tài liệu điện tử kể từ khi tài liệu điện tử được khởi tạo lần đầu dưới dạng một thụng điệp dữ liệu hoàn chỉnh; Thụng tin chứa trong tài liệu lưu trữ điện tử cú thể truy cập, sử dụng được dưới dạng hoàn chỉnh. Tài liệu lưu trữ điện tử đỏp ứng cỏc điều kiện quy định cú giỏ trị như bản gốc.

2.2.3.2.Thời hạn bảo quản cỏc hồ sơ bệnh ỏn điện tử

Bộ Y tế quy định 3 mức thời hạn bảo quản Hồ sơ bệnh ỏn: “- Hồ sơ bệnh ỏn nội trỳ, ngoại trỳ lưu trữ ớt nhất 10 năm.

- Hồ sơ bệnh ỏn tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ớt nhất 15 năm.

- Hồ sơ bệnh ỏn người bệnh tử vong, lưu trữ ớt nhất 20 năm”

Thực tế khảo sỏt cho thấy mặc dự Bộ Y tế quy định là “ớt nhất” nghĩa là cú thể trờn số năm quy định, nhưng hầu hết cỏc bệnh viện đều hủy tài liệu sau đỳng 10 năm là tiờu huỷ, hay Hồ sơ bệnh ỏn người bệnh tử vong đỳng 20 năm là tiờu huỷ. Bởi lẽ, cỏc kho lưu trữ khụng đủ chỗ để lưu trữ cỏc hồ sơ khi đó quỏ thời hạn như vậy. Điều này sẽ ảnh hưởng đến giỏ trị của Hồ sơ bệnh ỏn, đú là khụng phản ỏnh hết giỏ trị của chỳng. Cú nhiều Hồ sơ bệnh ỏn

cú giỏ trị về nhiều mặt: bệnh học, y học và khoa học đối với việc nghiờn cứu lịch sử của nền y học Việt Nam, đồng thời phản ỏnh những thành tựu và kinh nghiệm trong quỏ trỡnh hoạt động điều trị bệnh nhõn của giới y học Việt Nam … Vớ dụ như với Hồ sơ bệnh ỏn của cỏc bệnh nhõn mắc bệnh sơ teo cơ hoỏ Delta từ năm 1994 nếu theo quy định của Bộ Y tế thỡ năm 2004 sẽ hết giỏ trị. Tuy nhiờn, cho đến nay (năm 2014) cỏch thời hạn hết giỏ trị 20 năm nhưng vẫn cũn cú rất nhiều người muốn nghiờn cứu những hồ sơ này. Bởi lẽ, đõy là một căn bệnh lạ, nú xuất hiện lần đầu ở Việt Nam năm 1994 với số lượng bệnh nhõn rất ớt nờn việc tỡm hiểu nguyờn nhõn của căn bệnh này cũn chưa được giới nghiờn cứu quan tõm. Cho đến khi thấy căn bệnh này xuất hiện rất nhiều ở Việt Nam, chỉ ở Nghi Xuõn (Hà Tĩnh) đó cú hơn 1000 trẻ em được phỏt hiện bị mắc bệnh (Theo số liệu của Bỏo An ninh Thủ đụ số 1373 ra ngày 24/5/2006). Chớnh vỡ vậy buộc cỏc cơ quan Nhà nước phải vào cuộc để tỡm ra nguyờn nhõn của căn bệnh và lỳc này những Hồ sơ bệnh ỏn của cỏc bệnh nhõn bị mắc bệnh sơ teo cơ hoỏ Delta đầu tiờn từ năm 1994 trở nờn rất quan trọng. Đõy là tài liệu để họ cú thể theo dừi chớnh xỏc sự phỏt triển của căn bệnh này tại Việt Nam. Vỡ những lý do trờn, Bộ Y tế cần phải quy định thời hạn bảo quản vĩnh viễn với những tài liệu cú giỏ trị nờu trờn, nếu khụng Hồ sơ bệnh ỏn đem phục vụ khai thỏc, sử dụng sẽ khụng được đầy đủ.

Và hồ sơ bệnh ỏn điện tử khụng tốn diện tớch cú thể khắc phục được nhược điểm đú nờn trong vấn đề thời hạn bảo quản bệnh ỏn điện tử cần quy định theo chế độ tăng thờm thời gian để phục vụ cho nhiều mặt trong đú nghiờn cứu khoa học là rất quan trọng.

2.2.3.3.Việc loại hủy hồ sơ bệnh ỏn điện tử hết giỏ trị

Tiờu huỷ tài liệu hết giỏ trị là một cụng việc cần thực hiện trong cụng tỏc lưu trữ nhằm loại bỏ những tài liệu thực sự hết giỏ trị về mọi mặt để giải phúng kho tàng, dành diện tớch bảo quản những tài liệu cú giỏ trị, tiết kiệm

kinh phớ bảo quản tài liệu, tạo điều kiện để tổ chức khoa học tài liệu và phục vụ tra tỡm tài liệu nhanh chúng, hiệu quả.

Cú thể hiểu rằng, việc tiờu huỷ tài liệu là một nội dung quan trọng trong cụng tỏc xỏc định giỏ trị tài liệu, bởi nếu xỏc định khụng đỳng giỏ trị của tài liệu, cỏc cơ quan, tổ chức cú thể phải mất rất nhiều thời gian, tiền bạc, nhõn lực để bảo quản nhiều tài liệu khụng cũn giỏ trị, hoặc cú thể tiờu huỷ mất những tài liệu cú giỏ trị mà thụng tin trong đú khú cú thể hồi phục lại được.

Việc tiờu huỷ tài liệu hết giỏ trị chỉ được thực hiện sau khi cú quyết định bằng văn bản của người cú thẩm quyền; Khi tiờu huỷ tài liệu phải huỷ hết thụng tin tài liệu;Việc tiờu huỷ tài liệu phải được lập thành biờn bản cú xỏc nhận của người thực hiện việc tiờu huỷ và của cơ quan, tổ chức cú tài liệu; Hồ sơ về việc tiờu huỷ tài liệu hết giỏ trị phải được bảo quản tại cơ quan, tổ chức cú tài liệu bị tiờu huỷ trong thời hạn ớt nhất hai mươi năm, kể từ ngày tài liệu bị tiờu huỷ.

Về lý thuyết là vậy nhưng trờn thực tế những bản lưu trữ hồ sơ bệnh ỏn điện tử vẫn được sao lưu dự phũng khụng hủy cựng tài liệu giấy. Thực ra lưu trữ điện tử khả năng lưu trữ lớn và khụng tốn diện tớch thỡ nờn cú quy định để về mặt phỏp lý cho phộp giữ lại tài liệu lưu trữ hồ sơ bệnh ỏn điện tử.

2.2.4.Phõn loại và thống kờ hồ sơ bệnh ỏn điện tử

Đối với lưu trữ hồ sơ bệnh ỏn giấy thỡ việc phõn loại và thống kờ rất phức tạp nhưng đối với hồ sơ bệnh ỏn điện tử thỡ việc phõn loại và thống kờ lại trở nờn rất đơn giản. Do cơ sở dữ liệu ở đõy là cơ sở dữ liệu chung do đú chỉ cần chọn lọc đối tượng cần phõn loại và thống kờ phần mềm sẽ làm việc tự động dữ liệu sẽ được đưa ra đầy đủ và nhanh chúng trong vài giõy. Chẳng hạn như cần phõn loại những bệnh nhõn của khoa tim thỡ chỉ cần click vào

hồ sơ bệnh ỏn tim sẽ cú đầy đủ thụng tin. Trong khi đú với bệnh ỏn giấy thỡ lại trở nờn phức tạp:

Bộ Y tế quy định: “Cỏc Hồ sơ bệnh ỏn được đỏnh số thứ tự theo chuyờn khoa hoặc theo danh mục bệnh tật quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chúng, thuận tiện” [45; 93]

Theo như quy định này, Hồ sơ bệnh ỏn trong cỏc bệnh viện được phõn loại theo một trong hai cỏch: Theo chuyờn khoa hoặc theo bảng phõn loại quốc tế bệnh tật (ICD-10).

Khi phõn loại theo bảng phõn loại quốc tế bệnh tật (ICD-10) phải dựa vào Danh mục bệnh tật quốc tế do tổ chức quốc tế WHO xõy dựng và xuất bản năm 1992 (Xem phụ lục 4). Bảng danh mục này được phõn loại theo cỏc chương, mục, cỏc nhúm và phõn nhúm chi tiết. Toàn bộ danh mục chia thành 21 chương, mỗi chương gồm 1 hay nhiều nhúm bệnh liờn quan.

Chương I: Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh lạ Chương II: Khối u

Chương III: Bệnh mỏu, cơ quan tạo mỏu và một số rối loạn liờn quan cơ chế miễn dịch.

Chương IV: Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hoỏ. Chương V: Rối loạn tõm thần và hành vi.

Chương VI: Bệnh hệ thần kinh Chương VII: Bệnh mắt và phần phụ Chương VIII: Bệnh ta và xương chũm. Chương IX: Bệnh hệ tuần hoàn

….

Chương XXI: Yếu tố ảnh hưởng đến tỡnh trạng sức khoẻ…

Mỗi chương được phõn chia thành nhiều nhúm. Vớ dụ, chương I được chia thành 21 nhúm:

Nhúm 1: Bệnh nhiễm khuẩn đường ruột Nhúm 2: Lao

…

Nhúm 20: Nhiễm vi khuẩn, virus và cỏc tỏc nhõn gõy nhiễm khỏc Nhúm21: Bệnh nhiễm khuẩn khỏc.

Trong mỗi nhúm sẽ bao gồm cỏc bệnh. Vớ dụ nhúm thiếu mỏu do dinh dưỡng (Chương III) gồm 4 bệnh:

1. Thiếu mỏu dothiếu sắt

2. Thiếu mỏu do thiếu Vitamin B12 3. Thiếu mỏu do thiếu axit folic

4. thiếu mỏu do thiếu dinh dưỡng khỏc

Mỗi tờn bệnh lại được phõn loại chi tiết hơn theo nguyờn nhõn gõy bệnh hay tớnh chất đặc thự của bệnh đú. Vớ dụ: Bệnh lị trực khuẩn được phõn thành nhiều bệnh chi tiết:

1. Lị trực khuẩn do Shigella dysenterac 2. Lị trực khuẩn do Shigella flexneri …

6. Lị trực khuẩn chưa xỏc định

Với bảng danh mục trờn, cú thể tiến hành mó hoỏ cỏc bệnh theo bộ mó 4 ký tư sau:

1. Ký tự thứ nhất: (chữ cỏi) mó hoỏ chương bệnh 2. Ký tự thứ hai: (số thứ nhất) mó hoỏ nhúm bệnh 3. Ký tự thứ ba: (chữ số thứ hai) mó hoỏ tờn bệnh

4. Ký tự thứ tư: (chữ số thứ ba sau dấu chấm(.)) mó hoỏ một bệnh chi tiết theo nguyờn nhõn hay tớnh đặc thự của bệnh.

Vớ dụ: Một số bệnh cú mó A03.1: tra cứu theo hệ thống phõn loại sẽ được dich mó như sau:

A: Chỉ chương bệnh I: Bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh vật 0: Chỉ nhúm bệnh: Nhiễm khuẩn đường ruột

3: Chỉ tờn bệnh: Lỵ trực khuẩn do she gella

Thực tế tại 4 bệnh viện được khảo sỏt, khụng cú bệnh viện nào trực tiếp phõn loại theo bảng phõn loại quốc tế bệnh tật (ICD-10). Theo họ, nguyờn nhõn khụng thực hiện được là do nếu chia theo bảng phõn loại này thỡ sẽ cú khoảng 2.256 loại hồ sơ và phải dự phũng nhiều khoảng trống trờn giỏ cho nờn chiếm rất nhiều diện tớch, tốn giỏ tủ đựng. Hiện nay, tại một số nước phỏt triển trờn thế giới cú sử dụng phương ỏn phõn loại này trong cỏc bệnh viện như Phỏp, Mỹ… nhưng đũi hỏi phải cú sự đầu tư rất lớn về điều kiện cơ sở vật chất kỹ thuật và cơ sở vật chất kinh phớ. Chớnh vỡ vậy, việc chưa thực hiện được cỏch phõn loại này tại Việt Nam là điều đương nhiờn khi mà nước ta vẫn cũn đang trờn đường tiến tới một nước cụng nghiệp hiện đại.

Cỏc bệnh viện hiện nay chủ yếu tiến hành phõn loại trực tiếp theo chuyờn khoa, tức là theo nguyờn tắc cơ cấu tổ chức – thời gian (cơ cấu tổ chức ở đõy chỉ tớnh những khoa cú bệnh nhõn điều trị khụng kể cỏc phũng chức năng và cỏc khoa khỏc).

Vớ dụ:

I. Khoa Nội tim mạch Năm 1999

Năm 2000 ….

Năm 2006

II. Khoa Nội tiờu hoỏ: Năm 1999 Năm 2000 …. Năm 2006 III. Khoa Mắt Năm 1999 Năm 2000 ….

Năm 2006

Trong phạm vi một khoa, Hồ sơ bệnh ỏn lại được phõn theo cỏc nhúm bệnh dựa vào danh mục bệnh quốc tế ICD-10. Ở đõy, cỏc cỏn bộ lưu trữ cú thể dễ dàng thực hiện bước này vỡ việc ghi mó này là của y tỏ trưởng cỏc Khoa đó ghi trờn bỡa Hồ sơ bệnh ỏn. Cỏch mó hoỏ này chỉ sử dụng 3 ký tự theo cỏch mó hoỏ quốc tế, gồm:

+ Ký tự thứ nhất (chữ cỏi) mó hoỏ chương bệnh. + Ký tự thứ hai (chữ số thứ nhất) mó hoỏ nhúm bệnh. + Ký tự thứ ba (chữ số thứ hai) mó hoỏ tờn bệnh. Vớ dụ: I20 được hiểu như sau:

I: chỉ bệnh tuần hoàn

2: chỉ nhúm bệnh tim thiếu mỏu cục bộ 0: chỉ nguyờn nhõn do cơn đau thắt ngực

Bước phõn loại này cũng gõy ra tỡnh trạng khụng đủ chỗ để Hồ sơ do khụng thể dự đoỏn được số lượng Hồ sơ của mỗi bệnh trong một năm.Chớnh vỡ vậy đó dẫn đến tỡnh trạng Hồ sơ phải để cả bờn trờn cặp hộp (như ở Bệnh viện Bạch Mai) hay phải gửi Hồ sơ sang cỏc ụ,tầng, giỏ khỏc. Việc làm này ảnh hưởng rất lớn đến việc bảo quản cỏc loại Hồ sơ bệnh ỏn và như vậy Hồ sơ bệnh ỏn đem phục vụ khai thỏc sẽ khụng phải là những tài liệu cú chất lượng tốt nhất. Hơn nữa, nếu Hồ sơ bệnh ỏn của một chuyờn khoa mà phải gửi ở cỏc ụ, giỏ khỏc nhau sẽ khiến cho việc tỡm tài liệu để phục vụ khai thỏc, sử dụng rất mất thời gian.

Sau khi phõn theo mó bệnh, Hồ sơ bệnh ỏn được phõn theo kết quả điều trị: Hồ sơ bệnh ỏn thường và Hồ sơ bệnh ỏn tử vong và cuối cựng cỏc Hồ sơ được xếp theo thứ tự vào kho.

Túm lại, Hồ sơ bệnh ỏn tại cỏc bệnh viện được phõn loại theo cỏc cấp sau:

Khoa Năm Mó bệnh

Kết quả điều trị Thứ tự nhập vào kho

Thế nhưng với sự trợ giỳp của phần mềm thỡ tất cả những sự phõn loại này đó được cỏc nhà lập trỡnh đưa vào một cỏch tự động mà cỏc nhõn viờn khụng phải làm và khụng phải nghĩ nhiều. Tất cả cỏc khõu phức tạp trong hồ sơ giấy đó được phần mềm trợ giỳp chỉ chưa đầy 1 phỳt.

Chẳng hạn như:

BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ

1. Thống kờ số BN ra vào viện 2. Hoạt động điều trị

3. Thống kờ ra viện theo tỉnh 4. Thống kờ vào viện theo tỉnh 5. Thống kờ ICD - kết quả điều trị 6. Thống kờ nội trỳ

7. Thống kờ theo 20 bệnh nhiễm 8. Đếm số bệnh nhõn ra viện 9. Thống kờ tỡnh hỡnh bệnh nhi 10. Danh Sỏch bệnh nhi ra viện 11. Thống kờ bệnh truyền nhiễm

12. Danh sỏch BN ra vào viện theo bệnh nhiễm 13. Danh sỏch BN ra vào viện

14. Danh sỏch BN lưu viện

16. Danh sỏch BN ra viện theo nghề 17. Danh sỏch BN ra viện theo tuổi 18. Danh sỏch BN ra viện theo ICD

19. Danh sỏch BN ra viện theo 20 bệnh nhiễm 20. Danh sỏch BN ra viện theo kết quả điều trị 21. Danh sỏch BN nhập viện

22. Danh sỏch BN ra viện

23. Hoạt động sức khỏe sinh sản

24. Bỏo cỏo điều trị nội trỳ chuyờn khoa 25. Danh sỏch BN tử vong

BỆNH ÁN CẤP CỨU NGOẠI CHẨN 26. Thống kờ vào viện theo tỉnh(1) 27. Thống kờ vào viện theo tỉnh(2) 28. Thống kờ theo 20 bệnh nhiễm 29. Tỡnh hỡnh bệnh tật phũng khỏm

30. Thống kờ khỏm bệnh theo chuyờn khoa 31. Hoạt động khỏm bệnh theo chuyờn khoa 32. Hoạt động khỏm bệnh theo khoa

33. Hoạt động phũng khỏm theo ICD 34. Danh sỏch BN khỏm bệnh

35. Danh sỏch BN khỏm bệnh & chi phớ 36. Danh sỏch BN cấp cứu

37. Danh sỏch khỏm bệnh theo tuổi

38. Danh khỏch khỏm bệnh theo nghề nghiệp 39. Danh sỏch khỏm bệnh theo quận/huyện 40. Danh sỏch BN theo 20 bệnh nhiễm BỆNH ÁN CHUNG

42. Danh sỏch truyền mỏu 43. Danh sỏch đăng ký mỏu 44. Danh sỏch chờ truyền mỏu 45. Thống kờ SL đăng ký/cấp CPM 46. Danh sỏch Bệnh nhõn CLS 47. Thống kờ hoạt động CLS

48. Tỡnh hỡnh bệnh tật tại bệnh viện 49. Tỡnh hỡnh bệnh tật tử vong bệnh viện 50. Bỏo cỏo số liệu xột nghiệm

BẢO HIấM Y TẾ

51. Danh sỏch BN BHYT

52. Danh sỏch BN BHYT lưu viện

53. Danh sỏch BHYT & chi phớ (Ngoại trỳ) nhúm đối tượng tỡnh nguyện 54. Danh sỏch BHYT & chi phớ (Ngoại trỳ) nhúm đối tượng bắt buộc 55. Danh sỏch BHYT & chi phớ (Nội trỳ)

HOẠT ĐỘNG PHẨU THUẬT THỦ THUẬT 56. Hoạt động phẫu thuật,thủ thuật

57. Thống kờ số lượng thủ thuật 58. Thụng kờ số lượng phẫu thuật(1) 59. Thống kờ số lượng phẫu thuật(2) 60. Danh sỏch BN thủ thuật

61. Danh sỏch BN phẫu thuật IN KHOA - BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ

62. Thống kờ ra viện theo tỉnh 63. Thống kờ ICD - kết quả điều trị 64. Thống kờ vào viện theo tỉnh 65. Thống kờ nội trỳ

66. Danh sỏch BN ra vào khoa 67. Danh sỏch BN lưu khoa

68. Danh sỏch BN điều trị theo quận 69. Danh sỏch BN điều trị theo nghề 70. Danh sỏch BN điều trị theo tuổi 71. Danh sỏch BN điều trị theo ICD 72. Danh sỏch BN theo kết quả điều trị

IN KHOA - BỆNH ÁN CẤP CỨU/NGOẠI CHẨN 73. Thống kờ vào viện theo tỉnh(1)

74. Thống kờ vào viện theo tỉnh(2) 75. Danh sỏch BN khỏm bệnh 76. Danh sỏch BN cấp cứu

77. Hoạt động phẫu thuật,thủ thuật 78. Thống kờ số lượng thủ thuật 79. Thống kờ số lượng phẫu thuật 80. Danh sỏch BN thủ thuật 81. Danh sach BN phẫu thuật 82. Thống kờ siờu õm

83. Thống kờ ECG 84. Thống kờ XQuang

85. Danh sỏch bệnh nhõn khỏm bệnh

86. Danh sỏch bệnh nhõn thu tiền dịch vụ y tế 87. Danh sỏch bệnh nhõn khỏm bệnh BHYT 88. Danh sỏch Bệnh nhõn khỏm bệnh theo ICD

89. Danh sỏch bệnh nhõn khỏm bệnh trẻ em dưới 6 tuổi