Hồ sơ bệnh ỏn là tài liệu y học, y tế và phỏp lý; mỗi người bệnh chỉ cú một hồ sơ bệnh ỏn trong mỗi lần khỏm bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khỏm bệnh, chữa bệnh.
Và việc thu thập hồ sơ bệnh ỏn điện tử vào lưu trữ cũng cú những quy định cụ thể:
2.2.2.1.Cỏc đối tượng nộp lưu tài liệu:
Hồ sơ bệnh ỏn nội trỳ, ngoại trỳ, chuyển viện và tử vong phải được hoàn chỉnh cỏc thủ tục hành chớnh theo quy chế vào viện chuyển khoa, chuyển viện, ra viện sau đú chuyển đến phũng kế hoạch tổng hợp lưu trữ theo quy định. Ngay cả điều này cũng được phần mềm tự động húa.
2.2.2.2.Cỏc loại hồ sơ điện tử nộp lưu:
Cỏc hồ sơ bệnh ỏn được tự động tớch hợp trờn mỏy do đú hồ sơ bệnh ỏn nội trỳ, ngoại trỳ, chuyển viện và tử vong đều được tự động chuyển xuống phũng Kế hoạch Tổng hợp để lưu khi nhấn lệnh xuất viện.
2.2.2.3.Thời gian nộp lưu:
Người bệnh ra viện trong 24h, khoa phải hoàn chỉnh cỏc thủ tục hành chớnh của hồ sơ bệnh ỏn theo quy chế, chuyển đến phũng kế hoạch tổng hợp. Phũng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh ỏn của khoa trỡnh giỏm đốc kớ duyệt và chuyển lưu trữ. Đú là về quy định
Nhưng hiện nay ở cỏc bệnh viện trờn do ứng dụng phần mềm nờn việc hoàn thành hồ sơ bệnh ỏn điện tử nhanh trong vài giõy. Khi ấn lệnh xuất viện thỡ lập tức hồ sơ bệnh ỏn điện tử đó chuyển bản mềm đến phũng Kế hoạch tổng hợp sau đú Y tỏ trưởng trỡnh trưởng khoa ký hồ sơ bệnh ỏn giấy và chuyển xuống phũng Kế hoạch tổng hợp làm thủ tục nộp lưu hồ sơ
Khi ấn lệnh xuất viện thỡ lập tức hồ sơ bệnh ỏn điện tử đó chuyển bản mềm đến phũng Kế hoạch tổng hợp sau đú Y tỏ trưởng trỡnh trưởng khoa ký hồ sơ bệnh ỏn giấy và chuyển xuống phũng Kế hoạch tổng hợp làm thủ tục nộp lưu hồ sơ. Phũng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh ỏn của khoa trỡnh giỏm đốc kớ duyệt và chuyển lưu trữ. Khõu này về quy định là vậy nhưng trờn thực tế do bận cụng việc nờn từ khõu trỡnh giỏm đốc thường lui lại khoảng 7 ngày (Như ở bệnh viện Hữu Nghị Việt Xụ). Nghĩa là phũng Kế hoạch Tổng hợp phải kiểm tra về mặt thể thức của hồ sơ cú đỳng theo quy định hay khụng. Nếu nhận thấy Hồ sơ bệnh ỏn chưa được ghi đỳng theo quy chế thỡ yờu cầu y tỏ hành chớnh của cỏc khoa mang về hoàn chỉnh tiếp …
Ngoài ra, Bộ Y tế cũn quy định cụ thể mẫu hai loại sổ khi bàn giao Hồ sơ bệnh ỏn, đú là sổ trả Hồ sơ bệnh ỏn do cỏn bộ hành chớnh cỏc khoa giữ và sổ bàn giao Hồ sơ bệnh ỏn do cỏn bộ bộ phận lưu trữ giữ. Hai loại sổ này bao gồm cỏc yếu tố thụng tin như sau:
*Sổ trả Hồ sơ bệnh ỏn: bao gồm: tờn Viện/ Khoa ngoài trang bỡa. Trong nội dung gồm cỏc cột: “STT”, “Họ tờn bệnh nhõn”, “Tuổi”, “Ngày vào viện”, “Ngày ra viện”, “Tử vong”, “Số phim”, “Ghi chỳ”, “Ngày trả bệnh ỏn”, ngoài ra cũn cú: “Nhận xột của phũng Kế hoạch Tổng hợp về chất lượng bệnh ỏn của Viện/ Khoa”, “Người bàn giao”, “Người nhận”.
(Xem mẫu phần phụ lục)
*Sổ bàn giao Hồ sơ bệnh ỏn: trang bỡa gồm cú: “Sổ bàn giao Hồ sơ bệnh ỏn”, “Tờn bệnh viện”, “Tờn khoa”. Nội dung gồm: “Ngày thỏng bàn giao”, “Người giao”, “Người nhận”, “Tổng số Hồ sơ bệnh ỏn”, “Tổng số Hồ sơ bệnh ỏn tử vong”. Với Hồ sơ bệnh ỏn tử vong ghi rừ: “Số thứ tự”, “Họ tờn người bệnh”, “Số tờ bệnh ỏn”. Cuối cựng là: “Số Hồ sơ bệnh ỏn trả về hoàn chỉnh lại”, “Nhận xột của phũng Kế hoạch Tổng hợp về chất lượng Hồ sơ bệnh ỏn của khoa”, “Chữ ký người giao”, “Chữ ký người nhận”.
Qua hai loại sổ này, chỳng ta thấy hành lang phỏp lý của hồ sơ giấy chặt chẽ hơn hồ sơ bệnh ỏn điện tử vỡ hồ sơ bệnh ỏn điện tử khụng cú điều này. Nhưng nhỡn trờn phương diện cụng nghệ thụng tin ta thấy cú chế độ phõn quyền truy cập thỡ thực ra vấn đề này vẫn được bảo đảm nhưng khỏc ở chỗ chưa cú văn bản quy định về vấn đề này.
Quy định của Bộ Y tế là như vậy, thực tế cỏc bệnh viện đó thực hiện việc thu thập Hồ sơ bệnh ỏn như thế nào?
Kết quả khảo sỏt cho thấy, Hồ sơ bệnh ỏn được ghi chộp khỏ tốt nờn khi nộp vào lưu trữ rất ớt khi phải trả lại để hoàn chỉnh. Đõy là kết quả của việc Bộ Y tế quy định cụ thể cấu tạo và cỏch ghi với từng loại Hồ sơ bệnh ỏn. Hơn nữa, điều này cũn xuất phỏt từ ý thức của cỏc y tỏ và bỏc sỹ trong việc ghi chộp hồ sơ.
Tuy nhiờn, việc thu thập Hồ sơ bệnh ỏn tại cỏc bệnh viện cũn cú nhiều điểm chưa đỳng theo quy định của Bộ Y tế.
- Thứ nhất, theo quy định của Bộ Y tế là sau 24 giờ khi bệnh nhõn ra viện. Nhiều trường hợp đó hết năm rồi nhưng cỏc Viện/ Khoa vẫn chưa giao nộp Hồ sơ bệnh ỏn vào lưu trữ. Điều này được nhận thấy rừ qua sự chờnh lệch giữa số lượng người ra viện và số lượng hồ sơ giao nộp vào lưu trữ. Đú là, số lượng Hồ sơ bệnh ỏn nộp vào lưu trữ lại ớtthơn số lượng bệnh nhõn ra viện (đó trừ trường hợp vào viện lại). Vớ dụ như Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 cú 60.799 bệnh nhõn ra viện (đó trừ trường hợp bệnh nhõn vào viện lại) nhưng lại chỉ cú 60.599 Hồ sơ bệnh ỏn nộp vào lưu trữ (theo số liệu sổ thống kờ của phũng Kế hoạch Tổng hợp của Bệnh viện Bạch Mai).
Những trường hợp khụng nộp Hồ sơ bệnh ỏn khi được hỏi nguyờn nhõn họ đều trả lời “giữ lại để nghiờn cứu”. Điều này hoàn toàn trỏi với quy định của Bộ Y tế. Thực tế này ảnh hưởng rất lớn đến việc quản lý và phục vụ khai thỏc, sử dụng Hồ sơ bệnh ỏn của cỏc bệnh viện. Vớ dụ như, một số bệnh nhõn sau khi ra viện trờn 24 giờ, họ muốn sao Hồ sơ bệnh ỏn mà theo quy định là
tại phũng Lưu trữ nhưng lại phải quay lại Khoa điều chỉnh để sao, gõy mất nhiều thời gian cho bệnh nhõn và người nhà bệnh nhõn.
Cũn đối với hồ sơ bệnh ỏn điện tử cú thể khắc phục trường hợp này nhưng lại vướng mắc về hành lang phỏp lý.
- Thứ hai, cỏc Hồ sơ bệnh ỏn sau khi được cỏc khoa chuyển đến phũng Kế hoạch Tổng hợp kiểm tra phải đưa vào lưu trữ luụn chứ khụng phải đợi lệnh của Giỏm đốc bệnh viện như quy định. Điều này cú thể giải thớch được là do nguyờn nhõn khỏch quan đú là quy định của Bộ Y tế chưa hợp lý. Bởi vỡ, bệnh ỏn được nộp vào liờn tục theo quy định là trong 24h khi bệnh nhõn ra viện mà mỗi lần nộp lại phải trỡnh Giỏm đốc bệnh viện ký thỡ rất khú khăn, mất nhiều thời gian, gõy chất đống hồ sơ.
Vấn đề này cũng được giải quyết ở phần mềm quản lý bệnh viện nhưng lại bị vướng mắc về hành lang phỏp lý.
- Thứ ba, Bộ đó quy định rừ hai loại sổ bàn giao, nhưng thực tế cỏc bệnh viện được khảo sỏt chỉ cú một quyển sổ trả Hồ sơ bệnh ỏn do cỏn bộ hành chớnh cỏc Viện/Khoa giữ, cũn cỏc phũng Lưu trữ thỡ khụng cú sổ.
Những hạn chế về cụng tỏc thu thập Hồ sơ bệnh ỏn nờu trờn ảnh hưởng rất lớn tới cụng tỏc tổ chức khai thỏc, sử dụng Hồ sơ bệnh ỏn. Bởi lẽ, Hồ sơ bệnh ỏn khụng nộp đỳng thời hạn thỡ cỏc hồ sơ đem phục vụ khai thỏc, sử dụng khụng được đầy đủ và kịp thời. Hơn nữa, khi bàn giao khụng cú đủ sổ ký nhận thỡ cỏn bộ lưu trữ sẽ khụng theo dừi được tỡnh hỡnh cụ thể về nguồn gốc, số lượng, nội dung, tỡnh trạng tài liệu được thu vào kho và như vậy khi tổ chức khai thỏc, sử dụng sẽ khụng biết được chắc chắn tài liệu đú được thu vào kho chưa. Bờn cạnh đú, việc cỏc Hồ sơ bệnh ỏn đem phục vụ khai thỏc, sử dụng cú đầy đủ và kịp thời hay khụng cũn phụ thuộc vào cụng tỏc xỏc định giỏ trị.
Về điểm này phần mềm quản lý bệnh viện đó giải quyết được vấn đề này nhưng để cú giỏ trị phỏp lý lại cần một hành lang phỏp lý giỳp cho những quy định được phự hợp.
Núi túm lại, việc thu thập hồ sơ bệnh ỏn điện tử vào lưu trữ là được tự động tới 90%. Về lý thuyết là phải đạt 100% nhưng do kinh phớ thực hiện cũng như trỡnh độ lập trỡnh cũn nhiều điểm chưa đạt được như kinh nghiệm của một số nước đi trước về hồ sơ bệnh ỏn điện tử. Điều này sẽ được khắc phục dần trong tương lai.